Les communautés de pratique à l'hôpital, un espace de valorisation des compétences. Leçons issues de trois études de cas longitudinales

THÈSE

Pour l'obtention du grade de

DOCTEUR DE L'UNIVERSITÉ DE POITIERS Institut d'administration des entreprises (Poitiers) Centre de recherche en sciences de gestion (Poitiers)

(Diplôme National - Arrêté du 7 août 2006)

École doctorale : Sociétés et organisations - SORG (Limoges) Secteur de recherche : Sciences de gestion

Présentée par :

Marie-Annick Le Goff Pourias

Les communautés de pratique à l’hôpital, un espace de valorisation des compétences. Leçons issues de trois études de cas longitudinales

Directeur(s) de Thèse : Amaury Grimand

Soutenue le 10 juillet 2017 devant le jury

Jury :

Président Mathieu Detchessahar Professeur - Université de Nantes

Rapporteur Isabelle Vandangeon-Derumez Maître de conférences HDR - Université Paris Est Créteil Rapporteur Pascal Lièvre Professeur - Université de Clermont Auvergne

Membre Amaury Grimand Professeur - Université de Poitiers

Membre Stéphane Bellini Maître de conférences HDR - Université de Poitiers

Pour citer cette thèse :

Marie-Annick Le Goff Pourias. Les communautés de pratique à l’hôpital, un espace de valorisation des

compétences. Leçons issues de trois études de cas longitudinales [En ligne]. Thèse Sciences de gestion. Poitiers : Université de Poitiers, 2017. Disponible sur Internet <http://theses.univ-poitiers.fr>

UNIVERSITÉ DE POITIERS

ÉCOLE DOCTORALE THÉMATIQUE SOCIÉTÉS ET ORGANISATIONS

CENTRE DE RECHERCHE EN GESTION (CEREGE – EA 1722)

THÈSE

Pour l’obtention du titre de DOCTEUR EN SCIENCES DE GESTION

(Arrêté du 7 août 2006)

Présentée et soutenue publiquement le 10 juillet 2017 Par Marie Annick LE GOFF POURIAS

Les communautés de pratique à l’hôpital, un espace de valorisation des

compétences. Leçons issues de trois études de cas longitudinales

Communities of practice in hospital , a space for improving competency.

Lectures product of three longitudinal studies

JURY

Monsieur Amaury GRIMAND, Professeur des Universités, Université de Poitiers, Directeur de la Recherche

Monsieur Pascal LIEVRE, Professeur des universités, Université de Clermont Auvergne, Rapporteur

Madame Isabelle VANDANGEON-DERUMEZ, Maitre de conférences HDR, Université Paris Est Créteil, Rapporteur

Monsieur Mathieu DETCHESSAHAR, Professeur des universités, Université de Nantes, Suffragant

REMERCIEMENTS

Je souhaite remercier particulièrement Monsieur le Professeur Grimand pour la qualité de son accompagnement et la confiance qu’il m’a témoignée tout au long de cette recherche ainsi que les membres du laboratoire CE.RE.GE qui, au travers des échanges, m’ont permis de progresser sur le chemin de la connaissance.

Merci à Madame Sauvetre - Chevalier pour sa présence discrète et attentive et son professionnalisme dans la gestion administrative des parcours de thèse des doctorants Merci aux directeurs des soins et Cadres de santé qui m’ont accueillie au sein de leur quotidien professionnel et sans lesquels ce travail n’aurait pu voir le jour.

Merci à Jérôme Benoit, Marie Michelle Joannis, Guilaine Pascoet, Christophe Tiger, qui m’ont permis d’effectuer cette observation participante au sein de leurs établissements dans une confiance absolue.

Merci également à Véronique Dubreuil, Maïté Colas, Elisabeth, Jean François et Stéphanie Halouchery, Philippe Lenoir, pour leur soutien sans faille et leur présence affectueuse. Merci à mes parents pour l’amour et la force de vie qu’ils m’ont transmis.

Merci à ma famille, à laquelle cette thèse est dédiée.

Que vous êtes nombreux à avoir accompagné, soutenu et enrichi cette démarche…par vos remarques, vos questions, vos compliments, vos paroles affectueuses de soutien !

Que tous ceux qui ont témoigné de l’intérêt pour ce travail et de l’affection pour son auteur soient profondément remerciés.

To see à word in a grain of sand And a Heaven in a wild Flower Hold Infinity in a palm of hand And Eternity in an Hour -William Blake.

A mon père, A mon fils.

ABREVIATIONS

ARS : Agence Régionale de Santé

CoP : Communauté ou communautés de Pratique CME : Commission Médicale d’Etablissement

CRUQ : Commission des Relations avec les Usagers et Qualité

CSIPR : Commission de Soins Infirmiers et Personnels de Rééducation CTE : Comité Technique d’Etablissement

DH : Directeur d’Hôpital

DIM : Départements d’Informatique Médical DRH : Direction des Ressources Humaines DSI : Directeur des Soins Infirmiers

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EPRD : Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses

GHM : Groupe Homogène de Malades

GPEC : Gestion Prévisionnelle des Emplois et Compétences GPMC : Gestion Prévisionnelle des Métiers et Compétences HAS : Haute Autorité en Santé

IBODE : Infirmier des Blocs Opératoires Diplômée d’Etat ISA : Indice Statistique d’Activité

LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale NEI : Nouvelle Economie Institutionnelle NPM : New Public Mangement

OQNS : Objectifs Quantifiés Nationaux de Santé RSS: Résumé Standardisé de Sortie

T2A : Tarification A l’Activité

USLD : Unité de Soins de Longue Durée

ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je soussignée, Marie Annick LE GOFF POURIAS, déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publié sur toutes formes de supports, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée. En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources utilisées pour cette recherche.

T

PARTIE1 :UNELITTERATUREQUIEMPRUNTEAUXSCIENCESSOCIALES,AUXSCIENCES ECONOMIQUES,ACELLEDESORGANISATIONSOUALAPSYCHOLOGIE.

Chapitre 1 : La communauté de pratique : un espace de rencontre entre gestion et

pratique des soins ? ... 14

1.1 De la charité au New Public Management : l’historique rupture entre stratégie administrative et dispensation des soins. ... 14

1.1.1 La charité est, dès l’origine, perçue comme contraignante. ... 14

1.1.2 La dualité entre progrès médicaux et gestion administrative se confirme dans la seconde moitié du vingtième siècle. ... 19

1.1.3 Du New Public Management à la Stratégie Nationale de Santé : l’hôpital une entreprise en devenir ? ... 20

1.1.4 Agitée par une réforme néo-libérale, l’organisation demeure encore trop mécaniste et bureaucratique. ... 28

1.2 L’hôpital, une institution où la dynamique professionnelle peine à s’épanouir ... 34

1.2.1 L’identité comme pilier de la dynamique individuelle et collective. ... 34

1.2.2 La nouvelle stratégie de santé occasionne de nombreux changements. Ils sont sources de tensions et de paradoxes. ... 42

1.2.3 Des professionnels confrontés à l’incertitude. ... 50

1.2.4 Une dynamique managériale partagée entre autorité et régulation ... 55

1.3 Des ressources de fonctionnement hermétiques à toute adaptabilité ... 57

1.3.1 Des outils contraignants et peu habilitants : la GRH confrontée aux rigidités statutaires. ... 57

1.3.2 Une gestion financière décentralisée contraignante et peu habilitante au service d’une surveillance centrale renforcée ... 60

1.3.3 Une instrumentalisation des outils au service d’enjeux de légitimation ... 63

Chapitre 2 : les communautés de pratique à l’hôpital : entre émergence et volonté d'institutionnalisation ... 65

2.1 La genèse du concept de Communauté de pratique : un essai d’épistémisation. ... 65

2.1.1 Les fondements sociologiques du concept de communauté. ... 65

2.1.2 L’étude des CoP s’inscrit dans un cadre théorique multiple ... 73

2.1.3 La réappropriation en sciences de gestion : vers une dérive instrumentale ? ... 85

2.1.4 Les communautés de pratique, une forme singulière de collectif. ... 90

2.1.5 Communauté et pratique : deux concepts aux confins de la science de gestion et des organisations. ... 93

2.1.6 Les autres formes de collectifs : ce que n’est pas une communauté de pratique. ... 95

2.1.7 Le mode de partage des compétences caractérise différents types de communautés. ... 101

2.1.8 La relation à l’environnement : de l’objet intermédiaire à l’objet frontière ... 105

2.2 Les composants d’une communauté de pratique ... 107

2.2.1 L’engagement mutuel, l’entreprise commune et le répertoire partagé composent l’immuable triptyque d’une communauté de pratique. ... 108

2.2.2 La communauté de pratique : un concept générique qui reflète une large diversité de pratiques 118 2.2.3 La pratique comme nouveau mode d’apprentissage. ... 125

2.3 Les éléments d'une dynamique étroitement liés à la pratique. ... 133

2.3.1 La dialectique participation-réification ... 133

2.3.2 Un processus de négociation de sens ... 138

2.3.3 La cycle de vie d’une communauté de pratique. ... 144

2.4.1 Les communautés de pratique d’exploitation. ... 149

2.4.2 Les communautés de pratique d’innovation... 151

2.4.3 Les communautés de pratique d’expression identitaire. ... 153

2.4.4 Une distinction à relativiser. ... 156

2.5 Un fonctionnement qui évolue dans des champs de tensions ... 156

2.5.1 L’instrumentalisation des communautés de pratique. ... 157

2.5.2 Le risque de management clandestin. ... 158

PARTIE2:UNERECHERCHEQUALITATIVEANCREEDANSLAPRATIQUE Chapitre 3 : Le positionnement épistémologique ... 166

3.1 Un positionnement qui souhaite explorer les construits sociaux ... 166

3.2 Une démarche de recherche enracinée. ... 174

3.3 Un mode de raisonnement propice à l’élaboration de nouvelles connaissances ... 175

3.4 Un objet de recherche innovant ... 178

3.5 Le cheminement de la démarche de recherche ... 179

3.6 Une méthode d’investigation empirique basée sur une étude de cas ... 181

3.7 Le traitement des données ... 185

3.7.1 Les sources de données... 185

3.7.2 Le traitement des données : de la collecte à l’émergence d’une théorie ... 190

3.8 Les critères de validité de la recherche ... 195

PARTIE3:LESCOMMUNAUTESDEPRATQIQUESONTDESESPACESDESOCIALISATIONSAFFIRMES. Chapitre 4 : Le Centre Hospitalier d’Ancenis : une CoP orientée vers le partage. ... 197

4.1 Présentation du Centre hospitalier ... 197

4.2 La communauté de pratique d’Ancenis : la genèse ... 199

4.3 La communauté de pratique d’Ancenis : finalités et modes d’usages ... 203

4.3.1 La CoP inscrit le langage au cœur de l’activité productrice ... 203

4.3.2 La Communauté de pratique, un espace d’apprentissage informel et socialisant ? ... 208

4.3.3 La CoP, un levier pour replacer le patient au cœur de l’activité productive ... 211

4.3.4 La communauté de pratique : un espace de ré-assurance face aux injonctions de la hiérarchie. 218 4.3.5 La CoP : Un espace de réappropriation du prescrit qui demeure rudimentaire ... 221

4.3.6 Une trajectoire chaotique, un cycle de développement inabouti... 225

Chapitre 5 : La communauté de pratique du Centre Hospitalier Intercommunal « Sèvre et Loire » 236 5.1 Présentation du Centre Hospitalier ... 236

5.2 La Genèse de la communauté ... 239

5.3 La communauté de pratique de Vertou : finalités et modes d’usages ... 241

5.3.1 Des interactions langagières empêchées par les normes. ... 241

5.3.2 La Communauté de pratique : un espace de développement de l’apprentissage et des compétences ? ... 245

5.3.3 La CoP situe le patient au cœur de la pratique professionnelle ... 251

5.3.4 La CoP : un espace de régulation face aux injonctions de l’accréditation ? ... 258

5.3.5 La réappropriation du prescrit est entravée par les fortes injonctions managériales. ... 262

Chapitre 6 : La communaute de pratique du centre hospitalier universitaire de Nantes : La rencontre du partage, du développement des ressources et de la construction de sens. 274

6.1 Présentation du Centre Hospitalier Universitaire ... 274

6.2 La genèse : ... 274

6.3 La communauté de pratique du CHU de Nantes : finalités et modes d’usages... 276

6.3.1 Une Communauté de pratique qui vise à rétablir la communication avec les professionnels ... 276

6.3.2 La communauté de pratique : un espace d’apprentissage qui unit transmission des connaissances et autonomie ... 283

6.3.3 La communauté de pratique : une nouvelle opportunité de restituer la place du patient au cœur de l’activité de soins ... 289

6.3.4 La CoP devient un espace de réappropriation du prescrit ... 293

6.3.5 La communauté de pratique : un espace de régulation et de ré- assurance professionnelle ? . 296 6.3.6 Une communauté émergente, un cycle de développement interrompu. ... 304

6.3.7 Un cycle de vie influencé par l’évolution des postures des Cadres de santé. ... 309

PARTIE4:DISCUSSIONINTER-CAS :RETOURCRITIQUESURDESCOMMUNAUTESDEPRATIQUE Chapitre 7 : La genèse des trois CoP présente des éléments communs. ... 313

7.1 L’émergence des trois communautés répondent à des objectifs similaires. ... 313

7.2 La participation des professionnels demeure, malgré l’incitation hiérarchique, basée sur le volontariat. ... 316

7.3 L’apprentissage social et le patient sont au cœur de la CoP ... 319

7.3.1 Le fonctionnement des communautés de pratique s’appuie sur les échanges langagiers ... 319

7.3.2 Les CoP permettent l’exploitation des ressources et la socialisation de l’apprentissage ... 320

7.3.3 Les CoP resituent le patient au cœur de l’activité ... 322

7.3.4 Le cycle de vie des CoP semble irrémédiablement dépendant de la tentation de récupération hiérarchique ? ... 324

7.3.5 Les communautés de pratique comme leviers de construction de sens et espace de réapprorpiation des injonctions hiérarchiques ... 327

7.4 Le pilotage des CoP constitue la clé de voûte de leur efficacité. ... 332

7.4.1 Le management et son impact sur la production des CoP ... 332

7.4.2 Un management confronté à de nombreux paradoxes ... 336

7.4.3 Un management qui peine à gérer les paradoxes... 342

7.4.4 Le pilotage des CoP : une réflexion pour un renouveau du management ... 345

CONCLUSION GENERALE………..………..……… 346

T

Tableau 1 : Les réponses aux questionnaires par public cible ... 11

Tableau 2 : Comparaison entre l'administration de type Administration bureaucratique ... 23

Tableau 3 : Les métaphores de l'organisation (D’après Gareth Morgan, 1990) ... 34

Tableau 4 : Recensement des modes de comportement de l’individu, de ses sentiments et du concept de soi 40 Tableau 5 : Facteurs de tropisme des individus les uns pour les autres (Prax, 2012) ... 71

Tableau 6 : Les principales différences entre les communautés (Le Clech, 2007) ... 104

Tableau 7 : Les types de relations possibles entre une communauté de pratique et l’institution ... 122

Tableau 8 : Les trois courants de l’apprentissage (Dubois et Dagau,2000) ... 126

Tableau 9 : Méthodologie comparées des démarches qualitative et quantitatives ... 165

Tableau 10 : Positions épistémologiques des paradigmes positiviste, ... 168

Tableau 11 : Les hypothèses intrinsèques à la connaissance produite (d’après Thiétart, 2007) ... 169

Tableau 12 : Présentation de quelques démarches de recherche (Thiétart, 2007) ... 175

Tableau 13 : Les grandes étapes du design de recherche. D’après Giordano et Jolibert (2012) ... 179

Tableau 14 : Le cheminement des questions durant la thèse... 180

Tableau 15 : Des établissements représentatifs de l’offre de soins régional ... 183

Tableau 16 : Les caractéristiques des communautés de pratique observées ... 183

Tableau 17 : Le contexte des communautés de pratique ... 185

Tableau 18 : Calendrier des observations ... 187

Tableau 19 : L’appartenance du chercheur à la CoP selon le statut et contexte ... 188

Tableau 20 : Les entretiens menés lors de notre démarche de recherche ... 188

Tableau 21 : Résultats du premier questionnaire adressé aux Cadres de santé. ... 189

Tableau 22 : Les questionnaires permettent d’identifier la vision des cadres. ... 190

Tableau 23 : Les phases de traitement des données. ... 191

Tableau 24 : Les deux niveaux de codification des données... 193

Tableau 25 : La codification des données. ... 194

Tableau 26 : La confrontation des données à la littérature ... 196

Tableau 27 : Les caractéristiques du Centre Hospitalier d’Ancenis ... 197

Tableau 28 : Les principales postures identifiées au sein de la communauté de pratique. ... 203

Tableau 29 : Les principaux sujets des interactions langagières ... 205

Tableau 30 : Les coûts des interactions langagières(D’après Detchessahar, 2013) ... 208

Tableau 31 : La place de l’apprentissage dans le fonctionnement de la CoP ... 210

Tableau 32 : Identification de l’influence implicite du patient transmise par les verbatims ... 214

Tableau 33 : La dualité de posture des Cadres de santé dans le management. ... 216

Tableau 34 : Les apports de la CoP face aux injonctions de la hiérarchie ... 219

Tableau 35 : Le rôle de la Communauté de pratique dans la relation avec la hiérarchie. ... 220

Tableau 36 : Le rôle de la CoP dans l’appropriation des injonctions prescrites ... 223

Tableau 37 : Les phases de la communauté de pratique du CH d’Ancenis. ... 226

Tableau 38 : L’évolution des postures des participants (d’après Bareil (2004) ... 231

Tableau 39 : Les postures des acteurs face à la CoP ... 232

Tableau 40 : Les apports de la Communauté de pratique du Centre Hospitalier d’Ancenis. ... 234

Tableau 41 : Les principales caractéristiques de l’Hôpital intercommunal Sèvres et Loire. ... 236

Tableau 42 : Remarques formulées lors de la procédure d’accréditation V2010. ... 239

Tableau 43 : Présentation du centre Hospitalier de Vertou Sèvres et Loire. ... 240

Tableau 44 : Exemple d’interactions formalisées ou implicite au sein de la CoP. ... 242

Tableau 45 : Les verbatims empêchés dans les interactions langagières de la CoP de Vertou ... 243

Tableau 47 : Les composants de l’apprentissage au sein de la CoP de Vertou. ... 246

Tableau 48 : L’influence du type d’interactions sur l’apprentissage (d’après Chartier, 2003) ... 248

Tableau 49 : La participation des professionnels au sein de la CoP de Vertou. ... 249

Tableau 50 : La réification des professionnels au sein de la CoP de Vertou. ... 250

Tableau 51 : L’influence du patient sur la communauté de pratique. ... 255

Tableau 52 : L’influence du patient sur le fonctionnement de la CoP. ... 257

Tableau 53 : Expression des incertitudes et ruptures de sens liées à l’identitovigilance. ... 259

Tableau 54 : Expression de la construction de sens au sein de la CoP... 260

Tableau 55 : Les Verbatims reflètent l’appropriation du prescrit. ... 264

Tableau 56 : Exemple d’expression de rejet du prescrit. ... 264

Tableau 57 : L’adhésion collective aux objectifs prescrits ... 265

Tableau 58 : Les facteurs d’influence d’une activité langagière séquencée. ... 267

Tableau 59 : Les phases du cycle de vie de la communauté de pratique de Vertou ... 269

Tableau 60 : Particularités et apports de la CoP du CH de Vertou ... 271

Tableau 61 : Les interactions langagières identifiées lors d’une réunion de travail ... 277

Tableau 62 : La réappropriation de la parole permet l’expression des problématiques. ... 279

Tableau 63 : Expression des inquiétudes individuelles et collectives ... 282

Tableau 64 : Les logiques d’acteurs, en situation de travail (d’après Sainsaulieu, 1977) ... 282

Tableau 65 : Identification des éléments d'apprentissage au sein de la CoP du CHU de Nantes ... 285

Tableau 66 : La présence du patient influence la pratique des professionnels ... 291

Tableau 67 : La présence du patient influence la posture des participants ... 292

Tableau 68 : L’appropriation des outils valorise l’activité productrice ... 295

Tableau 69 : Expression des paradoxes institutionnels ... 299

Tableau 70 : L’appropriation des outils : facteurs facilitants ... 300

Tableau 71 : Les modes de régulations au sein de la CoP ... 302

Tableau 72 : La CoP comme espace de régulation ... 303

Tableau 73 : Les différentes phases de la communauté de pratique du CHU de Nantes ... 305

Tableau 74 : Les caractéristiques de la CoP du CHU de Nantes à la fin de la phase de regroupement ... 307

Tableau 75 : Evolution de la posture des Cadres de santé de la CoP du CHU de Nantes ... 309

Tableau 76 : L’évolution des postures des participants (d’après Bareil, 2004) ... 311

Tableau 77 : Les attentes des professionnels vis-à-vis de la CoP. ... 314

Tableau 78 : La perception des CoP par les cadres hospitaliers (enquête 2012) ... 315

Tableau 79 : La désaffection de la communauté de pratique ... 317

Tableau 80 : The Voice (Hirschman,1973) au sein des communautés de pratique ... 318

Tableau 81 : Les principaux apports des interactions langagières des CoP hospitalières ... 320

Tableau 82 : les apports identifiés des CoP ... 321

Tableau 83 : Durée et enchainement des phases des cycles de vie des trois CoP ... 325

Tableau 84 : Synthèse des phases observées dans les trois CoP ... 326

Tableau 85 : Synthèse des modes de management des communautés de pratique. ... 333

Tableau 86 : Les principux paradoxes institutionnels ... 338

Tableau 87 : Le paradoxe de gestion est identifié dans les trois communautés de pratique. ... 339

Tableau 88 : Les principales tensions présentent au sein des CoP (d’après Aubret, Gilbert et Pegeyre, 2007). 340 Tableau 89 : Les différents modes de gestion des paradoxes, au sein des CoP. ... 343

T

Figure 1 : La problématique de la thèse : questionnements centraux ... 12

Figure 2 : Le New Public Management (d’après Huron, 2014) ... 22

Figure 3 : Le processus de financement de l’offre de soins ... 25

Figure 4 : Les mécanismes de la tarification A l’Activité (T2A) (Ministère de la santé, 2004) ... 26

Figure 5 : La structure et la dynamique de l’organisation bureaucratique hospitalière ... 32

Figure 6 : La construction des interactions (d’après Chavalarias, 2007) ... 39

Figure 7 : La logique des groupements hospitaliers de territoire ... 45

Figure 8: Les théories connexes à la théorie sociale de l'apprentissage (Wenger, 1998) ... 77

Figure 9 : Les théories connexes à la théorie de l'apprentissage situé, d'après Wenger ... 80

Figure 10 : Les dimensions de la pratique (D’après Wenger, 2009, p.82)... 109

Figure 11 : Les processus interactionnels: principaux éléments conceptuels (d’après ... 111

Figure 12 : Les éléments composites d’une communauté de pratique (Réalisation ... 117

Figure 13 : Le périmètre possible d’une communauté de pratique(D’après Parot et ali, 2004)... 124

Figure 14 : Les boucles d’apprentissage (Argyris et Schön 1996) ... 128

Figure 15 : Le cycle d’apprentissage expérientiel de (Kolb.1984) ... 130

Figure 16 : Les différentes zones de partage d’une communauté de pratique ... 132

Figure 17 : Evolution de la participation du professionnel au sein de la communauté de ... 133

Figure 18 : La relation entre les interactions, la sélection et la notification des éléments du sensemaking . .... 142

Figure 19 : La dynamique de la création de sens(Proposition personnelle) ... 143

Figure 20 : Les stades de développement des communautés de pratique ... 148

Figure 21 : Les facteurs d’influence de la pratique, ignorés par la prescription ... 155

Figure 22 : Les niveaux du management clandestin ( d’après Moullet, 1992)... 159

Figure 23 : La diffusion des éléments intimes du management clandestin ... 162

Figure 24 : Construction de l’objet de la recherche dans l’approche interprétativiste ... 171

Figure 25 : La boucle récursive déduction, induction, abduction(D’après David, 1999)... 178

Figure 26 : Dans l’étude de cas multiple, chaque cas est une entité (adapté de Yin, 2009) ... 182

Figure 27 : La triangulation des données (d’après Martineau, 2012) ... 186

Figure 28 : La triangulation de l’origine des sources (D’après Martineau, 2012) ... 186

Figure 29 : Les objectifs, la situation et la pratique s’influencent mutuellement ... 233

Figure 30 : Le modèle des apports de la communauté de pratique d’Ancenis à l’hôpital ... 235

Figure 31 : La dualité participation – réification (d’après Wenger, 2005) ... 251

figure 32 : La présence du patient modifie la relation professionnel – hiérarchie ... 258

Figure 33 : Le modèle des apports de la communauté de pratique de Vertou à l’hôpital. ... 273

Figure 34 : Les étapes d’appropriation de la parole. ... 283

Figure 35 : Le cycle de Kolb (d'après Daele, 2015) ... 287

Figure 36 : Le modèle fonctionnel de la communauté de pratique du CHU de Nantes. ... 312

Figure 37 : La régulation autonome s’opère sur un mode triadique qui inclut la présence du patient ... 324

Figure 38 : Les apports de la communauté de pratique à l’hôpital d’Ancenis ... 329

Figure 39 : Les apports de la communauté de pratique du centre hospitalier de ... 330

Figure 40 : Les apports de la communauté de pratique du Centre Hospitalier ... 331

Figure 41 : Les forces en oppositon dans les paradoxes. ... 345

Figure 42 : Les leviers de management des paradoxes (d’après Grimand, Oiry et Ragaigne, 2015) . ... 347

1

I

“Communities of practice are group of people who share a concern, a set of problems or a passion about à topic and who deepen their knowledge and expertise in this area by interacting on an ongoing basis” (Wenger, 2002,p.4).

L’hopital public d’aujourd’hui, en France , construit sur le modele traditionnel de bureaucratie professionnelle (Weber, 1922) peine a penser des formes innovantes d’apprentissage et de création de compétences ressources.

Le concept de communauté de pratique apparait comme une alternative interessante pour palier à cette difficulté.

Celui-ci prend se source dans l’histoire ancienne. Les corporations dans la Rome antique, les guildes au Moyen Age, les artisans compagnons du tour de France, composent des groupes qui partagent leurs connaissances et échangent sur des questions professionnelles.

L’observation récente par Orr (1990) et Lave (1991) de groupes sociaux tels que les sage-femmes au Youkenda ou les techniciens de photocopieurs Xerox aux Etats Unis montrent que l’apprentissage se construit sur les interactions sociales et est enraciné dans la pratique. Lave et Wenger définissent en 1991, la théorie de l’apprentissage situé (Situated learning :

legitimate peripheral participatio n)puis Wenger écrit, en 1998, un ouvrage majeur intitulé

« Communities of practice, learning, meaning and identity », qui cèle la réappropriation du concept de CoP par les sciences de getsion.

La CoP permet aux professionnels de se rapprocher pour partager leurs préoccupations et développer des solutions afin de résoudre des situations complexes et sensibles. Les professionnels échangent à propos de leurs activités quotidiennes et partagent leurs expériences, ce que Wenger (1990) appelle « leurs histoires de guerre ». Une communauté de pratique est identifiée comme un collectif auto-organisé. Les professionnels se réunissent, le plus souvent de manière informelle, en marge de l’organisation et du regard de leur hiérarchie. Les échanges et interactions leur permettent de s’adapter pour répondre aux injonctions de la hiérarchie ainsi qu’aux contraintes de l’environnement, tout en préservant leurs propres postures et leurs intérêts individuels et collectifs. Ils peuvent ainsi faire le lien entre leurs connaissances et les besoins de la pratique (Brown, Collins et Duguid, 1989). Ils trouvent ensemble des solutions aux questions du quotidien et les consignent au

2

sein d’un répertoire partagé. Celui-ci permet d’accroitre la qualité et l’attractivité de l’offre et de préserver la continuité de service. Il contribue à la valorisation des ressources.

Les communautés de pratique peuvent être animées par des finalités différentes. Elles peuvent être orientées vers la diffusion des compétences et des bonnes pratiques, constituant alors des communautés de pratique d’exploitation. Elles peuvent avoir pour objectif la création de nouveaux produits et sont dénommées communautés de pratique d’innovation ou encore permettre le partage entre professionnels et développer la cohésion sociale. Ce sont alors des communautés de pratique orientées vers le partage (Wenger, 1998).

Au sein de l’hôpital public aujourd’hui, les communautés de pratique sont difficilement identifiables car le plus souvent informelles. Des communautés de pratique légitimées par la hiérarchie et integrées explicitement dans le fonctionnement de l’institution hospitalière sont rares. Peu de recherches empiriques se sont penchées sur cet objet. L’efficacité de l’offre de soins repose encore sur une organisation hiérarchique affirmée, formalisée et explicite de l’hôpital, de type bureaucratie professionnelle (Weber, 1922). Les multiples recommandations, critères et référentiels officiels élaborés par la Haute Autorité en Santé (HAS), placée sous la direction du Ministère de la Santé, ainsi que les nombreuses normes législatives et règlementaires définissent les compétences nécessaires à l’exercice des différents métiers. Celles-ci s’affichent, dorénavant, comme la pierre angulaire de la qualité au service d’une haute technicité de l’offre de soins qui nécessite toujours davantage de ressources. La mission ainsi que les contraintes de fonctionnement et les nombreuses normes transforment l’hôpital public en une institution complexe qui génère de nombreux paradoxes que nous tenterons de mettre en valeur au cours de notre observation (Martinet, 2015). Dans cet environnement sensible, des outils de gestion tels que la Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences (GPMC), ou la mise en place de processus qualité, interrogent les pratiques et provoquent le besoin d’échanges entre pairs. Des groupes d’analyse des pratiques sont instaurés, sous les injonctions du législateur, notamment dans le cadre de la formation tout au long de la vie. Cependant, au-delà du cadre prescrit, les professionnels éprouvent le besoin de communiquer entre eux, de manière libre et informelle, pour répondre aux questions du quotidien. Ils s’organisent pour échanger régulièrement et composent alors un groupe qui évolue vers une communauté de

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pratique souvent informelle. La posture de la hiérarchie, vis-à-vis de ce type de collectif, peut varier entre ignorance, tolérance et tentation d’appropriation. Pour mieux comprendre la notion de communauté de pratique, dans le contexte de l’hôpital, nous proposons d’approfondir les caractéristiques de l’environnement hospitalier.

La littérature est riche en observations concernant le statut, les objectifs et la relation des CoP à leur environnement. Celles-ci sont généralement reconnues comme un élément favorable à l’apprentissage et à la créativité ; cependant, notre démarche de recherche est animée par le souhait de lever le voile sur d’autres apports jusque-là ignorés ou peu considérés.

Des travaux empiriques se développent sur le sujet des CoP mais ils sont encore, dans la majorité des cas, réalisés dans le secteur industriel ou marchand. Il ne semble pas exister d’observation des communautés de pratique dans le secteur hospitalier. La présence du patient, la posture des managers, la construction du sens par les Cadres de santé, semblent encore peu étudiées. L’influence du management sur les CoP, au sein des établissements publics de santé, n’est pas encore observée. Notre origine professionnelle en tant que professionnel de soins, et plus tard de décideur hospitalier, motive l’intérêt pour cet univers en pleine mutation. Nous formulons le souhait d’apporter aux jeunes Cadres de santé un regard sur le fonctionnement des CoP pour éclairer un outil qui apparait comme précieux pour la cohésion d’équipe et la valorisation des compétences.

L’étude des communautés de pratique se situe à la croisée des sciences sociales, des sciences de gestion, des sciences humaines et des sciences de l’organisation. L’objet de cette recherche s’articule autour des questions suivantes :

- Comment se structurent les communautés de pratique au sein de cette bureaucratie professionnelle qu’est l’hôpital ? Quelle est leur dynamique ?

- Les communautés de pratique hospitalières peuvent-elles favoriser le développement des compétences ?

- Quels peuvent être les autres apports des communautés de pratique, au sein de l’hôpital public d’aujourd’hui ?

- Comment s’articule la communauté de pratique avec l’institution et quelle est l’influence du management ?

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L’origine de notre projet de recherche provient d’un constat à la fois théorique et pratique. Premièrement, les approches théoriques originelles des auteurs comme Wenger, Brown et Duguid (1990) ont exploré essentiellement l’aspect structurel et fonctionnel dans des secteurs autres que celui des soins. Le concept de communauté de pratique a été réapproprié depuis par les sciences de gestion, ce qui nous permet de nous interroger sur la définition même du concept.

En second lieu, les travaux antérieurs sont réalisés principalement dans des secteurs marchands. Notre recherche entreprise dans le secteur hospitalier constitue l’opportunité d’observer et d’éclairer ce type de collectif dans le secteur de la santé, au sein duquel le patient peut être considéré comme le client. L’observation se veut large. Le souhait est d’éclairer les jeunes cadres et managers de santé dans leur démarche de valorisation des compétences des professionnels et des équipes, et de permettre aux professionnels de donner du sens à leur activité et d’offrir aux patients des soins de qualité.

Lieu de dispensation de soins, l’hôpital est une institution complexe en pleine mutation qui accompagne la vie, la maladie, la souffrance et la fin de vie depuis les débuts de notre société. A l’origine construit sur la charité, il s’est adapté tout au long de l’histoire à son environnement, et semble naturellement intégré dans la vie des citoyens. Il se médicalise au XXème siècle, lors des grands conflits mondiaux, face à la nécessité d’accueillir les nombreux malades et blessés. Les ordonnances de décembre 1958, rédigées par Robert Debré, constituent l’acte de naissance de l’hôpital à vocation sanitaire. Dès lors, l’institution hospitalière, en charge des missions de soins, de prévention, de recherche et d’enseignement se structure et se spécialise.

L’hôpital est organisé sur des principes de fonctionnement qui constituent la clé de voûte de la mission de service public : égalité de traitement des personnes, continuité de service, adaptation à l’environnement et aux situations. L’organisation de type bureaucratie wébérienne sécurise l’efficacité de l’offre de soins. Economiquement stable, cette institution a longtemps imposé ses orientations et contraintes aux prestataires et partenaires extérieurs.

La fin des Trente Glorieuses, marquée par une crise économique mondiale, impose aux entreprises de développer de nouvelles ressources. Parallèlement, le concept de démarche qualité devient un facteur essentiel sur lequel se construit la notion d’efficacité et de

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concurrence. Les ordonnances de 1996 ouvrent la porte à une gestion qui introduit prévision et évaluation. Depuis les années 2000, l’hôpital poursuit sa mutation et se trouve propulsé dans l’ère numérique et la haute technicité.

L’offre de soins est composée d’actes dispensés par des professionnels considérés comme compétents et expérimentés. Ces derniers demeurent dotés, dans l’inconscient collectif, du pouvoir de vie et de mort sur les patients. L’apparition de nouvelles pathologies et la demande éclairée des patients devenus exigeants en termes de résultats, imposent d’offrir des soins toujours plus performants. Cependant, les prestations reposent toujours sur un consensus entre le professionnel de santé et le citoyen-malade, préservé par le secret professionnel. Finalement, l’hôpital est un lieu complexe qui demeure un peu mystérieux, qui fascine tout en faisant peur.

Pour répondre à la demande exponentielle et préserver la technicité, l’hôpital a besoin de ressources financières grandissantes. Si la santé n’a pas de prix, soigner à un coût. Pour l’année 2015, La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) est évaluée à 194,6 milliards d’euros, soit 2950 euros par habitant. La CSBM représente ainsi 8,9 % du PIB, tandis que la dépense courante de santé (DCS) s’élève à 262 milliards d’euros, soit 12 % du PIB. L’augmentation reste globalement exponentielle depuis les années 1960. L’hôpital évolue ainsi dans un environnement économique, politique et stratégique particulièrement contraint, qui impacte le fonctionnement des 2772 établissements hospitaliers publics et privés mais interroge aussi l’identité des quelques 950 000 professionnels de santé et de soins dont la mission est répartie en plus de 130 métiers. L’objectif de préserver l’offre de soins tout en réduisant les coûts demeure ; le terme d’efficience apparaît. « Il s’agit de faire

aussi bien avec moins de moyens ou de faire plus à moyens constants » (Vincent, 2015,

congrès FHF Nantes). A l’instar des entreprises privées, la gestion des institutions publiques fait l’objet d’une rationalisation (Segrestin, 2004). Depuis les années 1980, le New Public Management initié aux États-Unis, s’installe en France sous le nom de Réforme Générale des Politiques Publiques. L’objectif est la rationalisation des dépenses grâce à l’introduction de principes de gestion issus du secteur privé, considérés comme plus efficaces. Le législateur, au travers des Ordonnances Juppé de 1996 et de la Loi HPST n° 2009-879 du 21 juillet 2009, en introduit les principes à l’hôpital. La mise en place de la Tarification à l’activité (T2A) dans les hôpitaux a pour objectif d’identifier les actes et leur financement et donc de préserver et

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encourager la productivité. Elle favorise l’accroissement de la demande de soins dans le secteur public qui passe en 2013, de 44% à 55%. Cependant, la T2A cloisonne les activités, et constitue un frein au développement des coopérations (Vincent, 2014). La gestion anticipée des besoins, le développement des coopérations structurelles et organisationnelles par la construction des groupements hospitaliers de territoires, l’intégration des secteurs publics et privés constituent un changement radical. Le souhait des décideurs économiques est de transformer la mission de service public en mission au service du public. Cette évolution sémantique ouvre la gestion à une approche économique néolibérale, qui est vécue comme une révolution. L’hôpital est propulsé dans une nouvelle ère. La nouvelle gestion impose à tous les professionnels, mais aussi aux patients devenus « impatients avertis », un changement de culture orientée vers la réalisation d’économies. L’hôpital semble se muer en entreprise. Cependant le Directeur de l’Assistance Publique de Paris, Martin Hirsch, soulève la dualité du statut de l’hôpital, lorsqu’il précise, au cours d’une conférence en avril 2014, que : « l’hôpital n’est pas une entreprise, car il est en charge d’une mission de service

public construite sur l’intérêt général ». Contrairement à l’entreprise, l’hôpital fonctionne sur

un mode de bureaucratie professionnelle (Taylor, 1911 ; Fayol, 1916 ; Weber, 1922 ; Simon, 1947). La pérennité de l’institution hospitalière est assurée par une gestion administrative qui assure efficacement la cohésion de l’institution. Les gestionnaires qui représentent l’administration sont garants de l’équilibre économique et comptable et, si possible, de l’accroissement et du développement de la rentabilité. La gestion permet de structurer et de legitimer la dispensation des soins toujours plus spécialisée. Au sein de l’hôpital, le paradigme des professionnels de soins s’oppose à celui de l’administration (De Kervasdoué, 2013). Le statut de la Fonction Publique Hospitalière constitue le fleuron de cette organisation bureaucratique. Les relations interprofessionnelles sont structurées explicitement sur un mode hiérarchique et l’autorité, liée à l’exercice de la fonction, est impersonnelle. Les acteurs de santé sont recrutés sur diplômes ou concours, chèrement acquis, qui garantissent la pérennité des compétences. La protection de l’emploi constitue la garantie de la continuité et de l’adaptabilité du service public. Le déroulement de carrière des professionnels de santé est identique pour tous et l’avancement est un droit. Ces éléments protecteurs ont tenu les professionnels à l’écart de tout questionnement sur

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l’actualisation des compétences professionnelles, considérées comme naturellement présentes et pérennes.

Cette organisation génère toutefois des dualités et des paradoxes. « Si les objectifs de la

gestion et ceux de la dispensation des soins apparaissent comme divergents, ils demeurent étroitement dépendants l’un de l’autre. La cohésion et l’efficacité du fonctionnement sont garanties par de nombreuses règles et normes qui s’imposent aux deux parties en présence. Cette dualité génère des jeux de pouvoirs, des corporatismes et interroge les identités »

(Crozier, 1982)

La nouvelle gestion publique génère un changement de paradigme. Les charges financières de personnel constituent le premier poste budgétaire. La masse salariale représente souvent 75% du budget d’un établissement. L’urgence exprimée par les gestionnaires à développer des avantages concurrentiels pour les transformer en ressources, impacte la gestion de l’hôpital et plus particulièrement celle du personnel qui se transforme en gestion des ressources humaines. Longtemps limitée à la gestion des grades et carrières, celle-ci prend peu à peu en compte, les compétences des individus avec l’espoir de les transformer en ressources.

La notion de compétence devient le centre des préoccupations de la gestion des ressources humaines et le sujet de nombreux débats. Le développement des compétences et leur valorisation nécessitent d’interroger les pratiques professionnelles et les modes d’apprentissage. La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC) a pour but d’en optimiser l’utilisation. Elle permet de les identifier, les évaluer, les améliorer pour les mettre de manière anticipée au service du besoin et de la rentabilité. Elle s’accompagne d’une redéfinition des grades en métiers. Le métier est défini par un socle de compétences communes groupées dans un emploi cible. Certaines compétences spécifiques complètent cette répartition et sont inscrites hors emploi cible. La classification des compétences selon le métier permet une plus grande mobilité des professionnels au sein des établissements. Elle évite le recours à des recrutements temporaires extérieurs coûteux et incertains. La responsabilité de réaliser des économies, jusqu’à présent portée par la seule administration, est dorénavant partagée avec les professionnels de santé. Cette nouvelle approche est cependant vécue comme une intrusion dans leur autonomie et leur espace de fonctionnement. Ils se questionnent sur la reconnaissance et la confiance manifestées à leur

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égard par l’administration. Ils sont confrontés à des zones d’incertitudes qui favorisent le besoin qu’ont les acteurs de partager et négocier entre eux des solutions pour s’adapter à la pratique (Crozier, 1962). Les échanges s’organisent de manière informelle, en dehors du champ édicté par l’organisation explicite de l’hôpital.

Pourtant, les collectifs qui permettent l’expression des professionnels au sein de l’institution sont nombreux : Comité Technique d’Etablissement (CTE), Commission de Soins Infirmiers et Personnels de Rééducation (CSIPR), Commission Médicale d’Etablissement (CME), temps de transmission infirmiers, staffs médicaux, revue de morbidité-mortalité, réunions qualité etc… Ces espaces favorisent les échanges et la communication entre professionnels et leur association aux différentes décisions, mais leur organisation et fonctionnement sont codifiés.

La communauté de pratique, cœur de notre recherche, relève d’une autre dynamique. Les échanges et regroupements informels qui sous-tendent son existence échappent le plus souvent à l’organisation normée. La communauté de pratique constitue un groupe qui se construit sur la spontanéité et le libre choix des participants, en dehors du contrôle de la hiérarchie.

L’analyse rationaliste de Taylor et Fayol considérait ces groupes informels comme des dysfonctionnements de l’organisation (Crozier, 1963). L’école des relations humaines, fondée sur les expériences de Hawthorne entre 1927 et 1932 par Elton Mayo, ouvre la voie à l’observation et la reconnaissance des besoins des professionnels. Plus tard, les travaux de Wenger (1998 ; 2009), Brown, Collins et Duguid (1989) identifient les caractéristiques de ces nouveaux espaces de partage enracinés dans la pratique quotidienne des professionnels. Au sein de l’hôpital, le concept de communauté de pratique semble peu à peu approprié par le management. Les attendus de la part des décideurs hospitaliers sont explicitement orientés vers le développement d’une nouvelle forme d’apprentissage. Ils portent sur la mise en place de l’Analyse des Pratiques Professionnelles (APP), ainsi que du Développement Professionnel Continu (DPC) pour respecter les critères et référentiels de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Les attendus potentiels d’une CoP exprimés par les professionnels de santé pour développer et valoriser les ressources sont principalement :

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- Développer la créativité pour améliorer la pratique ;

- Valoriser l’acquisition de connaissances et favoriser un apprentissage étroitement lié à la pratique.

Le partage entre professionnels se construit dans les interactions. Les échanges interprofessionnels sur lesquels repose le fonctionnement des CoP sont libres et interviennent en dehors de la présence de la hiérarchie. L’apprentissage entre soignants permet de développer des solutions face aux zones d’incertitudes et d’harmoniser les pratiques. Il est situé dans l’environnement quotidien des professionnels et enraciné dans la pratique. Cette forme d’apprentissage est socialisante et permet l’optimisation des coûts de production (Clot, 2000). Cependant, les CoP sont en interaction avec leur environnement. La gestion des établissements s’effectue sur un mode hiérarchique. La mission des décideurs hospitaliers est de maintenir l’efficacité du fonctionnement de l’institution et se matérialise par la diffusion d’injonctions et de procédures, considérées comme prioritaires, transmises sur un mode vertical descendant (Weber, 1922). Le concept de CoP interroge le management qui éprouve quelques réticences à laisser s’épanouir ces groupes qui peuvent remettre en question son autorité.

La communauté de pratique : un objet original de recherche

L’observation d’une communauté de pratique apparait comme un objet original de recherche à plus d’un titre. D’une part, le concept de communauté de pratique constitue un élément nouveau, non encore approprié par les établissements de santé. Leur étude espère identifier des éléments organisationnels ou fonctionnels propices à enrichir la connaissance de ce nouveau collectif.

D’autre part, la CoP est un espace de partage qui permet l’expression de toutes les

composantes organisationnelles, structurelles, fonctionnelles ou humaines du

fonctionnement d’un établissement. Elle favorise ainsi la comprehension en plan rapproché de la complexité de l’institution hospitalière.

Le public cible est composé de Cadres de santé, professionnels qui assurent des soins et sont également en charge de la gestion administrative des pôles et des équipes. Le rôle des cadres se situe à la croisée des attentes de la hiérarchie, de la tutelle extérieure, des

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professionnels de soins ainsi que des patients et de leurs familles. Leur mission est donc au croisement de nombreux paradoxes générés par l’institution. Etudier une communauté de pratique au travers de ces différents prismes peut permettre d’identifier des apports autres que ceux orientés vers l’apprentissage.

La communauté de pratique permet également d’étudier la place occupée par le patient et son influence sur la posture des professionnels participants.

Pour les managers, la communauté de pratique apparait comme un nouveau moyen de valorisation et de diffusion des compétences. Elle permet l’expression des plaintes et compromis opérationnels qui jalonnent l’activité des professionnels et qui sont générés par la complexité organisationnelle (Clot, 2011). Il apparait original d’identifier les apports de la CoP sur l’expression de la parole des Cadres de santé et sur leur capacité à construire du sens et à s’approprier les injonctions hiérarchiques. Ce faisant, elle est un outil de régulation des tensions sociales et d’accompagnement au changement et peut constituer une aide efficace pour le management (Reynaud, 1997).

Sur le plan académique, la présente démarche entend favoriser la compréhension de la dynamique de fonctionnement des CoP, encore peu observée dans l’environnement complexe, parfois extrême, de l’hôpital public.

Pour le chercheur, la démarche a pour origine des interrogations sur le développement des compétences, soulevées au cours de l’expérience en tant que professionnelle de soins, puis en tant que Cadre de santé. Face à la complexité croissante de fonctionnement de l’institution hospitalière, le souhait est de contribuer à éclairer, par une méthodologie enracinée dans la pratique hospitalière, les jeunes professionnels Cadres de santé, dans leurs pratiques managériales pour favoriser l’efficacité du travail des équipes auprès des patients.

Une méthodologie enracinée dans la pratique hospitalière

Le matériau empirique comporte trois volets :

- L’observation participante au sein de trois communautés de pratique avec enregistrement des réunions, support des analyses des représentations et des positionnements ;

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- Le résultat d’entretiens individuels conduits auprès des Cadres de santé et managers ; - Les résultats de questionnaires adressés à 325 professionnels de santé hospitaliers

répartis comme suit :

Directeurs/ Attachés d’administration hospitalière 39

Cadres Infirmiers 150

Administratifs / Adjoints des cadres 86

Prestataires de Bilans de compétences 50

Total 325

Tableau 1 : Les réponses aux questionnaires par public cible

La démarche est qualitative. Elle vise à « explorer un phénomène particulier dans un contexte

donné » (Mebarki, 2011). Le positionnement est interprétativiste.

La stratégie de recherche mobilise une étude comparative de cas, à travers l’observation participante de trois communautés de pratique. La méthode de recherche est exploratoire. Il s’agit d’une approche empirique qui cherche à explorer un phénomène dans son environnement situationnel de travail.

L’observation participante, choisie pour étudier les communautés de pratique, s’appuie sur la théorie de la didactique professionnelle. Celle-ci pose pour principe que l’analyse de l’apprentissage ne peut se faire sans l’analyse de l’activité du professionnel apprenant sur son lieu de travail. La compréhension des mécanismes d’apprentissage en situation nécessite de comprendre et d’appréhender le développement de « l’intelligence de

l’action » c’est-à-dire « les processus de transmission et d’appropriation des connaissances »

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Le schéma suivant propose une approche systémique de la problématique de la thèse :

Figure 1 : La problématique de la thèse : questionnements centraux

Les cibles sont l’observation, l’exploration, la vérification d’hypothèses, l’explication de nouveaux phénomènes (Evrard et ali, 1997). L’observation et l’exploration sont choisies comme focales d’approche afin de préserver le cheminement enraciné de la démarche. La recherche prétend être une investigation sur le contenu dans une optique explicative. L’objectif est de décrire la structure formelle et également informelle du partage des compétences au sein de la communauté de pratique.

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Le niveau d’analyse est l’individu professionnel en situation de travail et aussi le niveau collectif d’une équipe.

L’étude de trois cas répartis dans des établissements différents permet une analyse comparative de « phénomènes contemporains en situation réelle » (Yin, 1994). La comparaison peut favoriser l’émergence de nouvelles théories ou la confirmation de celles déjà formulées (Roussel et Wacheux, 2005)

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PARTIE 1 : UNE LITTERATURE QUI EMPRUNTE AUX SCIENCES SOCIALES, AUX SCIENCES ECONOMIQUES, A CELLE DES ORGANSIATIONS OU A LA PSYCHOLOGIE.

Chapitre 1 : La communauté de pratique : un espace de rencontre entre gestion et pratique des soins ?

« L'hôpital est une des institutions normatives de la société ou des sociétés. À ce titre,

l'hôpital est le garant de la stabilité morale, sociale, sanitaire dans l’équilibre du corps et de l’esprit » (Chaouky. H., Colloque INRAP, 2016). L’évolution de l’hôpital est intimement liée à

celle de la société. Connaitre son histoire favorise la compréhension de sa complexité et de l’environnement des communautés de pratique, face aux grandes mutations de ce début de vingt-et-unième siècle.

L‘histoire de l’hôpital public est une succession de rencontres manquées entre administration et professionnels de soins. L’évolution n’est pas linéaire mais marquée par une alternance entre périodes d’innovation et de formalisme. La dualité entre encadrement des dépenses de santé et développement de la technicité des soins nourrit l’improbable concorde entre gestionnaires et soignants.

1.1 De la charité au New Public Management : l’historique rupture entre stratégie administrative et dispensation des soins.

Au long des décennies, un constant mouvement d’alternance entre les progrès issus des découvertes médicales et la nécessité de prévenir ou d’endiguer les dérapages financiers marque l’évolution de l’offre de soins. Les progrès médicaux ont pour corollaire le développement des soins et l’augmentation des dépenses de santé. Dès lors, une scission s’opère entre professionnels gestionnaires dont l’objectif est la préservation des deniers publics et les professionnels tournés vers la pratique de soins au service de la vie.

1.1.1 La charité est, dès l’origine, perçue comme contraignante.

Durant l’Antiquité Grecque, le soin est une affaire personnelle. Le soin à autrui est considéré comme une obligation familiale et s’exerce au sein des maisonnées. Les personnes étrangères sont considérées comme ennemies et ne peuvent y accéder. La maladie est vécue comme une punition des Dieux. En occident, la montée du christianisme d’État favorise l’officialisation du soin public à autrui. Inscrit dans le code Justinien en 529, la

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notion de soins à autrui s’enracine dans la culture. Aussi, dès le Vème siècle, les premiers lieux d’accueil sont fondés par les chrétiens, avec l’appui du clergé. Ces lieux d’hospitalité sont façonnés par l’histoire. Dès leur création, ils représentent des enjeux stratégiques importants. Ils accueillent les pauvres, les pèlerins qui se rendent sur les hauts lieux de pèlerinages, comme Saint-Jacques de Compostelle. Établis sur la valeur de charité, ces lieux d’accueil se multiplient entre le VIème et VIIème siècles (Arles, Lyon, Reims…) et s’ouvrent aux malades, indigents et folles femmes (prostituées) ainsi qu’aux enfants abandonnés. Ces « maison-Dieu » ou « hôtel-Dieu » sont gérées par l’Eglise car les gouvernants ne s’en préoccupent pas.

Les établissements sont tenus par des ordres hospitaliers (Antonins, Chanoines de Saint Antoine). La charité est ainsi à l’origine de la création de plus de 2000 maladreries et permet d’isoler les malades atteints par la terrible épidémie de lèpre au XIIème siècle. Le pouvoir en place n’intervient pas. L’évolution vers une mission de soins s’opère à la suite des grandes épidémies, vécues comme une fatalité. Rapportées des Croisades au Moyen Age, elles conduisent à isoler les malades dans les nouvelles léproseries et maladreries. Il faut attendre le XIIème siècle pour voir Louis VII léguer une partie de ses biens aux 2000 léproseries recensées en 1180. Le nombre important de non-voyants présents à Paris conduit Louis IX à créer, en 1254 un lieu de soins spécialisés qui sera baptisé Quinze-vingt, autant que de groupes de malvoyants recensés (Clément, 2015). Jusqu’à la Révolution Française, les ressources proviennent uniquement de dons privés. Il n’y a pas d’administration officielle. La médecine est peu développée et l’hôpital est doté d’une fonction sociale forte. L’accueil des exclus permet de maintenir la cohésion sociale. Jusqu’au XIXème siècle, cette institution (dont le nom vient du mot « hospitalité ») est davantage destinée à accueillir et isoler les exclus et les individus qui dérangent le bon ordre de la société, qu’à soigner. Les charges induites par le fonctionnement de ces institutions ont toujours été considérées comme des contraintes par les différents gouvernements. La mise en place d’un minimum de gestion s’impose donc très rapidement. François Ier, au XVIème siècle, crée le grand bureau des pauvres dont la mission est la coordination de l’activité des hôpitaux du royaume. Il met en place une taxe communale, « le droit des pauvres », pour équilibrer le budget des hôpitaux. Il en délègue l’administration à des officiers royaux. A la Renaissance, les difficultés financières de l’Hôtel Dieu de Paris conduisent à transférer les pouvoirs de gestion dévolus

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aux moines à un groupe de bourgeois. C’est une première rupture avec la gestion opérée par des personnes privées. La nomination de personnalités publiques constitue les racines du futur conseil d’administration. D’emblée, la stratégie financière s’affiche comme incompatible avec celle des soins. Mais la fonction de cohésion sociale jouée par les établissements impose aux gouvernants d’investir le champ social.

Louis XIV, par un édit de 1662, installe dans chaque grande ville un Hôtel-Dieu et un hospice, pour y enfermer les pauvres, les vagabonds, les enfants orphelins et tous les exclus de la société. Sous Louis XVI, Necker, alors Directeur général des finances, émet des propositions pour équilibrer la situation déficitaire des finances du Royaume dont celles des hôpitaux. Des suggestions radicales sont formulées. Necker propose ainsi de fermer ces établissements d’accueil, seule solution envisagée pour mettre un terme aux dépenses et endiguer la misère. Diderot, dans la Grande Encyclopédie, écrit : « il serait beaucoup plus

important de travailler à prévenir la misère qu’à multiplier des asiles misérables. Un moyen sûr d’augmenter les revenus présents des hôpitaux, ce serait de diminuer le nombre de pauvres. » Remplacer ces institutions par une attribution « des secours annuels » semble la

solution adaptée. Les premières ruptures entre la gestion comptable et l’objectif de soin à autrui s’affirment. La misère reste prégnante, les révolutionnaires au travers du comité de mendicité présidé par le duc de La Rochefoucauld-Liancourt, votent la fermeture des hôpitaux, dans le but d’endiguer la misère. En effet, les établissements d’accueil sont considérés par les révolutionnaires, comme les pires institutions de l’ancien régime. Ils sont, dès lors, confisqués aux congrégations religieuses et nationalisés. Loin de canaliser la misère et les dépenses, les hôpitaux deviennent des lieux d’infamie. L’expression « pourriture de l’hôpital » est retrouvée dans des écrits du Directoire, soucieux de se délivrer de cette gestion catastrophique. Les hôpitaux sont municipalisés en 1796. Les hôpitaux militaires, installés sur les places fortes se médicalisent et deviennent des modèles pour les structures publiques.

Au cours de la période de la Révolution, l’Etat est contraint de s’engager dans la gestion de la santé et sous la Commune, municipalise les hôpitaux et organise une première forme de tutelle.

Il s’engage dans la régulation des soins en édictant une loi en 1796 qui nomme un receveur, chargé de rendre compte du fonctionnement des établissements. L’objectif d’encadrer les

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dépenses demeure prioritaire sur la notion de soins. L’exploitation des biens immobiliers acquis dans le passé par les établissements fournit des recettes. Certains établissements comme les Hospices Civils de Lyon possèdent de nombreuses terres. En réaction à la laïcisation des hôpitaux, les structures religieuses privées se multiplient. Les soins sont dispensés par les sœurs de la charité de Saint Vincent de Paul. C’est le début de la concurrence privé-public. La spécialisation des soins apparait, notamment en psychiatrie, sous l’égide de Pinel et Pussin qui recueillent les malades jusque-là emprisonnés et leur offrent des structures spécifiques qui permettent de les prendre en charge et d’observer leurs comportements. La première réglementation qui concerne la psychiatrie est élaborée, sous l’égide d’Esquirol, en 1838. C’est une nécessité pour la sécurité et la sérénité publique. Cette loi qui a pour objectif de maintenir et préserver l’ordre social, demeure en vigueur jusqu’en 1990.

Les premiers soins se structurent. Les plus pauvres accèdent aux soins dans les dispensaires surtout présents dans les grandes villes. A Paris, le Conseil Général des hôpitaux et hospices de Paris est institué, réalisant ainsi la première forme d’administration centrale des structures de soins et de charité. Maintenir et identifier la séparation entre logique comptable et dispensation des soins s’imposent aux gouvernants qui rechignent à investir le domaine de la santé. Les grands fléaux comme les épidémies (pestes, choléra, tuberculose) favorisent les travaux de recherche et permettent l’émergence des soins médicaux. La loi du 7 août 1851 dite « d’assistance publique » crée et officialise les premières recettes publiques de l’hôpital et la notion de budget. Elle institutionnalise la distinction entre soins et coût financier.

Le XIX ème siècle est caractérisé par des découvertes majeures comme l’asepsie et

l’antisepsie par Pasteur et Lister en 1863 ; elles engagent l’histoire vers la médicalisation de l’hôpital. C’est le siècle de l’hygiène. L’Etat ne peut échapper à la nécessité d’investir politiquement le champ de la santé. L’industrialisation naissante et l’essor du travail salarié sont à l’origine d’une socialisation de la demande de soins. L’Etat garantit peu à peu un revenu de remplacement en cas de maladie. La Loi d’assistance médicale gratuite est promulguée en 1893, sous la IIIème République. Elle permet l’accès aux soins des plus démunis, alors que les dons et legs se raréfient et que la demande de soins ne cesse d’augmenter. La création d’un prix de journée, longuement débattu, apparait comme la

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solution pour couvrir les dépenses. Au fur et à mesure que les établissements affinent leur comptabilité, ils constatent que les coûts de revient des prises en charges sont largement supérieurs aux recettes.

L’Etat, déjà soucieux et contraint de garder le contrôle sur les dépenses des soins, structure petit à petit l’offre de santé publique. La Loi du 15 février 1902 définit le cadre d’action des départements et communes. La Loi du 9 décembre 1905 qui édicte la séparation des Eglises et de l’Etat éloigne les membres d’institutions confessionnelles dont la disponibilité était totale, de la dispensation des soins. Une religieuse devra être remplacée par six personnes dans les effectifs futurs. Dès lors, les dépenses en frais de personnel explosent et deviennent le premier poste budgétaire, consommant jusqu’à 80% des recettes disponibles.

Pendant la première guerre mondiale, le service de santé des armées est obligé de s’adapter pour secourir les quelques 400 000 blessés. La chirurgie se développe, notamment celle de la face pour réparer les « gueules cassées ».

La radiographie inventée par Marie Curie et installée dans des voitures permet de soigner les militaires sur le terrain, alors que les nombreux traumatismes psychologiques favorisent le développement de la psychiatrie. Ce conflit mondial est à l’origine de progrès médicaux et chirurgicaux considérables. L’emballement de la demande et la multiplication des actes médicaux impose à l’Etat un engagement réel dans la gestion de la santé. Il se concrétise par la mise en place du premier Ministère de la Santé, créé en 1920. L’offre de soins s’organise : la chirurgie orthopédique et de reconstruction, la cardiologie, la rééducation deviennent des spécialités dominantes. Le premier certificat de pratique infirmier est instauré en 1922. A la fin de la guerre, les pays européens sont sinistrés et sous l’égide de Bismarck en Allemagne et Beveridge en Grande Bretagne, des plans de protections sociales sont élaborés. La France introduit, dès 1928, un premier système d’assurance maladie.

La Loi du 21 décembre 1941 rend l’hôpital accessible à tous et inaugure un prix de journée. Elle attribue l’autonomie aux établissements publics et crée la fonction de direction hospitalière. Dotés de la personnalité juridique et financière, ils gèrent dorénavant leurs propres ressources. La tutelle étroite de la commune, au travers de la présence des maires au sein des Conseils d’administration des hôpitaux perdure aujourd’hui. L’instauration de la Sécurité Sociale sera effective en 1945 et l’organisation du régime général d’assurance maladie permet, dès lors, à une grande partie de la population de bénéficier des soins. Pour