Analyse juridique et socio-économique des régimes de sécurité sociale en Belgique

Cette partie analyse les différentes assurances sociales et les prestations qui en découlent sous l’angle des quatre domaines essentiels visés par la recommandation européenne : la couverture formelle, la couverture efficace, l’adéquation et la transparence.

Chapitre 1. Assurance soins de santé

Ce chapitre examine la mesure dans laquelle l’assurance soins de santé offre une couverture d'assurance formelle et efficace et des prestations sociales adéquates ainsi que la mesure dans laquelle les régimes associés remplissent l’objectif de transparence.

A. Couverture formelle

Toutes les personnes entrant dans le champ de l’étude et qui ne seraient pas obligatoirement assurés dans l'assurance soins de santé sur la base de leur activité ou en tant que personne à charge, sont assurées en leur qualité de personnes inscrites au registre national. Dans ce cas, elles sont soumises à une contribution personnelle afin de participer au financement de l'assurance maladie. Une réduction ou une exonération de cette contribution s’applique lorsque le revenu du ménage est inférieur à un certain montant. Dans certains cas, l’assurance soins de santé propose des formes d'assurance volontaire (formule opt-in).

B. Couverture efficace

Les ayants droit ne sont pas soumis à un stage d’attente, sauf ceux dont l'inscription précédente a expiré en raison du non-respect des obligations de contribution personnelle qui sont soumis à un stage d’attente de 6 mois. Un stage d’attente plus long s'applique aux travailleurs indépendants qui exercent une activité professionnelle après l'âge légal de la retraite ou qui sont admis à l'assurance continuée.

Un stage d’attente spécial s'applique également aux marins (et à leur conjoint survivant) qui n'ont pas

XLVII accompli une carrière de retraite complète et qui n'étaient plus assurés à la date du début de leur pension de retraite (ou pension de survivant).

C. Adéquation

L'assurance soins de santé intervient sur le tarif officiel. Si le prestataire de soins pratique un tarif plus élevé, la différence entre le prix facturé et le tarif officiel est entièrement à charge du patient.

Une partie du tarif officiel reste généralement également à charge du patient. Celui-ci et l'intervention de l’assurance peuvent correspondre à un montant fixe ou un pourcentage du taux officiel. L'assurance soins de santé (et le régime des marins) prévoit une intervention majorée conditionnée par la situation financière et les besoins en soins de santé du bénéficiaire et de sa famille. L’assurance ne limite pas sa participation aux frais médicaux si ceux-ci atteignent un certain montant.

D. Transparence

La législation applicable en matière d’assurance soins de santé ne précise pas les informations pertinentes que les institutions de sécurité sociale doivent fournir aux assurés sociaux. Le site web de l'INAMI fournit des informations générales très détaillées sur les droits et obligations des titulaires. Il propose des applications qui permettent, entre autres, d’estimer l’intervention de l'assurance et de vérifier si un prestataire de soins est conventionné.

Chapitre 2. Assurance maladie-invalidité

Ce chapitre examine la mesure dans laquelle l’assurance maladie-invalidité offre une couverture d'assurance formelle et efficace et des prestations sociales adéquates ainsi que la mesure dans laquelle les régimes associés remplissent l’objectif de transparence.

A. Couverture formelle

Les travailleurs salariés typiques et atypiques, mais aussi certaines catégories de travailleurs indépendants et certaines autres catégories de personnes non salariées, sont obligatoirement assurés dans l’assurance maladie-invalidité des travailleurs salariés. Il en va de même pour les jeunes travailleurs en âge d’obligation scolaire et certains travailleurs qui sont inclus dans le régime de sécurité sociale des marins. Les travailleurs qui suivent un programme de reconversion professionnelle et les travailleurs qui ne sont plus couverts par le système de sécurité sociale des travailleurs salariés et qui se trouvent dans une situation sociale définie par la loi peuvent s’y affilier sur une base volontaire (formule opt-in). Les marins de la marine marchande et les personnes assimilées, ainsi que les apprentis de la marine marchande, sont obligatoirement assurés dans l’assurance maladie-invalidité des marins. Celle-ci n’offre aucune forme d’assurance volontaire. Les travailleurs indépendants et les médecins hospitaliers qui ne sont pas intégrés au système de sécurité des travailleurs salariés sont assurés dans le système de sécurité sociale des travailleurs indépendants. Toutefois, les catégories de travailleurs indépendants qui ne sont pas soumis à une cotisation minimale ont droit à des prestations d’incapacité de travail uniquement si leurs cotisations sont au moins égales à la cotisation minimale d’une activité principale.

Certaines catégories de travailleurs indépendants sont exclues du système de sécurité sociales des travailleurs indépendants et, par conséquent, de l’assurance maladie-invalidité, mais sont protégées

XLVIII contre les effets de l’incapacité de travail sur une autre base (régime des travailleurs salariés ou leur statut de fonctionnaire).

Certains groupes de personnes qui ne sont pas dans une relation d’emploi typique sont exclus de toutes assurances mamadie-invalidité et ne sont pas assurés dans le cadre d’un statut d’emploi spécial :

- les catégories de travailleurs atypiques exclus du système de sécurité sociale des travailleurs salariés (cf. le chapitre 1 de la première partie) ;

- les jeunes aidants et les aidants occasionnels ;

- les personnes qui effectuent un travail mais ne sont pas considérées comme des travailleurs salariés ou des travailleurs indépendants et qui ne sont pas intégrés dans les systèmes de sécurité sociale des travailleurs salariés ou des travailleurs indépendants.

Les assurances maladie-invalidité des travailleurs salariés et des travailleurs indépendants proposent une assurance continuée, mais les personnes exclues ne peuvent pas s’y affilier volontairement.

B. Couverture efficace

1. Stages d’attente

Dans l'assurance maladie-invalidité des travailleurs salariés, les bénéficiaires doivent effectuer 180 jours de travail ou assimilés sur une période de référence de 12 mois et démontrer que leurs jours de travail ont été couverts par une cotisation sociale adéquate. Les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel accomplissent leur stage d’attente en effectuant au moins 800 heures de travail sur une période de référence de 12 mois. Dans un nombre de cas limités, les personnes bénéficient d’une dispense du stage d’attente. Cette dispense s’applique également aux fonctionnaires et au personnel statutaire des établissements d’enseignement privés qui sont transférés vers l’assurance des travailleurs salariés. La période de référence comprend plus de jours de travail que le nombre requis de jours de travail ou assimilés. Cela profite, par exemple, aux travailleurs qui travaillent successivement sous CDD. La période de référence de 12 mois est prolongée jusqu’à un maximum de 36 mois pour les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel qui ne savent pas accomplir un stage d’attente de 12 mois en raison de leur régime d’emploi. Cette prolongation revient également à maintenir un stage d’attente déjà (partiellement) accompli. Toutefois, dès qu’un stage d’attente plus long que la période de référence applicable s’est écoulé entre le début de la (dernière) activité du travailleur et son incapacité de travail, les jours de travail précédemment effectués sont systématiquement perdus. Même si la période de référence applicable a expiré et que les travailleurs ont terminé le stage d’attente requis, mais qu’ils ne sont pas en incapacité de travail à ce moment-là, ils doivent continuer à effectuer des jours de travail afin de présenter le stage d’attente requis en cas de matérialisation du risque social ultérieurement.

L’assimilation des jours d’inactivité protège les travailleurs contre la perte possible de jours de travail déjà effectués et leur permet de continuer à accomplir le stage d’attente. Pour les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel, ces périodes d’inactivité sont incluses dans le nombre d’heures de travail qu’ils auraient travaillés pendant ces périodes. À cet égard, ceux-ci sont traités moins favorablement que les travailleurs à temps plein pour lesquels le nombre de jours assimilés est converti au nombre de jours d’une semaine de travail de 6 jours. Le maintien partiel

XLIX d’un stage d’attente accompli est accordé, sous certaines conditions, aux travailleurs qui se sont consacrés à l’éducation d’un enfant. Le stage d’attente est réduit à 2 mois d'au moins 30 jours de travail ou assimilés, lorsque la personne a accompli ou est dispensée du stage d’attente et, après la perte du statut d’ayant droit, est de nouveau couverte par l’assurance maladie-invalidité. Les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel accomplissent le stage d’attente réduit s’ils effectuent 133 heures de travail ou assimilées sur une période de 2 mois. Cette période de référence spécifique est prolongée jusqu’à un maximum de 6 mois s’ils ne savent pas accomplir le stage d’attente réduit sur une période de 2 mois en raison de leur régime d’emploi.

Les travailleurs réguliers ont droit à des prestations minimales plus élevées. Pour cela, les bénéficiaires doivent avoir effectué 120 jours de travail ou assimilés au début de leur incapacité de travail sur une période de référence d’au moins 6 mois. Les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel doivent effectuer 400 heures de travail ou assimilées.

Entre la date à laquelle ils deviennent éligibles et jusqu’à la veille du début de l’incapacité de travail, le nombre total de jours de travail ou assimilés doit être au moins égal aux 3/4 du nombre de jours de travail au cours de cette période. Pour les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel, le nombre d’heures de travail ou assimilées doit être au moins égal à 28 heures de travail par semaine ou, à défaut, aux 3/4 du nombre d’heures de travail effectuées par la personne de référence. Le nombre requis d’heures de travail est élevé et n’est pas proportionnel à la durée du temps de travail. Les travailleurs conservent cette qualité s’ils sont de nouveau en incapacité de travail dans les 12 mois suivant la fin d’une incapacité de travail en tant que travailleur régulier.

Dans l'assurance maladie-invalidité des marins, la période de référence est plus courte (3 mois) que dans l’assurance des travailleurs salariés et les marins doivent également prouver moins de jours de travail ou assimilés (50). Les marins qui sont réinscrits au pool des marins dans les 3 mois suivant l'expiration d'une période de 15 jours au cours de laquelle ils n'ont plus le statut d'assuré social, mais peuvent encore bénéficier de prestations, sont dispensés d’accomplir un nouveau stage d’attente. La période de référence comprend plus de jours de travail que le nombre requis de jours de travail ou assimilés. Cela équivaut à un maintien temporaire des jours de travail déjà effectués et des prestations sociales, par exemple, pour les travailleurs qui travaillent successivement sous CDD. L'assurance des marins ne prévoit pas l’assimilation de certaines périodes d'inactivité.

Afin de bénéficier de prestations minimales plus élevées en tant que travailleurs réguliers, les marins doivent accomplir un stage d’attente. Celui-ci est plus long que dans l’assurance des travailleurs salariés (180 au lieu de 120 jours de travail), mais la période de référence est également plus longue (12 au lieu de 6 mois).

Dans l'assurance maladie-invalidité des travailleurs indépendants, les bénéficiaires doivent accomplir un stage d’attente de 6 mois et payer les cotisations requises. Si nous supposons que ce stage d’attente correspond à 156 jours de travail, ils doivent effectuer moins de jours de travail ou assimilés que les travailleurs salariés à temps plein (180). En outre, tous les jours d’inactivité, à l’exception des périodes d’incapacité de travail qui ne conduisent pas à une interruption de l’obligation de cotisation, sont assimilés, alors que l’assurance des travailleurs salariés intègre seulement certains jours d’inactivité. Les trimestres pour lesquels les cotisations sociales dues ont été payées sont considérés comme une période d’assurance pour les travailleurs indépendants. Dans les mêmes conditions que celles de l’assurance des travailleurs salariés, les personnes peuvent bénéficier d’une dispense du stage d’attente. L’avantage d’un stage d’attente (partiellement) accompli est perdu dès que la personne n’est

L plus susceptible de cotiser en tant que travailleur indépendant pour un ou plusieurs trimestres. Si la personne retrouve le statut de cotisant, celle-ci doit à nouveau accomplir le stage d’attente. Cette situation ne se présente pas lorsqu’une cotisation réduite en tant qu’étudiant-indépendant est appliquée pendant au moins deux trimestres civils continus avant celui où le travailleur acquiert le statut d’ayant droit.

Les assurés sociaux ayant une carrière mixte effectuent parfois simultanément le stage d’attente dans au moins deux assurances maladie-invalidité. Lors du passage d’une assurance à une autre, un stage d’attente (partiellement) accompli dans une assurance est pris en compte pour vérifier si le stage d’attente dans l’autre assurance est accompli. Le passage vers l’assurance des marins doit être fait dans un nombre de jours déterminé. En cas de passage de l’assurance des travailleurs indépendants vers l’assurance des travailleurs salariés, le stage d’attente dans l’assurance des travailleurs salariés est réduit de moitié.

2. Préservation du statut d’ayant droit

Dans le cadre des assurances maladie-invalidité des travailleurs salariés et des travailleurs indépendants, les bénéficiaires qui ont accompli ou sont dispensés du stage d’attente préservent le droit aux prestations jusqu’à la fin du trimestre au cours duquel ils ont accompli le stage d’attente ou jusqu’à la fin du trimestre suivant l’acquisition du statut d’ayant droit. Les bénéficiaires dispensés du stage d’attente préservent ce droit pendant les 2 trimestres suivants, s’ils continuent à remplir les conditions de cotisation. Les bénéficiaires continuent également de bénéficier du statut d’ayant droit lorsqu’ils ont le statut d'indépendant ou salarié admissible pendant 120 jours ouvrables, au cours des deuxième et troisième trimestres précédant celui au cours duquel ils demandent des prestations. Les travailleurs saisonniers, les travailleurs intérimaires et les travailleurs à temps partiel doivent effectuer 400 heures de travail ou assimilées au cours de cette période. Une période d'incapacité de travail est reconnue tant qu’aucune période continue de plus de 30 jours ne s’est écoulée entre le début de l’incapacité de travail et le dernier jour d’une période pendant laquelle la personne a le statut d’ayant droit en tant que salarié ou indépendant. Les marins préservent le droit aux prestations pour une période de 15 jours pendant laquelle ils ne sont plus socialement assurés. S’ils deviennent invalides durant cette période, ils peuvent recevoir des prestations pour le reste de la période.

3. Entrée du droit des prestations sociales

L’assurance maladie-invalidité des travailleurs salariés ne prévoit pas de délai de carence. Le droit aux prestations prend donc effet dès le début de l’incapacité de travail ou à la fin de la période de salaire garanti. L’assurance des marins applique généralement un délai de carence d’un jour ouvrable, de sorte que le droit aux prestations prend effet à partir du jour suivant le début de l’incapacité de travail ou à la fin de la période de salaire garanti. L’assurance des travailleurs indépendants avait initialement un long délai de carence, mais celui-ci a progressivement été réduit à 7 jours et est uniquement applicable pour les incapacités de travail de moins de 7 jours.

4. Durée des prestations sociales

Les prestations d’incapacité de travail sont accordées sans limitation dans le temps, tant que l’incapacité de travail de la personne reste reconnue. Toutefois, les prestations prennent fin à partir du premier jour du mois suivant celui au cours duquel la personne atteint l’âge légal de la retraite ou

LI jusqu’au dernier jour du sixième mois de la période d’incapacité primaire, si celle-ci continue à travailler après l’âge légal de la retraite.

C. Adéquation

1. Premier paiement des prestations sociales

Les prestations d’incapacité de travail doivent être versées pour la première fois aux travailleurs salariés dans les 30 jours suivant la réception de la déclaration d’incapacité de travail, aux marins dans les 4 mois suivant la décision d’octroi et aux travailleurs indépendants au plus tard à la fin des 2 mois suivant celui au cours duquel la déclaration d’incapacité de travail est déposée.

2. Montant des prestations et prestations minimales

Dans l’assurance maladie-invalidité des travailleurs salariés, le montant journalier des prestations est exprimé en pourcentage du salaire journalier moyen perdu. Ce pourcentage varie en fonction de la situation familiales et de la durée de l’incapacité de travail. Selon la situation familiale, le pourcentage augmente (avec famille à charge) ou diminue (isolés ou cohabitants) lors du passage de la période d’incapacité primaire vers la période d’invalidité. Le salaire journalier moyen provient du salaire mensuel et son calcul varie selon qu’il s’agisse d’un salaire mensuel fixe ou d’un salaire horaire ou variable et qu’il rémunère un temps de travail quotidien ou hebdomadaire constant ou variable. Les travailleurs à temps partiel sont soumis aux mêmes règles que les travailleurs à temps plein. Cependant, des règles particulières s’appliquent au calcul du salaire quotidien moyen des apprentis, des travailleurs temporaires, des travailleurs saisonniers et des travailleurs en CDD. Les prestations sont calculées différemment lorsque les bénéficiaires perçoivent des allocations de chômage au moment où ils tombent en incapacité de travail.

L’assurance prévoit des prestations minimales à partir du septième mois d’incapacité primaire et à partir de l’âge de 21 ans. Le montant de celles-ci est plus élevé pour les travailleurs réguliers que pour les autres travailleurs et, dans les deux cas, varie en fonction de la situation familiale.

Dans l’assurance maladie-invalidité des marins, le montant des prestations durant la période d’incapacité primaire est fixé au même pourcentage (60%) du salaire journalier que dans l’assurance des travailleurs salariés. Ce pourcentage s’élève ensuite à 65% pendant la période d’invalidité, ce qui correspond au pourcentage des travailleurs salariés avec charge de famille.

L’assurance prévoit des prestations minimales à partir du treizième mois d’incapacité. Le montant de celles-ci ne peut être inférieur à celui des prestations minimales des travailleurs réguliers et des autres travailleurs dans l’assurance des travailleurs salariés.

Dans l’assurance maladie-invalidité des travailleurs indépendants, les prestations sont forfaitaires et dépendent de la situation familiale. Ces montants servent donc de montants minimaux et maximaux. Ils sont beaucoup plus faibles que les prestations maximales des travailleurs salariés. Ils correspondent aux prestations minimales des travailleurs salariés (et marins) réguliers, à l’exception des cohabitants pour lesquels le montant correspond à 1.107,60 euros à partir de la période d’invalidité et dans la mesure où l’invalidité s’accompagne d’une cessation d’entreprise. Ils sont supérieurs aux prestations minimales des travailleurs non réguliers et, sauf pour les cohabitants au cours de la première période d’indemnisation, supérieurs aux prestations minimales des chômeurs invalides.

LII

Montants mensuels minimaux dans les assurances maladie-invalidité Travailleurs réguliers

La poursuite simultanée ou successive de diverses activités professionnelles peut être à l’origine d’une convergence de demandes de prestations dans les assurances -maladie-invalidité des travailleurs salariés, des marins et des travailleurs indépendants. Toutefois, les personnes ne peuvent pas accumuler indéfiniment les prestations. L'assurance des travailleurs indépendants diminue les prestations du montant perçu dans l’assurance des salariés ou des marins et l'assurance des travailleurs salariés diminue les prestations du montant perçu dans l’assurance des marins.

3. Activation, réinsertion et cumul des prestations sociales avec un revenu professionnel L’assurance maladie-invalidité des travailleurs salariés prévoit un processus de réinsertion sur le marché du travail pour les bénéficiaires qui ne sont plus ou ne peuvent plus être employés par leur employeur.

L’assurance des travailleurs salariés soutient la participation aux programmes de recyclage professionnel en supportant leurs coûts et en accordant des prestations financières supplémentaires.

L’assurance des travailleurs salariés soutient la participation aux programmes de recyclage professionnel en supportant leurs coûts et en accordant des prestations financières supplémentaires.