(Vertical division of workflows) For a workflow W , if there exist workflows W 1 and W 2 with

A avaliação tecnológica abarca diversos métodos que podem ser agrupados em duas ou três categorias, consoante os autores.

239

Cf. Banta D, Behney C, Cwalina V, Holmes JC, Bergling J, Boss KS, Datcher DM, Henson J. OTA Project Staff - Strategies for Medical Technology Assessment. Washington DC, Library of Congress, September, 1982.

240 _{Abelson J, Giacomini M, Lehoux P, Gauvin FP. Bringing the public into health technology assessment and}

coverage policy decisions: From principles to practice. Health Policy, 2007, 82 (1): 37-50.

241

Cf. Szczepura A, Kankaanpää J. Assessment of Health Care Technologies. Case Studies, Key Concepts and Strategic Issues. England: Wiley, 1996

242 _{Silva LK. Avaliação tecnológica em saúde: questões metodológicas e operacionais. Cadernos Saúde Pública,}

De acordo com Szczepura e Kankaanpää243, os métodos para efetuar a avaliação tecnológica em saúde podem ser divididos em dois grupos: 1) - métodos de recolha de dados primários (primary data collection methods) e 2) – métodos integrativos ou de síntese (synthetic or integrative methods). Nos métodos de recolha de dados primários podemos citar como exemplos: “estudo de coorte”, “estudo de caso-controlo”, “estudo seccional cruzado”, “vigilância”, “estudo aleatório controlado”. Nos métodos integrativos ou de síntese, podemos considerar: a “meta-análise”, a “análise de decisão”, a “análise de custo” (também apelidada por alguns autores como “análise económica”) e a “decisão de consenso”.

Goodman244, ao contrário de Szcepura e Kankaanpää, não classifica o método de “análise económica” como integrativo ou de síntese, mas apresenta-o como um terceiro grupo de avaliação tecnológica em saúde.

5.3.1 Métodos de recolha de dados primários

Os métodos de recolha de dados primários são caraterizados por uma recolha original de dados, provenientes de estudos científicos rigorosos, como por exemplo no caso dos estudos experimentais, e variando para estudos menos rigorosos como acontece com os observacionais.

Na opinião de Mausner & Kramer existem basicamente duas maneiras de testar hipóteses de causa-efeito: através de estudos observacionais ou estudos experimentais.

Nos estudos experimentais o investigador controla a variável independente (a que causa ou influencia a variável dependente), enquanto que nos estudos observacionais não há controlo do investigador sobre as variáveis, pelo que “as diferenças entre os grupos em estudo são

observadas e analisadas mas não estabelecidas experimentalmente” 245

(p.225). Estes estudos geralmente utilizam um grupo controlo para comparação de resultados.

O “estudo de coorte”, o “estudo de caso-controlo” e o “estudo seccional cruzado”, são considerados estudos observacionais analíticos retrospetivos ou prospetivos conforme o seu desenvolvimento temporal. Assim, segundo Polit e Hungler246 o estudo retrospetivo “começa

com a manifestação da variável dependente no presente e, posteriormente, associa este efeito

243 _{Cf. Szczepura A, Kankaanpää J. Assessment of Health Care Technologies. Case Studies, Key Concepts and}

Strategic Issues. England: Wiley, 1996

244

Cf Goodman C. HTA 101. Introduction to Health Technology Assessment. Bethesda, MD: National Library of Medicine, National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology, 2004.

245 _{Mausner & Kramer. Introdução à Epidemiologia. 4ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkiam, 2007.} 246 _{Polit FD, Hungler BP. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. 3ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.}

a alguma causa provável, ocorrida no passado” (p.364). O estudo prospetivo “começa com um exame das causas prováveis e, posteriormente, avança, de modo a observar os prováveis efeitos” (p.364).

O “estudo de coorte” pode ser prospetivo ou retrospetivo. O “estudo de coorte” prospetivo, (também por vezes chamado de follow-up), parte de um fator de risco verificado no presente e observa periodicamente o aparecimento de doentes ao longo do tempo futuro, permitindo produzir medidas de incidência, ou seja, medidas diretas de risco. O “estudo de coorte” retrospetivo, reporta-se temporalmente a um determinado ponto do passado (a seleção e classificação dos seus elementos é feita no presente, mas o inicio e fim do acompanhamento no passado antes do momento da realização da pesquisa); envolve grupos expostos a fatores de risco que dispõem de registos sistemáticos da exposição e do efeito247.

O “estudo de caso-controlo” é um estudo retrospetivo e pode ser considerado o inverso do estudo de coorte, pois identifica um grupo de casos de doentes e um grupo de não doentes e investiga os fatores de risco ao longo do tempo passado.

O “estudo seccional cruzado”, é um tipo de estudo no qual causa e efeito são avaliados num mesmo momento histórico, produzindo uma “fotografia” sobre determinada situação de saúde da população; por exemplo, os indivíduos podem ser questionados sobre a sua exposição a um determinado fator de risco no presente e no passado e correlacionamos os resultados com a existência de determinada doença causada por esse fator de risco. Para este tipo de estudo normalmente recorre-se a inquéritos (surveys).

O “estudo aleatório controlado” é um tipo de estudo experimental no qual são criados dois grupos aleatoriamente e com ocultação da intervenção. Este tipo de estudo na fase preliminar e pré-clínica é realizado com animais, podendo após resultados bem-sucedidos avançar para ensaios com seres humanos como no caso dos ensaios clínicos com fármacos.

5.3.2 Métodos integrativos ou de síntese

As metodologias de síntese para a sua prática geralmente recorrem à revisão sistemática, a qual se caracteriza por “sintetizar informações sobre efeitos de tecnologias – tamanho do

efeito e para quem o efeito ocorreu – produzidas pelos estudos disponíveis de boa qualidade, fornecendo uma base científica para a tomada de decisão racional no sector da saúde. É uma

revisão de estudos, através de uma abordagem sistemática, que objetiva reduzir viés, ou seja, evitar que seja distorcido o tamanho do efeito estudado”248 (p.505).

A maior parte dos problemas relacionados com a opção clínica relativamente a métodos de diagnóstico e tratamento prende-se com os diferentes tipos de resultados que os doentes apresentam. As descobertas científicas necessitam de resultados conjuntos de múltiplos estudos de variedade da qualidade, para tomar decisões clínicas bem informadas.

A “meta análise” é um método que recorrendo a técnicas estatísticas combina o resultado de múltiplos estudos sobre o efeito de determinada tecnologia ou variável, de modo a que o resultado obtido com a junção dos diversos estudos seja mais forte do que a conclusão fornecida por cada um dos estudos individualmente. Inicialmente foi usada para avaliação de tratamentos, mas depois expandiu-se a tecnologias de diagnóstico; também pode ser usada em estudos observacionais e em estudos aleatórios controlados249.

A “análise de decisão” usa estimativas quantitativas para representar a sequência ou alternativa estratégica relativamente à probabilidade de certos acontecimentos e resultados ocorrerem e os valores dos resultados que são obtidos com cada estratégia. Os modelos são graficamente estruturados numa “árvore de decisão”250

. Neste tipo de apresentação gráfica são consideradas as alternativas relevantes e as probabilidades de sucesso proporcionadas por cada uma (segundo as evidências científicas), sendo registadas em cada um dos “nós” do ramo de probabilidade, correspondente a cada alternativa, tornando os dados mais fáceis de visualizar e analisar251. Este tipo de análise é “frequentemente utilizado para as avaliações

microeconómicas do tipo custo-efetividade e custo-utilidade”252(p-507).

A “análise de custo” ou análise económica compreende um grupo major de estudos usados para avaliação tecnológica em saúde reportando-se a estudos de custo e respetivas implicações económicas. Tipicamente baseavam-se em estudos retrospetivos, contudo nas últimas décadas tem dado maior ênfase aos estudos prospetivos. Este tipo de análise é

248

Silva LK. Avaliação tecnológica e análise custo-efectividade em saúde: a incorporação de tecnologias e a produção de directrizes clínicas para o SUS. Ciência e Saúde Colectiva, 2003, 8 (2): 501-520.

249 _{Cf. Goodman C. HTA 101. Introduction to Health Technology Assessment. Bethesda, MD: National Library}

of Medicine, National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology, 2004 e Szczepura A, Kankaanpää J. Assessment of Health Care Technologies. Case Studies, Key Concepts and Strategic Issues. England: Wiley, 1996

250 _{Cf Goodman C. HTA 101. Introduction to Health Technology Assessment. Bethesda, MD: National Library of}

Medicine, National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology, 2004.

251

Cf. Szczepura A, Kankaanpää J. Assessment of Health Care Technologies. Case Studies, Key Concepts and Strategic Issues. England: Wiley, 1996

252 _{Silva LK. Avaliação tecnológica e análise custo-efectividade em saúde: a incorporação de tecnologias e a}

geralmente valorizado pelas potencialidades que encerra ao considerar a vertente económica, que é um dos aspetos cruciais da referida avaliação.

Para Torrance a “análise de custo”é definida como “the comparative analysis of alternative

courses of action, considering both their costs and consequences, to inform decision making”253

(p. S9). Normalmente são considerados cinco tipos de análise de custo: “custo-

efetividade”, “custo-benefício”, “custo-utilidade”, “custo-consequência” e “minimização do custo”254

.

Na análise de “custo-efetividade” os resultados são medidos nas suas unidades de referência reais, como por exemplo os valores de pressão arterial, o número de vidas salvas, o número de doentes tratados, o número de mortes ocorridas após determinado procedimento. Este tipo de análise permite a comparação entre diferentes tecnologias com resultados distintos, mas possíveis de avaliar através de uma unidade de referência comum. Essencialmente representa o impacto da escolha nos custos e nos resultados.

Na análise “custo-benefício” são comparados os custos e os benefícios de determinada tecnologia através de uma unidade monetária comum que traduza os recursos necessários e os respetivos efeitos.

Na análise de “custo-utilidade” os resultados não são só medidos como no caso do custo- efetividade, mas são também avaliados, ou seja, os resultados obtidos estão baseados na opinião dos utilizadores de acordo com as preferências expressas. O método mais utilizado para esta avaliação é a QALY (quality-adjusted life years, ou seja, os anos de vida ajustados pela qualidade). A ideia base consiste em que se um ano extra de expectativa de vida saudável vale (+ 1), então um ano extra de expectativa de vida não saudável vale (-1).

Na análise “custo-consequência” os dados dos custos e dos resultados são apenas tabulados, não sendo sujeitos a uma combinação ou análise. Se diferentes tipos de consequências ocorrerem, elas são simplesmente listadas em separado. Apesar de por si só este tipo de análise não ser considerada suficiente, ajuda numa fase inicial antes de se recorrer às outras técnicas analíticas.

A análise de “minimização do custo” é usada quando comparamos tecnologias com idênticos resultados. Assim se a efetividade, os efeitos secundários e os riscos são iguais, a decisão pode ser apenas baseada nos custos.

253 _{Torrance G. Preferences for Health Outcomes and Cost-Utility Analysis. The American Journal of Managed}

Care, 1997, May, (S8-S20).

A “decisão de consenso” é uma forma de julgamento de grupo, a qual vai permitir que decisões sejam tomadas tendo por base os distintos pontos de vista de cada um, o que tornará o resultado mais enriquecedor. A decisão final deve ser preferencialmente tomada por consenso e não por maioria.

Para a operacionalização desta avaliação, podemos recorrer a grupos de peritos, que através do Método Delphi irão obter uma resposta para a situação em análise. O Método Delphi consiste em colocar um conjunto de questões a um grupo de peritos isolados geograficamente, os quais irão opinar e justificar as suas posições; seguidamente determina-se os pareceres em que houve ou não consenso; os pareceres de não consenso, serão enviados a todos os membros para que seja emitido novo parecer; este processo é repetido até que exista consenso

ou até ficar claro não ser possível obtê-lo255. O propósito da avaliação tecnológica em saúde é sem dúvida permitir a tomada de decisão sob

o ponto de vista da política de saúde com base em critérios credíveis e fundamentados cientificamente no que respeita aos efeitos dessa tecnologia bem como os custos decorrentes da sua utilização e a alocação desse recurso. Esta é sem dúvida uma perspetiva macro da