Verzekering voor geneeskundige verzorging

102. De verzekering voor geneeskundige verzorging beoogt de gerechtigden en hun personen ten laste een recht op betaalbare zorgen te waarborgen en hen te behoeden voor het dilemma om te moeten kiezen tussen hun normale bestedingen en hun behoefte aan geneeskundige verzorging.²⁶²

Daarom neemt de verzekering voor geneeskundige verzorging de kosten van de gezondheidszorgen die deel uitmaken van het verzekerd zorgenpakket, volledig of gedeeltelijk ten laste.

De wetgever bakent het verzekerd zorgenpakket af met een zeer ruime opsomming van preventieve en curatieve gezondheidszorgen die worden omschreven met verwijzing naar hetzij de persoon die ze verstrekt, hetzij de aard van de verstrekking, hetzij de diagnose, hetzij de plaats waar de verstrekking wordt verleend.²⁶³ De nomenclatuur bevat bijkomende voorwaarden waaraan moet zijn voldaan met het oog op de tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁶⁴

Het Bijzonder solidariteitsfonds komt onder bepaalde voorwaarden tussen in de kosten van geneeskundige verstrekkingen die niet zijn opgenomen in de nomenclatuur. Het Fonds verleent onder meer tegemoetkomingen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen in geval van zeldzame indicaties of zeldzame aandoeningen. De zorgen moeten, hetzij afzonderlijk, hetzij door hun frequentie of complexiteit duur zijn en de behandelde aandoening moet de vitale functies van de rechthebbenden bedreigen.²⁶⁵

De verzekering voor geneeskundige verzorging werkt in principe als een restitutiestelsel. De sociaal verzekerde betaalt de kosten van de geneeskundige verzorging en dient vervolgens een aanvraag tot terugbetaling in bij zijn verzekeringsinstelling. De derdebetalersregeling waarbij zorgenverstrekkers in bepaalde gevallen rechtstreeks worden betaald door de verzekeringsinstellingen, vormt een uitzondering daarop. In geval van hospitalisatie vermijdt ze dat de verzekerde te omvangrijk geachte bedragen moet voorschieten.²⁶⁶ Voorts genieten personen die zich hebben ingeschreven bij een medisch huis, een kosteloze verstrekking van eerstelijnszorg. De medische huizen worden daarvoor vergoed op grond van akkoorden voor forfaitaire betaling, die ze sluiten met de verzekeringsinstellingen.²⁶⁷

De verzekering voor geneeskundige verzorging vult het inkomen van de gerechtigden aan. De prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging kunnen bijgevolg worden gecumuleerd met een inkomen uit arbeid of met socialezekerheidsuitkeringen die de gerechtigde een vervangingsinkomen of een minimuminkomen verlenen.

262 B. C^RIEL, “Collectieve zorgarrangementen in Sub-Sahariaans Afrika. Wat is de plaats van de ziekteverzekering”, Nieuw Tijdschrift van de Vrije Universiteit Brussel 1999, 17.

263 Art. 34 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

264 Art. 35-35octies Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen; KB 4 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

265 Art. 25- 25quinquies Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

266 Art. 53, § 1 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen, uitgevoerd bij KB 18 september 2015.

267 Art. 52 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen

68 103. Voor zeelieden en hun personen ten laste geldt een eigen regeling voor geneeskundige verzorging die op een aantal punten afwijkt van de algemene verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁶⁸

104. We gaan in dit hoofdstuk na voor wie de algemene verzekering voor geneeskundige verzorging en de bijzondere regeling voor zeelieden voorzien in een formele (A) en effectieve (B)verzekeringsdekking, welk niveau van bescherming ze bieden (C) en of ze transparant zijn (D). We vatten onze bevindingen samen in een deelbesluit (E).

A. Formele verzekeringsdekking

105. De verzekering voor geneeskundige verzorging is mettertijd uitgegroeid tot een volksverzekering voor de hele Belgische bevolking. Wel somt de wetgever nog steeds de diverse categorieën van de bevolking die onder de toepassing van de verzekering voor geneeskundige verzorging vallen, één voor één op. Alle personen die, wat de verzekering voor geneeskundige verzorging betreft, vallen onder de toepassing van de socialeverzekeringssystemen voor werknemers en zelfstandigen, zijn verplicht verzekerd in de verzekering voor geneeskundige verzorging. Dat geldt voor alle typische en atypische werknemers, ook tijdens perioden die zijn gedekt door ontslagvergoedingen of waarin zij arbeidsongeschikt, werkloos of gepensioneerd zijn of moederschapsrust genieten. Zelfstandigen, student-zelfstandigen incluis, zijn eveneens verplicht verzekerd, ook tijdens de perioden waarin zij arbeidsongeschikt of gepensioneerd zijn, moederschapsrust of het overbruggingsrecht genieten of waarvoor zij een vrijstelling van socialezekerheidsbijdragen hebben verkregen.²⁶⁹ Ambtenaren van de Belgische Staat zijn eveneens verplicht verzekerd.Personen ten laste van al die sociaal verzekerden vallen ook onder de toepassing van de verzekering voor geneeskundige verzorging.

De algemene verzekering voor geneeskundige verzorging kent enkele vormen van vrijwillige verzekering. Werknemers die niet meer ressorteren onder het socialeverzekeringssysteem voor werknemers en zich bevinden in een wettelijk bepaalde behartigenswaardige maatschappelijke toestand, zoals detentie²⁷⁰, kunnen het recht op geneeskundige verstrekkingen behouden gedurende een beperkte periode van voortgezette verzekering. Zelfstandigen die zijn toegelaten tot de facultatieve voortgezette verzekering in het kader van de pensioenverzekering voor zelfstandigen²⁷¹, blijven eveneens verzekerd in de verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁷² In beide gevallen kunnen de betrokkenen verzekerd blijven door een bijdrage²⁷³ te betalen.²⁷⁴ Het gaat bijgevolg telkens om een opt-informule.

268 Art. 2ter Besluitwet Maatschappelijke Veiligheid Zeelieden; art. 78-87 KB 24 oktober 1936 houdende wijziging en samenordening van de statuten der Hulp- en Voorzorgskas voor zeevarenden.

269 Art. 17 Sociaal Statuut Zelfstandigen.

270 Art. 247 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

271 Infra, deel 2, hoofdstuk 6, A; 2, b. Vrijwillige pensioenverzekering voor zelfstandigen.

272 Art. 32, eerste lid, 6° en 6°bis Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

273 Zie voor de werknemers: RIZIV, Persoonlijke bijdrage om verzekerd te zijn indien u géén sociale bijdragen betaalt, https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/verzekerbaarheid/Paginas/persoonlijke-bijdragen.aspx; zie voor de zelfstandigen:

274 Art. 136ter en 250 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen; art. 38-41 Pensioenbesluit Zelfstandigen.

69 Tabel 17. Nombre de personnes assurées dans l’assurance soins de santé au 31 décembre 2019 par régime

Titulaire Personne à

charge Total Régime général (salariés et fonctionnaires) 6.996.870 3.085.201 10.082.071 Salariés actifs (travailleurs, CCI-(N)DE, prépensionnés) 4.215.475 2.405.226 6.620.701

Etudiants 1.022 207 1.229

Veuves, invalides, pensionnés, orphelins, handicapés 2.596.567 557.461 3.154.028 Personnes inscrites dans le Registre National 183.806 122.307 306.113 Régime des travailleurs indépendants 770.705 397.033 1.167.738

Indépendants actifs 628.473 354.731 983.204

Membres de communauté religieuse 713 5 718

Veuves, invalides, pensionnés, orphelins, handicapés 141.519 42.297 183.816

TOTAL 7.767.575 3.482.234 11.249.809

Source : INAMI.

Zowel de verplicht, als de vrijwillig verzekerde gerechtigden moeten zich uit eigen beweging aansluiten bij een verzekeringsinstelling.²⁷⁵ Uit onderzoek blijkt dat het gebrek aan aansluiting bij een verzekeringsinstelling, inzonderheid wat zelfstandigen betreft, een significant obstakel is voor de toegang tot de prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁷⁶

106. Zeelieden en hun personen ten laste zijn verplicht verzekerd onder een eigen regeling voor geneeskundige verzorging, ook tijdens perioden waarin zij arbeidsongeschikt zijn, wachtgelden of pensioen ontvangen of moederschapsrust of ouderschapsverlof genieten ²⁷⁷ Dat geldt ook voor personen met een leerovereenkomst.²⁷⁸

Zeelieden die niet meer verplicht verzekerd zijn, kunnen aangesloten blijven, op voorwaarde dat zij hun verblijfplaats hebben in België en de vereiste bijdrage storten.²⁷⁹ Het gaat hier om een vrijwillige verzekering met een opt-informule.

Il s’agit de 2.842 marins dont 1.817 titulaires indemnisables primaires (TIP) et de 1.025 veuves, invalides, pensionnés et orphelins.²⁸⁰

107. Bepaalde categorieën atypische werknemers met een bijkomstige betrekking of met een betrekking die wezenlijk van korte duur is, zijn uitgesloten van het socialeverzekeringssysteem voor

275 Art. 118 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen

276 Zie bv. S. C^ÈS en R. B^AETEN, Inequalities in access to healthcare in Belgium, Brussel, European Social Observatory, 2020, http://ose.be/files/publication/health/2020_Ces_Baeten_NIHDI_Inequalities_access_care_Report_EN.pdf, 65-67.

277 Art. 2ter, § 1 Besluitwet Maatschappelijke Veiligheid Zeelieden; art. 81-85bis KB 24 oktober 1936 houdende wijziging en samenordening van de statuten der Hulp- en Voorzorgskas voor zeevarenden.

278 Art. 81, eerst lid, 6° KB 24 oktober 1936 houdende wijziging en samenordening van de statuten der Hulp- en Voorzorgskas voor zeevarenden

279 Art. 2ter, § 2 Besluitwet Maatschappelijke Veiligheid Zeelieden; art. 81, eerste lid, 3°, en 118 KB 24 oktober 1936 houdende wijziging en samenordening van de statuten der Hulp- en Voorzorgskas voor zeevarenden.

280 CAAMI (Vade Mecum 2019).

70 werknemers²⁸¹ en zijn daardoor in die hoedanigheid niet verzekerd in de verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁸²

De manière générale, 87.393 personnes (76.479 titulaires et 10.914 personnes à charge) sont exclues de l’assurance soins de santé au 31 décembre 2019.²⁸³

Jonge en toevallige helpers van zelfstandigen zijn uitgesloten van het socialeverzekerings-systeem voor zelfstandigen²⁸⁴ en hebben daardoor in die hoedanigheid niet de hoedanigheid van gerechtigde in de verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁸⁵ Men mag aannemen dat de betrokkenen in de meeste gevallen als personen ten laste van een sociaal verzekerde de voordelen van de verzekering voor geneeskundige verzorging genieten.

Personen die penitentiaire arbeid verrichten, vallen als zodanig niet onder de toepassing van de verzekering voor geneeskundige verzorging, maar ressorteren onder een eigen regeling voor gedetineerden.²⁸⁶ Gedetineerde werknemers verkeren in een behartigenswaardig geachte maatschappelijke toestand en kunnen bijgevolg ook gebruik maken van de voortgezette verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁸⁷

108. Alle personen die noch op grond van hun activiteit, noch als persoon ten laste zijn verzekerd in de verzekering voor geneeskundige verzorging, zijn zij verzekerd in hun hoedanigheid van personen die zijn ingeschreven in het rijksregister. Zij zijn een persoonlijke bijdrage voor de financiering van de verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigd.²⁸⁸

Het bedrag daarvan wordt verminderd, ingeval de jaarlijkse inkomsten van hun gezin bepaalde bedragen niet bereiken. Zij zijn vrijgesteld van bijdrage, ingeval hun gezinsinkomen niet hoger is dan het leefloon voor een persoon die samenwoont met een gezin te zijnen laste of ingeval het gezin een bescheiden inkomen heeft en op die grond een verhoogde verzekeringstegemoetkoming geniet.²⁸⁹

B. Effectieve verzekeringsdekking

109. In principe moeten sociaal verzekerden geen wachttijd of loopbaanduurvoorwaarden volbrengen alvorens zij en hun personen ten laste aanspraak kunnen maken op een tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging.²⁹⁰ Zij kunnen aanspraak maken op de tussenkomst van

281 Supra, deel 1, hoofdstuk 1, A, 3. Uitgesloten werknemers.

282 Art. 32, eerste lid, 1° Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

283 Statistiques INAMI.

284 Supra, deel 1, hoofdstuk 1, B, 3. Uitgesloten zelfstandigen.

285 Art. 32, eerste lid, 1° bis Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

286 Art. 88 Basiswet 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van de gedetineerden.

287 Art. 247, § 1, eerste lid, 7° Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

288 Zie RIZIV, Persoonlijke bijdrage om verzekerd te zijn indien u géén sociale bijdragen betaalt, https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/verzekerbaarheid/Paginas/persoonlijke-bijdragen.aspx.

289 Art. 32, eerste lid, 15° Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen; art. 134 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

290 Art. 121, § 2 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

71 de verzekering voor geneeskundige verzorging vanaf de datum waarop hun inschrijving of aansluiting bij een verzekeringsinstelling uitwerking heeft.²⁹¹

We onderzoeken hierna in welke gevallen toch een wachttijd of loopbaanduurvoorwaarde is vereist (1) en hoelang de hoedanigheid van gerechtigde behouden blijft (2).

1. Wachttijden en loopbaanduurvoorwaarden

110. Gerechtigden wier inschrijving of aansluiting moet worden beschouwd als een herinschrijving of heraansluiting en wier vorige inschrijving is vervallen wegens niet-nakoming van de persoonlijke bijdrageverplichtingen, moeten een wachttijd van 6 maanden volbrengen. Die wachttijd vangt aan op de datum waarop de herinschrijving of heraansluiting uitwerking heeft. De betrokkenen moeten voldoende bijdragen hebben betaald voor de hele periode van de wachttijd. Het recht op geneeskundige verstrekking gaat dan in vanaf de dag na de vervulling van de wachttijd.²⁹² Bepaalde categorieën personen zijn vrijgesteld van het vervullen van die wachttijd.²⁹³

111. In twee gevallen moeten zelfstandigen een bijzondere wachttijd hebben volbracht.

Zelfstandigen die hun beroepsbezigheid uitoefenen na het bereiken van de normale pensioenleeftijd, hebben de hoedanigheid van gerechtigde sociaal verzekerde, als zij doen blijken van ten minste één jaar beroepsbezigheid als zelfstandige, waarmee zij rustpensioen opbouwen.²⁹⁴

Zelfstandigen worden toegelaten tot de voortgezette verzekering onder dezelfde voorwaarden als in de pensioenverzekering voor zelfstandigen.²⁹⁵ Om te worden toegelaten tot de voortgezette verzekering in de pensioenverzekering moeten zelfstandigen die hoedanigheid hebben sedert ten minste één jaar.²⁹⁶

112. In bepaalde gevallen vergt de bijzondere regeling voor zeelieden dat de gerechtigden een bijzondere loopbaanduurvoorwaarde hebben volbracht.

Dat is het geval voor zeelieden die een rustpensioen voor een niet volledige pensioenloopbaan als zeeman genieten en op het ogenblik van de ingang van hun pensioen niet meer waren verzekerd in de bijzondere regeling voor zeelieden. Zij moeten in de 12 aan de ingangsdatum van hun pensioen voorafgaande maanden verzekerd zijn geweest gedurende ten minste 185 dagen en een maandelijkse bijdrage betalen. Een analoge regeling geldt voor personen die een overlevingspensioen genieten op grond van het overlijden van een zeeman.²⁹⁷

291 Art. 129 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

292 Art. 129, § 2, en 130, § 1 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

293 Art. 130, § 2 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

294 Art. 32, eerste lid, 11° bis Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

295 Art. 32, eerste lid, 6° bis Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

296 Art. 38-39 Pensioenbesluit Zelfstandigen.

297 Art. 84-85KB 24 oktober 1936 houdende wijziging en samenordening van de statuten der Hulp- en Voorzorgskas voor zeevarenden.

72 2. Behoud van de hoedanigheid van gerechtigde

113. Eens het recht op geneeskundige verstrekkingen is ingegaan, behouden sociaal verzekerden hun hoedanigheid van gerechtigde tot 31 december van het volgende kalenderjaar.²⁹⁸

Vanaf dan blijft het recht op een tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging telkens voor een kalenderjaar behouden, ingeval de sociaal verzekerden voor het 2^de voorafgaande kalenderjaar de verschuldigde bijdragen hebben betaald of zijn vrijgesteld daarvan en zij bovendien minstens op één ogenblik in het vierde kwartaal van dat 2^de voorafgaande kalenderjaar of in het daaropvolgende kalenderjaar de hoedanigheid van gerechtigde hebben gehad. Zo niet, herleeft het recht op geneeskundige verzorging vanaf de 1^ste dag van het kalenderkwartaal waarin een persoon die de hoedanigheid van gerechtigde heeft verloren, die hoedanigheid opnieuw verwerft. De betrokkene moet die hoedanigheid nog wel opnieuw verwerven tijdens de geldigheidsduur van een reeds bestaande inschrijving en moet tevens de bijdrageplicht met betrekking tot het 2^de voorafgaande kalenderjaar hebben vervuld.²⁹⁹

114. De sociaal verzekerden behouden de hoedanigheid van gerechtigde slechts als de gestorte bijdragen een minimumwaarde bereiken. Die waarde bekomt men door wettelijk vastgestelde jaarlonen te vermenigvuldigen met het bijdragepercentage van 3,55%. Het wettelijk vastgestelde jaarloon is voor personen die ten minste 21 jaar oud zijn, gelijk aan 1/3^de van het minimumloon op jaarbasis^.300

C. Adequaatheid

115. De tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt beperkt tot het verzekerd tarief.³⁰¹ In een aantal gevallen hebben zorgenverstrekkers de mogelijkheid om een hoger tarief aan te rekenen aan de gerechtigden die dan zelf het verschil tussen de aangerekende kostprijs en het verzekeringstarief dragen.

In de regel blijft ook een deel van het verzekerd tarief ten laste van de gerechtigde.³⁰²

Zowel dat persoonlijk aandeel, als de tegemoetkoming van de verzekering kunnen bestaan in een vast bedrag of in een percentage van het verzekerd tarief. Uit de bestaande reglementering kan geen vast verband worden afgeleid tussen het bedrag van het verzekerd tarief, de omvang van de verzekeringstegemoetkoming en de omvang van het persoonlijk aandeel van de sociaal verzekerde.³⁰³ We brengen hier onder de aandacht dat de sociaal verzekerden voor sommige geneeskundige verstrekkingen een hoger persoonlijk aandeel dan het door de Europese Code Sociale Zekerheid toegelaten maximum van 25% moeten dragen.³⁰⁴

298 Art. 122 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen; art. 129 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

299 Art. 123 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen; art. 131 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

300 Art. 286 Besluit Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

301 Art. 35-37 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

302 Art. 37bis-37quater Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

303 Zie G. VAN LIMBERGHEN en A. BAEKE, “Voorstel tot invoering van een franchise per prestatie en van een jaarlijkse franchise in de ziektekostenverzekering voor zelfstandigen”, TSR 2000, 283-341.

304 Zie F. LOUCKX, Staat en gezondheidszorg, Brussel, Larcier, 2015, nrs. 133 en 143.

73 Sur la base des honoraires et des remboursements de prestations, le DULBEA a tenté d’estimer le taux de remboursement des prestations les plus courantes, en distinguant le taux de remboursement ordinaire et le taux de remboursement applicable aux bénéficiaires de l’intervention majorée. Les résultats obtenus sont présentés au tableau 18.

Tabel 18. Estimation du taux de remboursement moyen de diverses prestations au 1^er avril 2019, en pourcentage du tarif officiel

Assuré ordinaire BIM

Médecine générale 89,9 97,4

Avis et consultations au cabinet 83,1 95,6

Supplément consultation d’urgence 100,0 100,0

Médecine spécialisée 72,1 92,8

Non-accrédité 70,7 92,9

Accrédité 73,3 92,8

Dentisterie (jusqu'à 18 ans) 100,0 100,0

Consultations 100,0 100,0

Traitements préventifs 100,0 100,0

Dentisterie (à partir de 18 ans) 80,3 100,0

Consultations 75,9 100,0

Traitements préventifs 84,6 100,0

Kinésithérapie 72,6 88,9

Prestations au cabinet 71,9 88,8

Prestations au domicile 73,6 89,4

Patient hospitalisé 72,0 88,1

Soins infirmiers 93,0 99,7

Prestations au domicile 93,0 99,6

Prestations week-ends et jours fériés 93,1 99,7

Logopédie 76,4 90,7

Orthodontie 76,0 100,0

Sage-femme 75,0 75,0

Séances prénatales 75,0 75,0

Accouchement 75,0 75,0

Soins postnatales 75,0 75,0

Podologie 75,0 90,0

Diététique 75,0 90,1

TOTAL 79,3 91,0

Source : Mutualité chrétienne, estimations DULBEA.

116. De verzekering voor geneeskundige verzorging maakt de hoogte van de verzekeringstegemoetkoming en de omvang van het persoonlijke aandeel van de sociaal verzekerde wel afhankelijk van de financiële situatie waarin het gezin van de sociaal verzekerde zich bevindt en kent een verhoogde verzekeringstussenkomst toe aan gezinnen met een beperkt inkomen.³⁰⁵

305 Art. 37, § 19 Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

74

Het ontgaat de wetgever voorts niet dat de financiële last van de geneeskundige verzorging stijgt, naarmate de frequentie daarvan toeneemt. De wetgever voorziet daarom in bijzondere tussenkomsten voor sociaal verzekerden die chronisch ziek zijn of palliatieve verzorging behoeven.³⁰⁷

Daarnaast wordt het persoonlijke aandeel in de kosten van elke afzonderlijke zorgenverstrekking aangevuld met een globaal persoonlijk aandeel. Het globaal persoonlijk aandeel geeft weer tot welk bedrag de betrokkene gedurende een bepaalde periode moet tussenkomen in het verzekerd tarief van alle door hem genoten gezondheidszorgen. Zodra de som van de persoonlijke aandelen die de betrokkene ten laste heeft genomen, het bedrag van de zogenaamde

“maximumfactuur” bereikt, dient de verzekering voor geneeskundige verzorging in het resterende gedeelte van de referentieperiode alle nog door de betrokkene genoten gezondheidszorgen te vergoeden tot beloop van het volledige verzekeringstarief.³⁰⁸ De betrokkenen dienen dan geen persoonlijk aandeel meer te dragen.

De verzekering voor geneeskundige verzorging blijft ten slotte haar tussenkomst in de kosten van geneeskundige verzorging verlenen ongeacht de omvang van de tussenkomst die zij reeds voordien heeft verleend aan een rechthebbende.³⁰⁹

Tabel 19. Maximum à facturer en 2020, en euros

Type de MàF Condition Plafond

Revenus

Revenu net imposable du ménage < 19.277,56 477,54 Revenu net imposable du ménage < 29.635,63 689,78 Revenu net imposable du ménage < 39.993,74 1.061,20 Revenu net imposable du ménage < 49.920,25 1.485,68 Revenu net imposable du ménage > 49.920,24 1.910,16

Social Bénéficiaires de l’intervention majorée 477,54

Enfants Enfant jusque 18 ans 689,78

Malades chroniques

Le total des frais à charge d’un membre du ménage s’élevait annuellement au moins à 477,54 euros au cours

des 2 dernières années Ou

Un membre du ménage bénéficie du « statut affection chronique » pendant l’année

307 Art. 37, § 16bis en, § 16ter Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen.

308 Art. 37quinquies e.v. Wet Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen; zie T. JOOS, B. HOREMANS en P. VAN DRIESSCHE, “De maximumfactuur in de gezondheidszorg”, TSR 2003, 291-314.

309 Art. 37 ZIV-Wet.

75 117. De bijzondere regeling voor zeelieden verleent in principe dezelfde tussenkomst in de kosten van geneeskundige verzorging als de algemene verzekering voor geneeskundige verzorging.³¹⁰ Anders dan de algemene verzekering komt ze bijvoorbeeld wel nog tussen in de kosten van vervoer van de zeelieden in geval van ziekte of ongeval.³¹¹

D. Transparantie

118. We onderzoeken hierna, zowel voor de algemene verzekering voor geneeskundige verzorging, als voor de bijzondere regeling voor zeelieden, hoe voor bepaalde aspecten uitvoering is gegeven aan het handvest van de sociaal verzekerde (1) en hoe burgers informatie krijgen over hun individuele rechten en verplichtingen (2).

Wat de uitvoering van het handvest van de sociaal verzekerde betreft, gaan we telkens na of de toepasselijke wetgeving een omschrijving geeft van door de bevoegde instellingen te verstrekken dienstige inlichtingen, in welke gevallen die instellingen een ambtshalve onderzoek van het recht op socialezekerheidsprestaties moeten verrichten en of de wetgeving de datum van het verzoek om prestaties bepaalt, voor het geval een verzoek is ingediend bij een andere dan de bevoegde instelling.

Voorafgaandelijk merken we nog op dat de verzekeringsinstelling die de prestaties van de bijzondere regeling voor zeelieden toekent, eveneens een der verzekeringsinstellingen in het kader van de algemene verzekering voor geneeskundige verzorging is.³¹² Ze valt dus onder de toepassing van het handvest van de sociaal verzekerden, maar, anders dan de verzekeringsinstellingen, niet onder de Ziekenfondsenwet.

1. Uitvoering van het handvest van de sociaal verzekerde

1. Uitvoering van het handvest van de sociaal verzekerde

Dans le document L'accès des travailleurs salariés et indépendants à la sécurité sociale en Belgique (Page 155-200)