© Joanne Castonguay, 2020
Douleurs thoraciques non-cardiaques et activité
physique : de la prévention à la prise en charge
Thèse
Joanne Castonguay
Doctorat en psychologie - recherche et intervention
Philosophiæ doctor (Ph. D.)
Douleurs thoraciques non-cardiaques et activité physique :
de la prévention à la prise en charge
Thèse
Joanne Castonguay
Sous la direction de :
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Résumé général de la thèse
La présente thèse est constituée de deux études réalisées auprès de patients qui présentent des douleurs thoraciques non-cardiaques (DTNC). La première étude avait pour objectifs de documenter le niveau d’activité physique pratiqué par ces patients et sa relation avec le pronostic des patients quant à la présence d’incapacité liée aux DTNC 6 mois suivant une consultation à l’urgence. Pour ce faire, 279 participants ont été recrutés dans deux unités d’urgence et suivis sur une période de six mois. Les résultats démontrent que la moitié des participants n’atteignent pas le seuil minimal d’activité physique pour retirer des bénéfices sur la santé lors de leur consultation à l’urgence et que la pratique d’activité physique est associée à une incidence significativement plus faible d’incapacité liée aux DTNC dans les six mois suivants. La seconde étude avait pour objectifs d’évaluer l’effet d’un programme d’activité physique de dix semaines combiné à une thérapie cognitive-comportementale (TCC) brève incluant une séance d’exposition aux sensations intéroceptives redoutées par l’activité physique sur le nombre d’épisodes de DTNC, leur intensité, ainsi que sur la qualité de vie, la détresse psychologique des patients, la présence d’incapacité liée aux DTNC, la sensibilité à l’anxiété, la vigilance aux sensations physiques internes et la tendance à interpréter ces sensations de façon catastrophique. Pour ce faire, un échantillon de 21 participants a été recruté dans deux départements de cardiologie. Ces derniers ont été assignés aléatoirement à l’une des deux conditions expérimentales (condition TCC + exercice physique et condition traitement usuel bonifié) et évalués à trois temps de mesure lors desquels ils ont été contactés pour réaliser une entrevue téléphonique, compléter des questionnaires auto-rapportés validés et se soumettre à différentes mesures liées à l’activité physique. Les résultats obtenus ne permettent pas de conclure à un effet probant de l’intervention à l’étude. L’amélioration observée chez les participants des deux conditions sur la majorité des variables peut s’expliquer par la réassurance supplémentaire offerte par la participation à l’étude et par l’augmentation de la pratique d’activité physique des participants des deux conditions. Les données recueillies par le biais de ces études permettent de mieux comprendre le rôle de l’activité physique dans l’évolution de l’incapacité liée aux DTNC et d’améliorer les connaissances quant à la prise en charge de cette problématique.
iii Table des matières
Résumé général de la thèse ... ii
Table des matières ... iii
Liste des figures ... vi
Liste des acronymes et abréviations ... vii
Remerciements ... viii
Avant-propos ... xi
Introduction ... 1
Incapacité liée aux DTNC ... 1
Utilisation du système de santé ... 2
Étiologie des DTNC ... 3
Modèle étiologique combiné. ... 4
Activité physique et DTNC ... 9
Prise en charge des DTNC ... 10
Résumé et rationnel de la thèse ... 13
But général de la thèse ... 13
CHAPITRE 1 (Premier article) ... 15
Activité physique et incapacité liée aux douleurs thoraciques non-cardiaques : une étude de cohorte longitudinale ... 15
Résumé ... 16
Abstract ... 17
Background ... 18
Objectives and hypotheses ... 19
Methods ... 19
Results ... 22
Discussion ... 25
Conclusions ... 27
References ... 29
CHAPITRE 2 (Second article) ... 33
Évaluation de l’effet d'une intervention cognitive-comportementale brève combinée à un programme d'exercice physique dans la prise en charge des douleurs thoraciques non cardiaques cliniquement significatives : une étude pilote randomisée contrôlée ... 33
Résumé ... 34
Abstract ... 35
Background ... 36
Objectives et hypotheses ... 37
iv Results ... 43 Discussion ... 29 Conclusions ... 31 References ... 34 Conclusion générale ... 37
Synthèse des résultats obtenus dans les deux articles ... 37
et des conclusions tirées ... 37
Forces et limites de la thèse ... 46
Avenues de recherches futures ... 47
Implications cliniques ... 49
Conclusion ... 50
Bibliographie ... 51
Annexes ... 62
Annexe A ... 63
Figure 2. Graphique des résultats principaux et secondaires aux trois temps de mesure selon la condition (Second article) ... 63
Annexe B ... 65
Tableau 1. Tableau de corrélations bivariées des variables d’intérêt (Premier article) ... 65
Annexe C ... 67
Approbation éthique du projet de recherche... 67
Annexe D ... 70
Confirmation de l’exemption du CÉRUL ... 70
Annexe E ... 72
Formulaire de consentement de l’étude de traitement (Second article) ... 72
Annexe F ... 78
Feuille de recrutement ... 78
Annexe G ... 80
Manuel de traitement (version du participant) ... 80
Annexe H ... 107
Manuel de traitement (version du thérapeute) ... 107
Annexe I ... 164
Tableau des instruments de mesure de la première étude ... 164
Annexe J ... 166
Tableau des instruments de mesure de la seconde étude ... 166
Annexe K ... 169
v Liste des tableaux
Chapitre 1
Table 1. Sociodemographic characteristics……….……..…22 Table 2. Level of physical activity at the time of the initial visit………...….….23 Table 3. Final log-binomial regression model………...….23 Chapitre 2
Table 1. Sociodemographic data……….……….….……….39 Table 2. Main and secondary results at the three measurement time points by condition…….……….…….40 Table 3. NCCP-related disability……….………...….41 Table 4. Physical activity and estimated VO2max scores………..…..……….……… 42
Conclusion
vi Liste des figures
Introduction
Figure 1. Modèle biopsychosocial des symptômes médicalement inexpliqués………….………...5 Chapitre 1
Figure 1. Participant flowchart………...……….……….22 Chapitre 2
Figure 1. Participant flowchart….………39 Figure 2. Graphique des résultats principaux et secondaires aux trois temps de mesure selon la condition
vii Liste des acronymes et abréviations
ADIS-5: Anxiety and Related Disorders Interview Schedule for DSM-5 ASI: Anxiety sensitivity index
BMI: Body mass index BVS : Body vigilance scale CAD: Coronary artery disease
CBT+APE: Condition that received short-term cognitive-behavioural intervention combined with an aerobic physical exercise program
CI : Confidence interval
CISSS-CA : Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches
df : Degrees of freedom
DMS : Différence de moyenne standardisée
DTNC : Douleurs thoraciques non-cardiaques EEI: Energy expenditure index
EHAD : Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression EPTA : Exercice physique de type aérobie
ET : Écart-type
EUC: Enhanced usual care condition GEEs: Generalized estimation equations GPAQ : Global physical activity questionnaire
HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale (French-Canadian adaptation) ISA : Index de sensibilité à l’anxiété
NCCP: Noncardiac chest pain ƞ2 : Taille d’effet/ Effect size
PCS-CF : Échelle des pensées catastrophiques/ Pain Catastrophizing Scale-French-Canadian adaptation
Q1 : First quartile Q2 : Second quartile Q3 : Third quartile
SD : Standard deviation
SMD: Standardized means difference
TCC : Thérapie cognitive-comportementale TUB : Traitement usuel bonifié
T1 : Pré-traitement/ Pretreatment T2 : Post-traitement/ Posttreatment T3 : Suivi trois mois/ 3-month follow-up VO2max: Maximal oxygen uptake
viii Remerciements Aux membres du Jury,
Je tiens à vous remercier pour les judicieux commentaires que vous avez formulés afin de me permettre d’approfondir mes réflexions et ainsi améliorer le contenu de ma thèse.
Josée,
Merci pour la grande qualité et la rigueur de ton encadrement tout au long de mon parcours, mais aussi pour ta bienveillance. Je me considère choyée d’avoir pu bénéficier de ton expertise pour m’assurer que chaque étape se déroule de la meilleure des façons qui soit.
Guillaume,
D’abord, merci pour ta confiance en mes capacités à compléter ce long processus, de même que pour toutes les opportunités d’apprentissage que tu m’as offertes au fil des ans. Merci pour ton optimisme contagieux, tes capacités de résolutions de problème que je qualifierais d’infaillibles, ton efficacité légendaire en révisions de toutes sortes, mais surtout merci pour ton encadrement humain, ton soutien dans les bonnes comme dans les moins bonnes périodes qui font nécessairement partie d’un parcours doctoral. Je n’aurais pu espérer mieux en termes de qualité d’encadrement. Ça a été un privilège d’être sous ta supervision dans les sept dernières années.
Stéphane,
Merci pour ton accompagnement minutieux à travers l’étape des statistiques qui aurait pu être drôlement plus houleuse sans ton expertise. Toujours disponible, souriant et prêt à relever les défis malgré ton horaire surchargé, tu as réussi à me faire apprécier cette phase, ce qui constitue en soi un réel exploit! Merci pour ta présence et ta patience pendant ce processus.
Jenny-Lee, Marie-Andrée, Stéphanie et Marie-France,
Mes grandes amies et collègues de labo, qu’aurais-je fait sans vous toutes ces années? J’ai découvert de vraies perles en vous côtoyant. Des filles brillantes, drôles, ambitieuses, empathiques et tellement attachantes! On en aura vu de toutes les couleurs ensembles à travers les nombreux «appels», les congrès et nos longues journées au labo sans fenêtres! Merci d’avoir partagé avec moi les multiples épreuves du doctorat, ça a été un plaisir de franchir chaque étape en votre compagnie.
Marc, Patrick, Chloé, Olivier, Mélanie, Marie-Pier, Thibaut, Audrey et Michaël,
Je ne compte plus le nombre de moments passés ensemble dans les fameux vins et fromages, chalets, et autres soirées. Votre compagnie a parsemé mon parcours de souvenirs impérissables.
ix Evelyne,
Du rôle de superviseure à collègue, je te suis très reconnaissante pour ta façon de partager ta passion pour la merveilleuse profession qu’on pratique. Ta joie de vivre, ta grande compétence et ton empathie font de toi un excellent modèle de psychologue pour moi.
Annie,
Ta présence à mes côtés dans plusieurs moments critiques de mon parcours a été hautement appréciée. Merci d’être ma partenaire de défis sportifs par excellence! Ta détermination, ta passion et ta générosité sont contagieuses.
Jérémie,
Mon complice de confinement, je ne te remercierai jamais assez pour ton écoute, ta présence, ton sens de l’humour et ta patience, surtout dans les derniers jours de préparation de ma soutenance. Tu es pour moi un confident exceptionnel, un ami très précieux, sans oublier un partenaire de travail assidu à toute heure du jour et du soir.
Nicole et Jacques,
Merci pour vos encouragements, votre présence chaleureuse et votre générosité. Vous êtes des beaux-parents extraordinaires.
Édouard (Doudou), Justin (Juju), Gabriel (Boubou), Théodore (Toutou), et Laurent (Laulau),
Mes adorables neveux, sans le savoir, votre présence a été plus que bénéfique pour maintenir un équilibre dans ma vie. Vous êtes mes petits rayons de soleil qui ont le pouvoir de me faire instantanément oublier tout ce qui peut me préoccuper!
Amélie et Pierre,
Merci pour vos encouragements et merci de contribuer à créer de beaux souvenirs chaque fois qu’on a l’occasion de se rassembler (vivement l’arrivée du déconfinement!) et de partager de beaux moments de complicité en famille, vous êtes des frères et sœurs en or.
Line et Daniel,
Merci pour votre soutien constant et votre amour inconditionnel. Il n’y a pas de mots assez forts pour vous exprimer à quel point ma gratitude et ma reconnaissance envers vous sont grandes. C’est à vous que je dois où je suis rendue aujourd’hui. Vous êtes des modèles de persévérance, de dépassement de soi, de patience, de curiosité intellectuelle et d’équilibre de vie! C’est grâce à vous que j’ai eu la confiance nécessaire pour plonger dans des études graduées. J’espère que le jour venu je pourrai être un aussi bon modèle pour mes enfants.
x Alex,
Mon amour, merci d’être tout simplement le parfait partenaire de vie pour moi! Je t’admire pour tellement de raisons, ta persévérance, ta bonne humeur peu importe l’heure du jour ou de la nuit où tu dois travailler, ta capacité à toujours trouver les bons mots pour me soutenir et j’en passe. On a déjà partagé tellement de beaux moments ensemble, ça ne fait que me donner plus hâte de voir toutes les belles surprises que l’avenir nous réserve!
À toutes les autres personnes qui ont gravité de près ou de loin dans mon entourage au cours des dernières années, votre présence a rendu mon parcours incroyablement inspirant, enrichissant et humain. Vous êtes tous une partie importante et significative de cet accomplissement. La chance que j’ai d’être si bien entourée par vous tous, même en pleine pandémie, demeurera à mes yeux la plus grande des richesses.
xi Avant-propos
Cette thèse se compose de 4 sections : l’introduction, le premier article intitulé «Activité physique et incapacité liée aux douleurs thoraciques non-cardiaques : une étude de cohorte longitudinale», le second article intitulé «Évaluation de l’effet d'une intervention cognitive-comportementale brève combinée à un programme d'exercice physique dans la prise en charge des douleurs thoraciques non-cardiaques cliniquement significatives: une étude pilote randomisée contrôlée» et la conclusion générale. Les deux articles seront sous peu soumis pour publication, la sélection des journaux scientifiques est à venir. L’étude présentée dans le premier article s’inscrit dans le projet de recherche intitulé : « Pronostic biospsychosocial des douleurs thoraciques inexpliquées à la suite d’une consultation dans une unité d’urgence » dirigé par Guillaume Foldes-Busque, Psy.D., Ph.D. Ce projet a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches (CISSS-CA; CER-1314-022). La seconde étude de la thèse a été approuvée au préalable par le comité d’éthique de la recherche du CISSS-CA (2016-105) et a été subventionnée par le Centre de recherche du CISSS-CA. L’auteure principale de ces articles, Mme Joanne Castonguay, a participé à l’élaboration des études, la collecte de données, l’analyse des données et à la rédaction de l’ensemble des sections des articles. Toutes les étapes de ces deux études ont été réalisées sous la supervision consciencieuse de Dr Guillaume Foldes-Busque. Monsieur Stéphane Turcotte, biostatisticien, a contribué aux devis statistiques des deux études. Dr Patrick Archambault, Dr Richard Fleet, Dr Clermont Dionne et Dre Isabelle Denis ont participé à l’élaboration de l’étude présentée dans le premier article, à la collecte de données et à la révision du manuscrit. Dans le cadre de la seconde étude, une collaboration a été développée avec la Clinique de kinésiologie de l’Université Laval, sous la supervision de M. Marc Brunet et avec la participation de Dr Jean Doré. Dr Paul Poirier et Dr François Grondin ont occupé un rôle clé dans l’orchestration de la phase de recrutement liée à cette étude.
1 Introduction
Les douleurs thoraciques non-cardiaques (DTNC) affectent 14% à 33% de la population en général et sont à l’origine de plus de 400 000 consultations dans les départements d'urgence canadiens chaque année (Christenson et al., 2004; Eslick, 2008; Eslick, Talley, Young, & Jones, 1999; Wong et al., 2004). Les DTNC sont des douleurs thoraciques qui ne sont associées à aucune anomalie cardiaque ou cause physique évidente (Kisely, Campbell, Yelland, & Paydar, 2012). Malgré le pronostic cardiovasculaire favorable des DTNC, entre 50 et 70% des patients continuent de craindre d’avoir ou de développer une maladie cardiaque (Eslick & Talley, 2004; Potts & Bass, 1993, 1995), et ce, jusqu’à 11 ans après avoir été rassurés par un médecin sur l’origine non-cardiaque de leurs symptômes (Eslick & Talley, 2004; Potts & Bass, 1993, 1995). De plus, jusqu’à 90% des patients aux prises avec des DTNC rapportent que leurs symptômes sont récurrents (Dumville, MacPherson, Griffith, Miles, & Lewin, 2007; Eslick & Talley, 2008; Herlitz, Karlson, Wiklund, & Bengtson, 1995; Karlson, Wiklund, Bengtson, & Herlitz, 1994; Lichtlen, Bargheer, & Wenzlaff, 1995; Roll, Kollind, & Theorell, 1992). Les DTNC sont une problématique d’intérêt public, et ce, non seulement par leur forte prévalence, mais également pour l’ensemble de leurs répercussions négatives pour les patients qui en sont atteints.
Incapacité liée aux DTNC
Plusieurs études relèvent l’incapacité découlant des DTNC, c’est-à-dire l’impact de ces dernières sur le fonctionnement des patients, et ce, dans plusieurs sphères de leur vie (Beitman et al., 1991; Eslick, Coulshed, & Talley, 2002; Eslick, Jones, & Talley, 2003; Eslick & Talley, 2004; Jerlock, Kjellgren, Gaston-Johansson, et al., 2008; Potts & Bass, 1993). Les DTNC limitent la capacité des patients à effectuer leurs activités quotidiennes, incluant le travail, les tâches ménagères, l’école et les activités sociales. Près du tiers des patients rapportent que les DTNC les amènent à interrompre ou éviter ces activités. (Eslick & Talley, 2004).
Les DTNC sont associées à un fort taux d’absentéisme et de présentéisme au travail, c’est-à-dire lorsqu’un employé voit sa productivité réduite en raison d’un problème de santé, qui s‘élèvent respectivement à 66% et 36% dans les mois précédant une consultation en unité d’urgence (Brooks, Hagen, Sathyanarayanan, Schultz, & Edington, 2010; Felin-Germain et al., 2018). En comparaison, au Québec, le taux d’absentéisme au travail s’élève à 8,8% dans la population générale (Dabboussy & Uppal, 2011). De plus, les patients ayant des DTNC auraient été absents pendant une moyenne de 23 jours en 12 mois, alors que ceux ayant des douleurs thoraciques d’origine cardiaque se seraient absentés pour une moyenne de 22 jours (Eslick & Talley, 2004). Ces moyennes sont deux fois plus élevées que celle de la population générale au Québec qui s’élève à 10,8 jours (Dabboussy & Uppal, 2011).
La présence de DTNC limite également la capacité des patients à faire de l’activité physique. En effet, près du tiers des patients ayant des DTNC cliniquement significatives rapportent un impact modéré à sévère de
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leurs symptômes sur leur capacité à effectuer de l’activité physique, telle qu’une marche de 3km (Jerlock, Gaston-Johansson, & Danielson, 2005; Mayou, Bryant, Forfar, & Clark, 1994). Les patients ayant des DTNC sont deux fois plus nombreux à être inactifs comparativement à la population générale (10% vs 23%; Jerlock, Kjellgren, Gaston-Johansson, et al., 2008). L’Organisation mondiale de la santé ([OMS], 2010) a d’ailleurs identifié l’inactivité physique comme le quatrième facteur de risque de décès dans le monde.
Plusieurs études révèlent une qualité de vie réduite pendant plusieurs années chez jusqu’à 36% des patients ayant des DTNC (Eslick et al., 2002; Eslick & Talley, 2004; Eslick & Talley, 2008; Goodacre, Mason, Arnold, & Angelini, 2001; Jerlock, Kjellgren, Gaston-Johansson, et al., 2008). Les patients ayant des DTNC ont aussi davantage de difficultés de sommeil et vivent plus de stress au travail et à la maison comparativement à la population générale (Belleville et al., 2013; Jerlock, Kjellgren, Gaston-Johansson, et al., 2008).
Les DTNC sont également associées à une importante détresse psychologique. En effet, 20% à 40% des patients atteints de DTNC présentent un trouble psychiatrique comorbide (Fleet et al., 1996; Fleet, Dupuis, Kaczorowski, Marchand, & Beitman, 1997; Foldes-Busque et al., 2011; Srinivasan & Joseph, 2004; Yingling, Wulsin, Arnold, & Rouan, 1993) et leur taux d’idéations suicidaires atteint 15% (Fleet et al., 1996; Fleet et al., 1997; Foldes-Busque et al., 2012; Foldes-Busque et al., 2011). De plus, leur niveau d’anxiété et de dépression s’avère aussi élevé que celui des patients ayant des douleurs thoraciques d’origine cardiaque (Cheung et al., 2009; Wong et al., 2004). Ces nombreuses manifestations alarmantes de détresse psychologique qui accompagnent les DTNC mènent fréquemment les patients qui en souffrent à rechercher de l’aide.
Utilisation du système de santé
Les DTNC entraînent une surutilisation des services de santé (Coley, Saul, & Seybert, 2009; Eslick & Talley, 2004; Eslick & Talley, 2008). Dans les 12 mois précédant leur consultation en département d’urgence, 78% des patients ayant des DTNC ont consulté un professionnel de la santé (omnipraticiens, cardiologues, gastroentérologues, psychologues, etc.) pour leurs symptômes (Eslick & Talley, 2004; Eslick & Talley, 2008; Lichtlen et al., 1995). Les douleurs thoraciques sont associées à des consultations médicales répétées et des examens invasifs qui s’avèrent infructueux la plupart du temps (Abbass, Campbell, Magee, & Tarzwell, 2009; Eslick & Talley, 2004; Potts & Bass, 1993). Parmi les raisons qui mènent les patients à consulter, l’anxiété liée aux symptômes et la sévérité des symptômes, rapportées respectivement par 57% et 56% d’entre eux, sont les plus communes (Eslick & Talley, 2004).
Ce fort taux de consultation de professionnels de la santé entraîne des coûts importants (Eslick et al., 2002; Eslick & Talley, 2008; Lichtlen et al., 1995). Ainsi, aux États-Unis, les coûts annuels directs des douleurs thoraciques inexpliquées sont estimés entre 8 et 13 milliards de dollars (Eslick & Talley, 2004; Hutter, Amsterdam, & Jaffe, 2000; Kahn, 2000; Potts & Bass, 1993).
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En résumé, les DTNC sont une problématique fréquente qui entraîne d’importantes limitations fonctionnelles chez les patients qui en sont atteints, diminue leur qualité de vie, augmente la détresse psychologique vécue et leur utilisation du système de santé. Afin de mieux comprendre l’origine de cette problématique, plusieurs chercheurs se sont penchés sur l’étude des causes possibles de DTNC.
Étiologie des DTNC
L’étiologie des DTNC demeure à ce jour mal comprise (Eslick, 2008; Eslick et al., 2002). La compréhension de l’origine de ces douleurs est freinée depuis plusieurs décennies par le manque de communication entre les spécialistes des divers domaines, rendant les données sur les causes potentiellement impliquées dans le développement des DTNC imprécises et parfois contradictoires (Eslick, 2008).
Causes physiologiques. Une fois la présence de pathologies cardiaques évidentes (infarctus du myocarde, angine, etc.) éliminées pour expliquer la présente de douleurs thoraciques, certaines hypothèses soutiennent que des causes plus rares liées au système cardiovasculaire, dont les spasmes coronariens et l’angine microvasculaire, pourraient être à l’origine de certaines DTNC (Eslick et al., 2002; Eslick, Coulshed, & Talley, 2005). La prévalence de ces diagnostics n’est pas clairement établie, mais semble relativement rare (Eslick et al., 2005). De plus, les tests médicaux ne permettent pas de révéler avec certitudes la présence de ces conditions, ce qui rend le diagnostic difficile à établir (Eslick et al., 2005).
Après que les causes cardiaques aient été exclues, les gastroentérologues sont les spécialistes vers lesquels les patients sont le plus souvent référés (Eslick et al., 2005). Selon ces spécialistes, plus de 50% des patients ayant des DTNC souffrent également de reflux gastro-œsophagien (Eslick et al., 2005). L’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à proton a été proposée à la fois comme outil de dépistage et de traitement pour cette condition (Cremonini, Wise, Moayyedi, & Talley, 2005; Wang et al., 2005). Toutefois, les résultats d’un essai randomisé contrôlé multinational et multicentrique indiquent que seulement le tiers des patients ont vu leurs DTNC diminuer significativement à la suite du traitement par inhibiteurs de la pompe à proton (Flook et al., 2013). Ces résultats laissent supposer qu’il s’agit d’une intervention efficace, mais seulement pour un sous-groupe spécifique de patients souffrant de DTNC. D’autres auteurs ont de plus relevé qu’il n’y aurait pas de lien entre la fréquence d’apparition de ces symptômes et leur impact sur la qualité de vie des patients (Eslick & Talley, 2009). D’autres troubles gastroentérologiques, tels qu’une cholécystite ou encore une pancréatite, peuvent également causer des DTNC, mais sont plutôt rares et plus faciles à diagnostiquer (Pope, 2006).
Selon Wise, Semble, and Dalton (1992), les causes musculosquelettiques pourraient expliquer entre 11 et 28% des épisodes de DTNC. Toutefois, en dehors des diagnostics évidents (e.g. les fractures), les tests disponibles ont une efficacité limitée pour établir un diagnostic fiable (Eslick et al., 2005). De plus, les douleurs
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d’origine musculosquelettiques ne semblent pas liées à la chronicité ni à la sévérité des DTNC (Eslick & Talley, 2008).
L’hyperventilation pourrait également causer directement des douleurs thoraciques par la fatigue musculaire et les spasmes musculaires qu’elle peut occasionner (Bass, Chambers, Kiff, Cooper, & Gardner, 1988). L’hyperventilation peut notamment être secondaire à un trouble psychiatrique, à l’anxiété ou associée à une autre cause physiologique (Mayou, 1989).
Facteurs psychologiques impliqués. De récentes études rapportent que bon nombre de patients présentant des DTNC rapportent également vivre des attaques de panique (Foldes-Busque et al., 2011). Ainsi, certaines manifestations d’anxiété pourraient entrainer indirectement des douleurs thoraciques ou exacerber des sensations physiques mineures (Deary, Chalder, & Sharpe, 2007). Toutefois, même si entre 20 et 45% des patients ayant des DTNC présentent des attaques de panique, un trouble panique ou un autre trouble mental, les 55 à 80 % des patients restants ne présentent pas ces conditions et vivent tout de même une importante détresse (Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2011; Srinivasan & Joseph, 2004; Worthington et al., 1997; Wulsin et al., 2002; Yingling et al., 1993).
En résumé, identifier l’origine des DTNC représente un défi de taille en raison du chevauchement entre les caractéristiques associées aux différentes causes possibles (Eslick, 2005). Cette tâche est aussi complexifiée par la fréquente cooccurrence de plusieurs causes potentielles et le manque d’outil pour identifier certaines d’entre elles (Eslick et al., 2005). De plus, la présence d’une cause possiblement impliquée dans le développement des DTNC ne suffit pas nécessairement à expliquer l’ampleur des conséquences vécues (e.g. détresse psychologique, incapacité et récurrence des symptômes). Ainsi, le fait d’étudier chaque facteur potentiel séparément ne permet pas une compréhension complète de la problématique (Engel, 1997).
Afin d’améliorer cette compréhension, plusieurs auteurs ont proposé l’adoption de modèles biopsychosociaux qui stipulent que les problématiques de santé chroniques, comme les DTNC, ne peuvent être comprises qu’à travers l’intégration de multiples facteurs appartenant à plusieurs sphères (Deary et al., 2007; Mayou, 1998; White, Craft, & Gervino, 2010).
Modèle étiologique combiné.
Plusieurs modèles biopsychosociaux ont été élaborés à cet effet. Parmi ceux-ci, le modèle biopsychosocial des symptômes médicalement inexpliqués proposé par Deary et al. (2007) est présenté ici en raison de son caractère exhaustif. En effet, il permet de tenir compte des nombreux facteurs pouvant jouer un rôle dans le développement et le maintien de ces symptômes (voir Figure 1). Ce modèle stipule que les symptômes ne sont ni déclenchés, ni maintenus par une seule cause spécifique, mais par l’interaction de facteurs provenant des domaines cognitifs, comportementaux, sociaux et physiologiques (Deary et al., 2007).
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Le modèle cognitif-comportemental de Deary et al. (2007) se compose de facteurs prédisposants, de maintien et précipitants des symptômes médicalement inexpliqués. D’autres facteurs tirés de la littérature scientifique spécifique aux DTNC sont également décrits dans cette section afin de présenter un portrait complet des divers éléments contributifs au développement et au maintien de cette problématique.
Figure 1. Modèle biopsychosocial des symptômes médicalement inexpliqués tiré de Deary et al. (2007),
traduction libre
Facteurs prédisposants. Ces facteurs se divisent en deux principales catégories. La première comprend les facteurs liés à la génétique et la seconde est constituée des expériences antérieures. D’abord, plusieurs auteurs établissent un lien entre la génétique et les symptômes médicalement inexpliqués (Deary et al., 2007; Hickie, Kirk, & Martin, 1999). Par exemple, une étude réalisée auprès de jumeaux révèle qu’un facteur génétique commun serait impliqué dans l’expression de la détresse psychologique et somatique : le névrotisme (Hickie et al., 1999). Il s’agit d’un trait de personnalité qui se caractérise par une propension à vivre plus facilement des émotions négatives (McCrae et al., 2000). Le névrotisme serait associé à une vulnérabilité générale au développement de détresse psychologique, de maladies physiques ou de conditions chroniques, telles que les DTNC (Noyes et al., 2001). D’autres facteurs génétiques indépendants contribueraient quant à
Facteurs prédisposants et précipitants Expériences adverses vécues à l’enfance Névrotisme et sensibilité élevée aux menaces Évènements de vie, stresseurs, virus Sensibilisation physiologique et intolérance à la détresse Symptômes physiques et détresse générale Processus cognitifs Processus attentionnels et attributionnels; rumination Physiologie Activation physiologique, hypocortisolisme Comportements Évitement des symptômes; rôle de malade Facteurs sociaux Incertitude médicale; manque d’explication et d’orientation Facteurs de maintien
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eux aux formes plus sévères d’anxiété, de dépression et de fatigue par une prédisposition génétique à vivre de la détresse en général (Hickie et al., 1999). Ensuite, certaines expériences vécues dans l’enfance augmenteraient le risque de développer des symptômes médicalement inexpliqués (Deary et al., 2007; Livingston, Witt, & Smith, 1995). Par exemple, le fait d’avoir eu un parent malade serait associé au développement de comportements qui peuvent plus tard maintenir les symptômes des enfants qui les ont observés (Livingston et al., 1995). Ces comportements se transmettent par le biais du modelage, un concept issu de la théorie de l’apprentissage social selon lequel l’enfant apprend en observant le comportement d’un modèle (Bandura, 1977). En effet, des réactions inadaptées d’une figure d’attachement (parent ou autre) à la maladie prédisposent les enfants exposés à développer divers comportements liés à la maladie qui peuvent se traduire, entre autres, par davantage d’inactivité ou par le fait de se dégager de ses rôles sociaux (Association des facultés de médecine du Canada, 2011; Livingston et al., 1995). Par ailleurs, un historique de violence physique et d’abus sexuel prédisposerait au développement de symptômes médicalement inexpliqués (Deary et al., 2007). Ces expériences adverses de violence et d’abus vécues en bas âge entraineraient une anomalie de la réponse physiologique au stress pouvant perdurer jusqu’à l’âge adulte (Deary et al., 2007).
Facteurs précipitants. Malgré plusieurs années de recherche, les données portant sur les facteurs précipitants des DTNC demeurent insuffisantes et imprécises. La présence de stresseurs chroniques pourrait agir à titre de facteur précipitant, à plus long terme, en produisant une activation continue de la réponse physiologique au stress (Deary et al., 2007). Cette activation entraînerait des répercussions sur les systèmes neurologiques, endocriniens, immunitaires et cardiovasculaires qui pourraient être à l’origine de symptômes inexpliqués tels que les DTNC (Deary et al., 2007). Les causes physiologiques transitoires nommées précédemment (e.g. spasmes coronariens, angine microvasculaire, spasmes musculaires) pourraient également faire partie des facteurs précipitants dans l’apparition de DTNC.
Facteurs de maintien. Les facteurs prédisposants et précipitants à eux seuls ne suffisent pas à expliquer la récurrence de symptômes médicalement inexpliqués. Plusieurs mécanismes pouvant partiellement être responsables du maintien des symptômes médicalement inexpliqués ont été mis de l’avant (Deary et al., 2007).
Un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA). Par le biais de cet axe,
impliqué dans la régulation de la réponse au stress, les stresseurs tant émotionnels que physiques entraînent une cascade hormonale dans le corps qui résulte en une augmentation du cortisol dans le cortex surrénalien (Deary et al., 2007; Rief & Broadbent, 2007). Une activation soutenue de l’axe HPA produirait au fil du temps une baisse de son activité, ce qui pourrait, par exemple, expliquer le faible taux de cortisol qui est trouvé chez les patients souffrant du syndrome de fatigue chronique, de fibromyalgie et de douleurs lombaires non-spécifiques, conditions qui font partie des symptômes médicalement inexpliqués au même titre que les DTNC
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(Deary et al., 2007; Rief & Broadbent, 2007; van Ravenzwaaij et al., 2010). Cette diminution d’activité de l’axe HPA réduirait à son tour le seuil de tolérance au stress dans ces troubles, rendant les patients plus sensibles aux divers stimuli, ce qui contribue au maintien de leurs symptômes médicalement inexpliqués. Ce mécanisme est intimement lié au processus de sensibilisation.
Sensibilisation. En effet, la sensibilisation, qui se traduit par une tendance à réagir de façon accrue aux
stimuli, après avoir déjà fait l’expérience de ces stimuli, aurait également un rôle à jouer dans le maintien des symptômes médicalement inexpliqués (Deary et al., 2007). Dans un contexte de douleur, ce processus réfère à une augmentation de l’excitabilité des membranes neuronales, à une plus grande efficacité synaptique et à une réduction de l’inhibition des circuits nociceptifs (Latremoliere & Woolf, 2009). Ces changements de propriétés surviennent entre autres à la suite d’une expérience de douleur antérieure qui diminue le seuil de stimulation nécessaire pour produire une réponse douloureuse, ce qui a pour effet de permettre à un stimulus normalement inoffensif de produire une réponse douloureuse (Latremoliere & Woolf, 2009). Ainsi, ce processus mènerait à une diminution du seuil de tolérance de la douleur pouvant mener les individus à percevoir des sensations bénignes comme étant douloureuses, ce qui contribue à perpétuer l’expérience de la douleur chez les patients ayant des DTNC par exemple (Deary et al., 2007). La perception de davantage de stimuli douloureux implique que l’attention soit plus fréquemment portée à ces sensations, ce qui mène à explorer l’apport des processus attentionnels dans le maintien des symptômes médicalement inexpliqués.
Attention portée aux symptômes et hypervigilance. En effet, l’attention portée aux symptômes occupe
un rôle important dans l’expérience de ces derniers. Des études ont relevé un effet bénéfique de la présence de distracteurs sur les symptômes, alors qu’à l’inverse porter directement son attention sur les symptômes aurait tendance à accentuer leur niveau d’intensité perçue (Deary et al., 2007; Rief & Barsky, 2005). De plus, une recension des écrits indique que dans la majorité des études sur le sujet, l’attention portée aux symptômes serait liée à leur attribution à un problème de santé grave (Rief, Hiller, & Margraf, 1998). Ainsi, les individus seraient plus attentifs à leurs symptômes lorsqu’ils les perçoivent comme plus dangereux, mais aussi lorsqu’ils se perçoivent comme plus vulnérables (Deary et al., 2007).
Attribution et croyances. L’attribution et les croyances font aussi partie des facteurs de maintien des
symptômes médicalement inexpliqués. D’abord, une sensibilité accrue aux symptômes serait observée chez les patients qui attribuent leurs symptômes à un problème de santé grave, qui ne considèrent pas d’hypothèses alternatives pour expliquer leurs symptômes et qui présentent une forte perception de vulnérabilité personnelle (Deary et al., 2007; Kirmayer, Groleau, Looper, & Dao, 2004). Ensuite, les croyances négatives liées à la maladie (e.g. faire de l’activité physique peut aggraver les symptômes) font aussi partie des facteurs importants dans le maintien des symptômes (Deale, Chalder, & Wessely, 1998). D’ailleurs, le fait d’entretenir la croyance selon laquelle l’exercice physique et les activités quotidiennes sont nuisibles est associé à un plus faible pronostic
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chez les patients souffrant de fatigue chronique et de syndrome du côlon irritable (Deale et al., 1998; Lackner, 2005).
Évitement comportemental. Selon plusieurs auteurs, la façon de réagir à une maladie tout comme la
maladie elle-même serait déterminante dans le maintien des symptômes (Deary et al., 2007). Alors qu’il est adapté de restreindre ses activités pendant la phase de guérison d’une blessure, cette stratégie peut s’avérer néfaste dans un contexte où elle n’est pas nécessaire (Asmundson, Norton, & Norton, 1999). Par peur que les DTNC soient signe d’une maladie cardiaque, les patients qui en sont atteints ont tendance à réduire les efforts physiques et ainsi restreindre leurs activités quotidiennes, incluant l’activité physique (Aikens, Zvolensky, & Eifert, 2001; Eifert, Hodson, Tracey, Seville, & Gunawardane, 1996). Cet évitement empêcherait les patients de confronter leurs craintes, contribuant par le fait même à les maintenir (Martinsen, 2008). De plus, à plus long terme l’inactivité entraîne des conséquences négatives sur la condition physique des patients et les mène à ressentir plus facilement des symptômes physiques lorsqu’ils sont actifs (Leeuw et al., 2007; Rief & Nanke, 1999). Ainsi, une partie de la douleur et des limitations fonctionnelles associées aux symptômes tels que les DTNC seraient dues à l’utilisation de stratégies d’adaptation inadaptées (Crombez, Eccleston, Van Damme, Vlaeyen, & Karoly, 2012; Leeuw et al., 2007). Chez les patients atteints de douleurs chroniques, l’évitement comportemental prédirait aussi bien l’invalidité que la douleur en soit (Rief & Nanke, 1999). Afin de contrer ce conditionnement à l’inactivité, il est recommandé de modifier la façon de se comporter en recommençant à être actif (Leeuw et al., 2007). Par exemple, les patients qui, à la suite d’une maladie, effectueraient un retour graduel à leurs activités quotidiennes seraient moins susceptibles de développer un syndrome de fatigue chronique que ceux demeurant au repos au-delà des recommandations médicales (Candy, Chalder, Cleare, Wessely, & Hotopf, 2004; Deary et al., 2007).
Incertitude quant à l’origine des symptômes. L’absence de diagnostic et de traitement qui accompagne
généralement les plaintes de DTNC influence la perception qu’ont les patients de leur santé et peut exacerber l’anxiété liée à leurs symptômes (Deary et al., 2007). Connaitre l’origine ou la cause de leurs douleurs aide en général les patients à développer un certain sentiment de contrôle quant à leur condition (Chambers & Bass, 1990). Sans cette source de réassurance, ils peuvent entretenir des attitudes et des croyances erronées et nuisibles pour leur santé (Chambers & Bass, 1990; Deary et al., 2007; Mayou, 1998).
En résumé, le modèle biopsychosocial des symptômes médicalement inexpliqués de Deary et al. (2007) indique que les facteurs prédisposants, comme la génétique, le névrotisme et l’expérience d’évènement traumatique vécu à l’enfance, augmenteraient les risques de développer ces symptômes. Les évènements de vie stressants et la présence de stresseurs chroniques entraîneraient des changements physiologiques qui génèreraient plus de symptômes et contribueraient au processus de sensibilisation, ce qui augmenterait l’attention portée aux symptômes. Ensuite, le manque d’explications ou de prise en charge médicale efficace
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amplifierait l’anxiété vécue, les symptômes et, de nouveau, l’attention qui leur serait portée. Les signaux de stress deviendraient ainsi associés aux symptômes, ce qui accentuerait l’attribution erronée des symptômes à la présence d’une maladie grave. Finalement, les patients en viendraient ainsi à éviter de plus en plus toute activité susceptible de déclencher des symptômes physiologiques, telle que l’activité physique, ce qui perpétuerait la sensibilisation et maintiendrait ainsi les symptômes (Deary et al., 2007). Jusqu’à maintenant, le rôle spécifique de l’activité physique dans l’évolution des DTNC a reçu très peu d’attention.
Activité physique et DTNC
Le taux élevé d’inactivité physique des patients ayant des DTNC est potentiellement problématique car, en plus d’être un facteur de risque au développement de plusieurs problèmes de santé grave, il pourrait contribuer au maintien des DTNC et de l’incapacité qui en découle (Naugle & Riley, 2014; Rimmer, Schiller, & Chen, 2012). En effet, l’inactivité est associée à un plus faible seuil de tolérance à la douleur (Jones, Booth, Taylor, & Barry, 2014) et au déconditionnement physique (Rimmer et al., 2012). Ce dernier augmenterait ensuite la probabilité de ressentir des symptômes somatiques tels que les douleurs thoraciques (Asmundson et al., 1999). Finalement, pour plusieurs patients, l’inactivité physique résulterait de leur crainte que l’activité physique puisse précipiter un problème de cœur malgré l’absence de diagnostic supportant cette crainte (Jerlock et al., 2005; Roysland & Friberg, 2016). En demeurant inactifs, ils n’auraient pas d’occasion de confronter ces craintes, ce qui expliquerait leur maintien (Martinsen, 2008).
Ces hypothèses sont appuyées par l’effet protecteur et potentiellement thérapeutique de l’activité physique dans plusieurs problématiques de douleur (Hauser, Thieme, & Turk, 2010; Hayden, van Tulder, Malmivaara, & Koes, 2005; Meng & Yue, 2014). L’activité physique serait en effet une modalité d’intervention efficace pour soulager la douleur et améliorer le niveau de fonctionnement de patients aux prises avec des douleurs ostéoarthritiques (Cuesta-Vargas, Gonzalez-Sanchez, & Casuso-Holgado, 2013; Jansen, Viechtbauer, Lenssen, Hendriks, & de Bie, 2011), des maux de tête (Darling, 1991), de la fibromyalgie (Brosseau et al., 2008) et des douleurs persistantes au bas du dos (Cuesta-Vargas et al., 2013; van Middelkoop et al., 2010). Ces effets bénéfiques pourraient s’expliquer par divers mécanismes également applicables aux DTNC. D’abord, l’activité physique contribue à augmenter le seuil de tolérance à la douleur par l’habituation progressive aux symptômes douloureux (Anshel & Russell, 1994; Naugle & Riley, 2014). Elle permettrait également de réduire la sensibilité à l’anxiété, un facteur associé au développement et au maintien des DTNC qui se définit par la crainte des sensations physiques liées à l’anxiété et de leurs conséquences négatives redoutées (Broman-Fulks, Berman, Rabian, & Webster, 2004; Sardinha, Araujo, & Nardi, 2012; Smits et al., 2008). La pratique d’activité physique serait également associée à une réduction de 35% du niveau d’anxiété cardiaque, défini par la crainte de sensations cardiovasculaires et de leurs conséquences négatives anticipées (Eifert, Zvolensky, & Lejuez, 2000; Sardinha et al., 2012). Or, l’anxiété cardiaque est un médiateur de l’efficacité du traitement des DTNC
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(Spinhoven, Van der Does, Van Dijk, & Van Rood, 2010). Ainsi, les croyances et attributions associées aux symptômes occuperaient une place centrale dans le maintien et l’incapacité liée aux DTNC. Une modification de ces croyances pourrait à son tour amener les patients à reprendre les activités quotidiennes qu’ils évitaient par crainte d’avoir des DTNC et ainsi réduire l’incapacité liée à leurs symptômes. L’inactivité physique et ses impacts négatifs sur les facteurs de maintien des DTNC et sur la santé en général permettent de penser qu’elle pourrait être nuisible dans l’évolution des DTNC.
Malgré les bénéfices potentiels de l’activité physique sur les DTNC cette modalité thérapeutique n’a reçu que très peu d’attention dans les interventions psychosociales développées pour la prise en charge des DTNC à ce jour.
Prise en charge des DTNC
Certains patients ayant des DTNC sont rassurés par des examens médicaux normaux, mais nombre d’entre eux continuent de rapporter des douleurs récurrentes et des limitations fonctionnelles (Chambers & Bass, 1990). Pour pallier ces douleurs, le recours à des interventions spécifiques est nécessaire. Actuellement, l’efficacité de plusieurs types d’interventions a été évaluée.
Une recension des écrits avec méta-analyse a regroupé un total de 17 études randomisées contrôlées portant sur des interventions psychosociales qui ciblent les DTNC (Kisely, Campbell, Yelland, & Paydar, 2015). Ces interventions incluent la thérapie cognitive-comportementale (TCC), la relaxation, le contrôle de l’hyperventilation, l’hypnothérapie et les psychothérapies autres (Kisely et al., 2015). Étant donné que peu d’études randomisées contrôlées ont évalué l’efficacité des différents types d’interventions, il est seulement possible de dresser des conclusions à propos de l’efficacité de la TCC qui constitue la modalité de traitement ayant reçu le plus d’attention (Kisely et al., 2015). Les principales composantes des divers protocoles de TCC sont la restructuration cognitive ciblant l’interprétation des sensations physiques redoutées, l’exposition à ces sensations, la psychoéducation, la résolution de problème et les exercices de respiration et de relaxation (Kisely et al., 2015).
Les études ayant eu recours à la TCC recensées par Kisely et al. (2015) démontrent l’efficacité de ce traitement sur les DTNC en termes de fréquence des DTNC, de qualité de vie des patients qui en souffrent ainsi qu’en termes de croyances par rapport à la santé. Les études ayant évalué la fréquence des épisodes de DTNC ont en effet toutes rapporté une diminution significative du nombre d’épisodes, cependant, ces bénéfices n’ont pas été maintenus lors des suivis. En ce qui a trait aux croyances par rapport à la santé, il a été observé qu’à la suite d’une intervention de type TCC les patients étaient significativement moins portés à croire qu’ils étaient atteints d’une maladie cardiaque. Les études portant sur l’intensité des DTNC, n’ont quant à elles démontré aucune différence significative entre les groupes recevant une intervention de type TCC et les groupes contrôles.
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À la lumière de ces résultats, bien qu’il soit possible de conclure que les interventions cognitive-comportementales sont une avenue prometteuse pour la prise en charge des patients atteints de DTNC, Kisely et al. (2015) soulignent l’importance de poursuivre les recherches afin d’améliorer leur efficacité.
La plupart des études recensées par Kisely et al. (2015) ont fait usage d’interventions dont les mécanismes sous-jacents, principalement cognitifs, sont similaires, à l’exception de celle élaborée par Jonsbu, Dammen, Morken, Moum, and Martinsen (2011). Leur intervention se distingue des autres par le recours à l’activité physique comme modalité d’exposition afin de réduire la peur des sensations physiques chez les patients atteints de DTNC. Les auteurs ont démontré qu’une TCC brève de 3 séances, incluant une séance d’exposition par l’activité physique se compare avantageusement aux thérapies cognitives-comportementales plus longues et que ses gains se maintiennent partiellement à 12 mois. Au total, 40 participants ont été répartis dans les deux conditions à l’étude, 21 dans la condition traitement et 19 dans la condition contrôle. Les résultats de cette étude randomisée contrôlée montrent une diminution significativement plus grande de l’évitement de l’activité physique (différence de moyennes standardisée (DMS) = -0.32), des symptômes dépressifs (DMS = 0.56) et de la peur des sensations physiques (DMS = 1.09) dans la condition traitement que dans la condition contrôle au post-traitement, qui se maintiennent au suivi 12 mois. L’amélioration significativement plus grande de la condition traitement que de la condition contrôle dans certains domaines de la qualité de vie apparaissent quant à eux de façon retardée au suivi 3 mois et ne se maintiennent pas au suivi 12 mois.
Ces résultats, quoique prometteurs, pourraient être optimisés. L’ajout d’une composante liée à la pratique régulière d’activité physique pourrait potentiellement jouer ce rôle en ciblant de façon plus intensive la crainte des sensations intéroceptives redoutées et la sensibilité à l’anxiété par l’exposition graduelle et prolongée (Asmundson et al., 2013; National Collaborating Centre for Mental Health, 2011; Sanchez-Meca, Rosa-Alcazar, Marin-Martinez, & Gomez-Conesa, 2010; Sardinha et al., 2012; Strohle, 2009; Strohle et al., 2005).
Interventions basées sur l’activité physique. En plus des multiples mécanismes par lesquels l’activité
physique a un effet bénéfique sur la douleur, cette dernière est associée à l’amélioration de plusieurs variables psychosociales, telles que la satisfaction personnelle d’atteindre des objectifs fixés, l’augmentation du niveau de confiance, du sentiment de contrôle, d’estime de soi et du sentiment d’auto-efficacité issus d’une pratique prolongée (Brown, Goldstein-Shirley, Robinson, & Casey, 2001; Hassmen, Koivula, & Uutela, 2000; Strohle et al., 2009). Qui plus est, il s’agit d’une intervention peu coûteuse, accessible et présentant peu d’effets secondaires indésirables (Johnson et al., 2007).
L’activité physique se définit par « tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d’une augmentation de la dépense énergétique » (OMS, 2010). Elle regroupe ainsi toutes les activités de loisirs et de déplacement, les tâches ménagères, les sports ainsi que l’exercice planifié. Plus spécifiquement, l’exercice
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physique est une sous-catégorie d’activité physique qui est planifiée, structurée et répétitive ayant pour but de favoriser l’amélioration ou le maintien de la condition physique (Caspersen, Powell, & Christenson, 1985). Afin de bénéficier des effets positifs de l’activité physique, l’OMS (2010) a émis des recommandations quant à la durée et à l’intensité minimale qui devrait être pratiquée par semaine, et ce, en fonction de la tranche d’âge des individus. Ces recommandations indiquent qu’un minimum de 150 minutes d’activité d’intensité modérée ou de 75 minutes d’activité d’intensité soutenue devrait être pratiqué par les adultes de 18 et 64 ans. Il est également possible de combiner des activités d’intensité variée. De façon générale, les adultes inactifs qui augmentent leur niveau d’activité physique auront un meilleur état de santé, et ce, même s’ils ne parviennent pas à atteindre les recommandations minimales (OMS, 2010). Il leur est alors suggéré d’augmenter progressivement la durée, la fréquence et l’intensité de leurs activités physiques (OMS, 2010).
Vu l’étendue des combinaisons possibles de types, de fréquence, d’intensité et de durée d’activités physiques, il s’avère primordial de se pencher sur les diverses formes d’interventions qui ont été utilisées dans la littérature pour le traitement de troubles anxieux, étant donné que les mécanismes par lesquels l’activité physique agit sur ces symptômes sont similaires à ceux des DTNC (Asmundson et al., 2013; Martinsen, 2008; Roysland et al., 2017; Smits et al., 2008). En ce qui concerne la durée et l’intensité des symptômes, aucune indication optimale n’a encore été établie (Strohle et al., 2005). Il semble toutefois que des séances de 30 minutes auraient un effet prononcé sur la réduction des symptômes de trouble panique (Strohle et al., 2005). Des résultats inconsistants quant à l’intensité de l’activité physique à privilégier ont quant à eux été relevés par une recension systématique des écrits sur le traitement des troubles anxieux par l’exercice physique (Jayakody, Gunadasa, & Hosker, 2014). En effet, certains résultats démontrent une efficacité plus marquée d’une pratique d’activité d’intensité modérée à élevée que faible sur la réduction de symptômes du trouble panique, alors que d’autres démontrent l’inverse ou encore n’indiquent aucune différence significative (Jayakody et al., 2014). Un taux d’abandon plus élevé serait toutefois observé dans les groupes soumis à des programmes d’activité d’intensité élevée (Jayakody et al., 2014). La majorité des interventions évaluées dans la recension systématique de Jayakody et al. (2014) étaient d’une durée de dix semaines. Cette même étude soulève que des interventions basées sur l’activité physique qui soient adaptées à chaque individu semblent plus efficaces que des interventions génériques. L’utilisation de programmes d’exercice physique s’est également avérée bénéfique dans la prise en charge de plusieurs conditions ayant une composante de douleur et de crainte associée à celle-ci, telles que la fibromyalgie et les douleurs lombaires persistantes (Bidonde et al., 2014; Hayden, van Tulder, Malmivaara, & Koes, 2005; McClary King & Estill, 2019; Meng & Yue, 2014). En effet, une méta-analyse a établi l’efficacité de programmes d’exercices physique de type aérobie dans la réduction de l’intensité douloureuse, de l’incapacité liée aux symptômes et dans le fonctionnement physique et psychologique de patients souffrant de douleurs lombaires persistantes (Meng & Yue, 2014). Les paramètres des programmes recensés variaient d’une étude à l’autre (durée des sessions d’entrainement : 10 à 45 minutes; fréquence des
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sessions : 3 à 5 par semaine; durée des programmes : 8 à 15 semaines). De plus, il semble que la réalisation d’un programme d’exercice de type aérobie à raison de trois entrainements de 30 minutes par semaine à 75% de la fréquence cardiaque maximale prédite pour une durée de six semaines augmente le seuil de tolérance à la douleur chez des individus en santé (Jones et al., 2014). Les données actuelles sont toutefois insuffisantes pour établir le dosage optimal d’exercice physique pour chaque condition spécifique de douleur (Polaski, Phelps, Kostek, Szucs, & Kolber, 2019).
Les paramètres du programme d’exercice physique du second article de la thèse ont ainsi été établis à partir des données de la littérature portant sur la pratique d’activité physique chez les patients souffrant de douleurs persistantes, de troubles anxieux, à partir de recommandations d’experts et de celles de l’OMS (2010) quant à la pratique d’activité physique minimale requise afin de retirer des bénéfices pour la santé (Asmundson et al., 2013; Daenen, Varkey, Kellmann, & Nijs, 2014; Garber et al., 2011; Gaudlitz, Plag, Dimeo, & Strohle, 2015; Jonsbu et al., 2011; Meyer & Broocks, 2000; Naugle, Fillingim, & Riley, 2012; Otto & Smits, 2009; Romain AJ & P., 2018).
Résumé et rationnel de la thèse
Les DTNC représentent une problématique d’intérêt public d’importance vu leur forte prévalence dans la population générale et l’ensemble des répercussions qu’elles entraînent chez les patients qui en sont atteints. Les modèles biopsychosociaux, qui conceptualisent le développement et le maintien des symptômes médicalement inexpliqués par l’interaction d’un ensemble de facteurs, mettent de l’avant plusieurs mécanismes impliqués dans la persistance et le développement d’incapacité liée aux symptômes tels que les DTNC. Jusqu’à maintenant, peu d’attention a été portée au rôle de l’activité physique dans l’évolution des DTNC et de l’incapacité qui y est liée, et ce, malgré l’ensemble des mécanismes par lesquels elle agit sur la douleur. Ces derniers placent les interventions axées sur l’activité physique au cœur des modalités d’intervention les plus prometteuses pour la prise en charge des patients atteints de DTNC. Les bienfaits potentiels de la pratique d’activité physique sur les facteurs de maintien des DTNC et sur la santé en général permettent de penser que l’activité physique pourrait être utile dans la réduction de l’incapacité liée aux DTNC et dans la prise en charge de la santé des patients qui en souffrent. À ce jour, aucune étude ne s’est intéressée au rôle de la pratique régulière d’activité physique dans l’évolution des DTNC.
But général de la thèse
Ce projet de thèse est constitué de deux études qui visent à mieux comprendre le rôle de l’activité physique dans l’évolution des DTNC. La première documente le niveau d’activité physique pratiqué par ces patients et son lien avec le la présence d’incapacité liée aux DTNC dans les six mois suivant une consultation en unité d’urgence. La seconde évalue l’effet d’un programme d’exercice physique combiné à une thérapie
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cognitive-comportementale (TCC) brève dans la prise en charge des patients qui souffrent de DTNC cliniquement significatives.
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CHAPITRE 1 (Premier article)
Activité physique et incapacité liée aux douleurs thoraciques non-cardiaques : une étude de cohorte longitudinale
Joanne Castonguay1,2, Stéphane Turcotte2, Richard Fleet3, Patrick Archambault2,
Clermont Dionne2, Isabelle Denis1,2, Guillaume Foldes-Busque1,2
1École de psychologie, Université Laval; 2Centre intégré de santé et de services sociaux de
16 Résumé
Introduction. Les douleurs thoraciques non-cardiaques (DTNC) sont l’un des motifs de consultations en unité d’urgence les plus fréquents et limitent de façon importante le fonctionnement quotidien des patients qui en souffrent. L’effet protecteur de l’activité physique a été établi dans plusieurs problématiques de douleur, toutefois son rôle dans l’évolution des DTNC demeure inconnu. Objectifs. Cette étude vise à documenter le niveau d’activité physique pratiqué par les patients atteints de DTNC et son association avec la présence d’incapacité liée aux DTNC dans les six mois suivant une consultation en département d’urgence. Méthode. Le recrutement de cette étude prospective longitudinale de cohorte a été réalisé dans deux unités d’urgence. Les participants éligibles et consentants étaient contactés par téléphone afin de réaliser une entrevue sociodémographique et médicale, puis une batterie de questionnaires leur était acheminée. Ils ont été recontactés six mois plus tard pour réaliser une entrevue évaluant l’incapacité liée aux DTNC. Résultats. L’échantillon final comprend 279 participants (57.0% de femmes), dont l’âge moyen est de 54.6 (écart-type = 15.3) ans. La proportion de participants considérés actifs dans leurs loisirs selon les critères de l’Actimètre est 34% plus faible que dans la population générale (22.0% vs. 33.3%). Le fait d’être actif physiquement au premier temps de mesure est associé à une réduction de 38% du risque de rapporter des incapacités liées aux DTNC dans les six mois suivants (ρ = .047). Cette association demeure significative en contrôlant pour l’influence de variables confondantes potentielles. Conclusion. Être physiquement actif semble avoir un effet protecteur sur l’occurrence d’incapacité liée aux DTNC dans les six mois suivant une consultation en unité d’urgence. Ces résultats indiquent l’importance de poursuivre l’investigation du rôle potentiellement protecteur de l’activité physique dans l’évolution des DTNC.
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Physical activity and disability in patients with noncardiac chest pain: A longitudinal cohort study Abstract
Background. Noncardiac chest pain (NCCP) is one of the leading reasons for emergency department visits and significantly limits patients' daily functioning. The protective effect of physical activity has been established in a number of pain problems, but its role in the course of NCCP is unknown. Objectives. This study aimed to document the level of physical activity in patients with NCCP and its association with NCCP-related disability in the six months following an emergency department visit. Methods. In this prospective, longitudinal, cohort study, participants with NCCP were recruited in two emergency departments. They were contacted by telephone for the purpose of conducting a medical and sociodemographic interview, after which a set of questionnaires was sent to them. Participants were contacted again six months later for an interview aimed to assess their NCCP-related disability. Results. The final sample consisted of 279 participants (57.0% females), whose mean age was 54.6 (standard deviation = 15.3) years. Overall, the proportion of participants who were physically active in their leisure time, based on the Actimètre questionnaire criteria, was 35% lower than that in the general population (22.0% vs. 33.3%). Being physically active at the first measurement time point was associated with a 38% reduction in the risk of reporting NCCP-related disability in the following six months (ρ = .047). This association remained significant after controlling for confounding variables. Conclusions. Being physically active seems to have a protective effect on the occurrence of NCCP-related disability in the six months following an emergency department visit for NCCP. These results point to the importance of further exploring the benefits of physical activity in this population.
18 Background
Noncardiac chest pain (NCCP) is one of the leading reasons for emergency department visits, accounting for 2 to 5% of all visits (Eslick & Talley, 2000). Furthermore, a large proportion of patients with NCCP repeatedly consult various physicians and specialists (Eslick & Talley, 2004; Tremblay et al., 2018). In the United States, the annual costs associated with these visits are estimated between $8 and $13 billion (Eslick & Talley, 2004; Hutter et al., 2000; Kahn, 2000; Potts & Bass, 1993).
NCCP poses a heavy burden on patients, which is compounded by the fact that the symptoms become recurrent in the long term in up to 90% of cases (Dumville, MacPherson, Griffith, Miles, & Lewin, 2007; Eslick & Talley, 2008; Herlitz, Karlson, Wiklund, & Bengtson, 1995; Karlson et al., 1994). Although the cardiovascular prognosis of NCCP following an emergency department visit is generally favourable, this symptom significantly and persistently limits the daily functioning, quality of life and ability to engage in physical activity for 20% to 60 % of patients (Dammen, Ekeberg, Arnesen, & Friis, 2008; Dumville et al., 2007; Eslick & Talley, 2004; Herlitz, Karlson, Wiklund, & Bengston, 1995).
Patients with NCCP are more than twice as likely to be physically inactive during their leisure time than the general population (23% vs. 10%; Jerlock, Kjellgren, Gaston-Johansson, et al., 2008). However, the picture of these patients’ level of activity is incomplete as the rate of transportation- and work-related physical activity has yet to be documented in this population. The observed high level of physical inactivity in adults with NCCP is potentially fraught with biopsychosocial consequences, since, in addition to being a risk factor for the development of a number of serious health problems, it may contribute to the maintenance of NCCP and of the resulting disability (Naugle & Riley, 2014; Rimmer et al., 2012). Indeed, a lower pain tolerance threshold has been reported in physically inactive individuals (Jones et al., 2014), which could contribute to the development and maintenance of NCCP. Furthermore, inactivity may result in physical deconditioning that increases the likelihood of experiencing physical symptoms, such as NCCP (Asmundson et al., 1999; Hughson & Shoemaker, 2015). Lastly, for many patients with NCCP, physical inactivity results from a fear of triggering a heart problem, despite the absence of a diagnosis to justify such a fear (Jerlock et al., 2005; Roysland & Friberg, 2016). Being inactive, they do not have the opportunity to confront these fears, which could contribute to their maintenance (Martinsen, 2008). Yet, these fears are associated with the perpetuation and exacerbation of NCCP and of the resulting disability (Mayou, 1998; White et al., 2010).
On the other hand, physical activity appears to have a protective and potentially therapeutic effect in a number of pain problems (Cuesta-Vargas et al., 2013; Darling, 1991; Hauser et al., 2010; Hayden et al., 2005; Jansen et al., 2011; Meng & Yue, 2014; van Middelkoop et al., 2010). Indeed, it can raise the pain tolerance threshold through gradual habituation to pain symptoms (Anshel & Russell, 1994; Naugle & Riley, 2014). It also
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reduces anxiety sensitivity (Broman-Fulks et al., 2004; Smits et al., 2008), the fear of anxiety-related physical sensations and their consequences (Reiss, 1991), a factor associated with NCCP-related disability (White, McDonnell, & Gervino, 2011). Physical activity is also associated with a 35% reduction in heart-focused anxiety, defined as the fear of cardiovascular sensations and their anticipated negative consequences (Eifert, Zvolensky, et al., 2000; Sardinha et al., 2012). This is highly relevant to NCCP as heart-focused anxiety explains much of the efficacy of interventions for NCCP (Foldes-Busque et al., 2016; Spinhoven et al., 2010). By acting on several biopsychosocial mechanisms associated with the exacerbation and maintenance of NCCP, physical activity might lower the risk of experiencing NCCP-related disability.
A better understanding of this link would make it possible to determine if increased physical activity can limit the development of NCCP-related disability. In order to fully understand the role of physical activity, it is essential to consider the influence of biopsychosocial factors that have been associated with the development and maintenance of NCCP and the related disability. The main biological factors associated with NCCP are sex, age and medical condition (Deary et al., 2007; Herlitz, Karlson, Wiklund, & Bengtson, 1995; Mayou, 1998). Studies and biopsychosocial models of NCCP or unexplained medical symptoms link social support and heart-focused anxiety with the development and maintenance of NCCP and its consequences (Eifert, Zvolensky, et al., 2000; Mayou, 1998; Rief & Broadbent, 2007; Spinhoven et al., 2010). While psychological distress and anxiety sensitivity are also relevant constructs, it appears to be through their association with heart-focused anxiety (Hamel et al., 2019; Henningsen, Zimmermann, & Sattel, 2003; Spinhoven et al., 2010; White et al., 2011). This study aimed to deepen the knowledge of the link between physical activity and NCCP-related disability.
Objectives and hypotheses
The first objective of this study was to document the level of physical activity in patients with NCCP. The second objective consisted in exploring the association between patients with NCCP level of physical activity at the time of an emergency department visit with NCCP and NCCP-related disability in the following six months.
As previously reported in the literature, it was expected that the level of physical activity in patients with NCCP would be lower than in the general population. It was also expected that a higher level of physical activity would be associated with a lower likelihood of NCCP-related disability at six-month follow-up.
Methods Design and setting
This prospective, longitudinal cohort study was carried out between April 2015 to March 2016 in two emergency departments of the Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches (CISSS-CA; the University affiliated hospital Hôtel-Dieu de Lévis and the Centre Paul-Gilbert). The CISSS-CA
