Risk assessment in mental health

De acordo com o Dicionário da Língua Portuguesa49 “promover” significa “Favorecer o

progresso, o desenvolvimento de alguma coisa…Efetuar as diligências necessárias para que alguma coisa se realize ou verifique” e “proteger” significa “Defender ou defender-se de perigos, agressões; preservar ou preservar-se de danos e perdas”.

46 _{Chadwick E. Report on the sanitary condition of the labouring population and on the means of its}

improvement. London, May, 1842.

47 _{Sigerist H. The place of the physician in modern society. American Philosophical Society, 1946, 90(4): 275-}

279.

48 _{Bolander VR. Enfermagem Fundamental. Lisboa: Lusodidacta, 1998.}

49 _{Dicionário da Língua Portuguesa Contemporânea da Academia das Ciências de Lisboa, II Volume (G-Z),}

No livro Brunner & Suddarth50 a promoção da saúde pode ser definida como “atividades que

ajudam a pessoa a desenvolver os recursos que irão manter ou aumentar seu bem-estar e melhorar sua qualidade de vida.” (p. 44-45).

Para José Pereira Miguel51 a promoção da saúde pode ser definida como: “o conjunto de

esforços realizados coletiva e individualmente para que se concretize o potencial máximo de saúde a que podemos aspirar” (p.7).

O Observatório Português dos Sistemas de Saúde define “promoção da saúde” como um “processo que visa criar condições para que as pessoas aumentem a sua capacidade de

controlar os fatores determinantes da saúde, no sentido de a melhorar. Os principais fatores que determinam a saúde - genéticos, biológicos, comportamentais, ambientais e serviços de saúde - fundamentam uma ação em promoção da saúde implicando o desenvolvimento de atividades diversificadas que podem ser sistematizadas em três vertentes de intervenção que se relacionam e complementam: Educação para a saúde… Prevenção da doença…Proteção da saúde”. O mesmo Observatório define “proteção da saúde como o “conjunto de medidas destinadas ao controlo de fatores de risco de natureza ambiental e à preservação dos recursos naturais” 52. Perante as definições apresentadas, podemos considerar que o conceito de promoção e proteção estão associados na medida em que se relacionam e complementam. O American Journal of Health Promotion, em 2009 apresenta uma versão atualizada da definição de promoção da saúde (a primeira e segunda versão foram publicadas em 1986 e 1989, respetivamente), nesta nova versão podemos ler: “Health promotion is the art and

science of helping people discover the synergies between their core passions and optimal health, enhancing their motivation to strive for optimal health, and supporting them in changing their lifestyle to move toward a state of optimal health. Optimal health is a dynamic balance of physical, emotional, social, spiritual, and intellectual health. Lifestyle change can be facilitated through a combination of learning experiences that enhance awareness, increase motivation, and build skills and, most important, through the creation of opportunities that open access to environments that make positive health practices the easiest

50 _{Smeltzer SC, Brenda GB. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9ed. Volume I, Rio}

de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan, 2002.

51 _{Autor do Prefácio do livro: Promover a saúde: dos fundamentos à acção. De Isabel Loureiro e Natércia}

Miranda. Coimbra: Editora Almedina, 2010.

choice”53

. De acordo com o autor, esta nova definição pretende enfatizar sete pontos basilares

para a promoção da saúde: (1) o facto de o trabalho desempenhado ser em parte ciência (resultante da pesquisa) e arte (resultante da intuição, experiência e escuta); (2) a saúde ser multidimensional; (3) o facto de o ambiente físico e social serem fundamentais para determinar o comportamento em saúde; (4) a maior contribuição que se pode obter ao nível cognitivo é motivar as pessoas a empenharem-se para ter melhor saúde; (5) a saúde é um meio e não um fim para a maioria das pessoas; (6) a saúde ideal não é um ponto estático que se alcança ou não, muda em função das circunstâncias; (7) o sucesso será maior se o nosso trabalho for direcionado não para “o que fazemos”, mas “para quem fazemos” (ajudamos mais as pessoas se lhes criarmos oportunidades para terem acesso a um ambiente sustentável do que apenas dar um ambiente sustentável)54, seguindo a linha de pensamento do ditado oriental que diz: ”se te pedirem um peixe, não o ofereças mas ensina a pescar”.

O aparecimento público do termo e conceito de promoção da saúde surge em 1974 num documento chamado “Informe Lalonde”55

, o qual apresenta um novo conceito de “campo de saúde”. Até então o campo de saúde era considerado apenas sob o ponto de vista da medicina, sendo esta considerada a única responsável pelos avanços na saúde; por este motivo os gastos com a saúde estavam concentrados ao nível hospitalar para a cura das doenças e como garante da qualidade da medicina prestada. Este documento rompe com esse conceito ao considerar que o “campo da saúde” é constituído por quatro elementos determinantes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização dos cuidados de saúde. De acordo com esse documento56os elementos podem ser assim entendidos: “The human biology element includes

all those aspects of health, which are developed within the human body as a consequence of the basic biology of man and the organic make-up of the individual…This element contributes to all kinds of ill health and mortality, including many chronic diseases…Health problems originating from human biology are causing untold miseries and costing billions of dollars in treatment services” (p.31). “The environment category includes all those matters related to health which are external to the human body and over which the individual as little or no

53

O’Donnell M. Definition of Health Promotion 2.0: Embracing Passion, Enhancing Motivation, Recognizing Dynamic Balance, and Creating Opportunities. In Editor’s Notes, American Journal of Health Promotion, 2009, September-October, 24 (1): iv.

54 _{Cf. Idem.} 55

A designação “Informe Lalonde”tem origem no nome do homem que redigiu um documento de trabalho sobre a saúde dos canadianos, o então ministro da saúde e bem-estar do Canadá Marc Lalonde. O documento tem como título: “A new perspective on the health of canadians”.

control” (p. 32). “The lifestyle consists of the aggregation of decisions by individuals which affect their health and over which they more or less have control” (p.32). “The health care organization, which consists of the quantity, quality, arrangement, nature and relationships of people and resources in the provision of health care…This fourth element is what is generally defined as the health care system”(p.32)

Os referidos elementos interrelacionam-se, são dinâmicos e condicionam a saúde do indivíduo, quer pela possibilidade de a promover e proteger, quer quando esta se encontra ameaçada ou perdida, tentando prevenir ou tratar a doença. A saúde sai assim da esfera hospitalar/curativa para passar para a esfera comunitária/preventiva, justificando redistribuição do investimento para a saúde e uma maior responsabilização do indivíduo pela sua saúde, principalmente devido ao elemento “estilo de vida”. Este novo conceito apresentado por Lalonde mudou as necessidades em saúde e permitiu o desenvolvimento da Epidemiologia, estudando fatores não relacionados apenas com doenças infecto-contagiosas, mas sim relacionados com comportamentos e medir os acontecimentos, exprimindo a probabilidade ou risco de ocorrência.

A abordagem do conceito de “campo da saúde” proposta por este documento teve criticas devido à importância atribuída aos estilos de vida que responsabilizavam determinados grupos sociais pelos seus problemas e cujas causas estavam fora do seu domínio, principalmente quando os aspetos económico-sociais dos indivíduos não eram considerados. Também ao nível individual e com base no estilo de vida alguns indivíduos eram vítimas da sua situação e não responsáveis como pretendiam considerá-los57.

Apesar de controverso este documento influenciou outros países na Europa e nos Estados Unidos e em 1978 é consolidado o primeiro passo internacional para a formalização da política de saúde com a Declaração de Alma-Ata. Esta declaração resulta de uma Conferência Internacional sobre cuidados de saúde primários na qual é feita uma proposta de saúde para todos os povos até ao ano 2000. Os recursos financeiros para apoiar este ideal deviam resultar de uma política de desarmamento cujas verbas seriam canalizadas para ajudar os países mais pobres a acelerar o seu desenvolvimento social e económico e consequentemente garantir os cuidados de saúde primários que necessitassem.

57 _{Cf. Heidmann I, Almeida MC, Boebs AE, Wosny AM, Monticelli M. Promoção à saúde: Trajectória histórica}

Como resposta às expectativas que surgiram com a referida declaração, no sentido de a nível mundial serem implementadas novas políticas de saúde pública, a OMS tem promovido ao longo dos anos conferências internacionais para consolidação dessas politicas.

Em Novembro de 1986, realizou em Ottawa no Canadá, a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde onde foi aprovada a “Carta de Ottawa”. Esta carta é considerada um marco de referência no que respeita ao conceito de promoção da saúde a nível mundial, sendo considerado que se inspirou no movimento social da década de 60 e 70 destacando-se o movimento de saúde das mulheres, o movimento ecológico, a liberdade religiosa, o movimento do orgulho gay, a luta dos americanos pretos pelos seus direitos como cidadãos; outros acontecimentos também a influenciaram como em 1982 o aparecimento do HIV/SIDA considerada a doença do século e um grave problema de saúde pública e, em 1986, o desastre de Chernobyl que teve um impacto em larga escala ao nível ecológico de contaminação de solos e água e de alterações genéticas nas diferentes espécies animais e que vai ter repercussões nas próximas gerações58 (p.228). De acordo com a referida carta, define-se promoção da saúde como: “o processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e das

comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, o individuo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio. Assim, a saúde é entendida como um recurso para a vida e não como uma finalidade de vida”59. Neste documento é afirmado um conjunto de valores como: a igualdade, a solidariedade, a equidade, a responsabilidade social, a educação, o desenvolvimento, a participação e cooperação conjunta, em resultado de diversas estratégias propostas que visam garantir qualidade de vida e saúde para todos. A Carta identificou cinco áreas de ação para a promoção da saúde: (1) estabelecer políticas públicas saudáveis; (2)

criar ambientes favoráveis à saúde; (3) desenvolver as competências pessoais; (4) reforçar a ação comunitária; (5) reorientar os serviços de saúde.

Em Abril de 1988, em Adelaide na Austrália, realizou-se a 2ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde que pretendeu dar continuidade às orientações estabelecidas em Alma- Ata e Ottawa. Desta conferência foram emanadas recomendações sobre “politicas públicas saudáveis”, uma das cinco áreas de ação para a promoção da saúde consideradas na Carta de

58 _{CF. Mittelmark MB, Kickbush I, Rootman I, Scriven A, Tones K. Health Promotion. International}

Encyclopedia of Public Health, 2008, Elsevier: 225-240.

Ottawa e foram identificadas quatro áreas de ação para a promoção da saúde: (1)“apoio à

saúde das mulheres”, pelo papel que desempenham nas sociedades e por serem um grupo

desfavorecido em muitas delas; (2) a “alimentação e nutrição” para eliminação da fome e desnutrição, atendendo ao respeito pelas diferenças culturais; (3) o “tabaco e álcool” por serem considerados dois fatores de risco major; (4) o “criar ambientes favoráveis à saúde” tendo em conta que muitas pessoas vivem e trabalham em condições prejudiciais à saúde e estão expostas a produtos tóxicos e perigosos, e que o ambiente natural é essencial para a conservação e manutenção da espécie humana60.

Em Junho de 1991, em Sundsvall na Suécia, realizou-se a 3ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde e cujo tema versava os ambientes favoráveis à saúde, também uma das outras áreas de ação para a promoção da saúde consideradas na Carta de Ottawa. Esta conferência sublinha a situação de milhões de pessoas que vivem em extrema pobreza e privação, num ambiente progressivo e continuamente degradado e ameaçado, tornando a meta da “saúde para todos no ano 2000” difícil de atingir. Desta conferência nasceu a “Declaração de Sundsvall sobre ambientes favoráveis à saúde ” destacando-se quatro vertentes para possibilitar a existência desses ambientes: (1) a dimensão social; (2) a dimensão politica; (3) a dimensão económica; (4) a necessidade de reconhecer e utilizar as capacidades e saberes das mulheres em todos os sectores, incluindo o político e o económico61.

Em Julho de 1997, em Jacarta, República da Indonésia, realizou-se a 4ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, que teve como temática de base a promoção da saúde para o século XXI e a partir da qual foi redigida uma declaração com o mesmo nome. Esta declaração considera a promoção da saúde um investimento essencial e cinco prioridades como forma para a alcançar: (1) promover a responsabilidade social no que respeita à saúde; (2) reforçar os investimentos para o desenvolvimento em saúde; (3) consolidar e expandir as

parcerias em saúde; (4) aumentar a capacitação da comunidade e do indivíduo; (5) garantir uma infraestrutura para a promoção da saúde”62.

Em Junho de 2000, na cidade do México, realizou-se a 5ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde cujo lema era: “Rumo a uma maior equidade”. Da declaração emanada salienta-se o reconhecimento de uma melhoria significativa da saúde em alguns países do mundo; a necessidade de continuar a desenvolver esforços para reafirmar a continuação de

60 _{Cf. Recomendações de Adelaide sobre Politicas Públicas Saudáveis. Austrália, 1988.} 61 _{Cf. Declaração de Sundsvall sobre Ambientes Favoráveis à Saúde. Suécia, 1991.}

políticas que garantam a promoção da saúde e o desenvolvimento das sociedades nas mais variadas vertentes; constatam o aparecimento de novas doenças e o ressurgimento de outras até então debeladas; ao nível local, regional, nacional e internacional considerar a promoção da saúde uma prioridade; ampliar as parcerias na área da saúde63.

Em Agosto de 2005, realizou-se na Tailândia, cidade de Bangkok a 6ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Desta conferência nasceu a “Carta de Banguecoque para a Promoção da Saúde num Mundo Globalizado” que reafirma a promoção da saúde como um direito humano fundamental, sem lugar para a discriminação e considera a saúde um fator determinante para a qualidade de vida a qual deve também abranger o bem-estar mental e espiritual. Alerta para as mudanças no paradigma da saúde global ameaçada pelo aumento das doenças transmissíveis e crónicas como é o caso do cancro, doenças cardíacas e cérebro vasculares, diabetes, entre outras. Assume quatro compromissos chave como garante de saúde para todos, devendo para isso tornar a promoção da saúde: (1) um tema central na agenda do desenvolvimento global; (2) uma responsabilidade central de todos os governos; (3) um foco chave das comunidades e da sociedade civil; (4) um requisito para uma boa prática corporativa64.

Em Outubro de 2009, realizou-se em Nairobi, no Quénia, a 7ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde65, da qual resultou a Declaração de “Nairobi Call to Action”. Esta conferência enfatizou a importância de efetivar a promoção da saúde através da implementação e oferta de melhores cuidados de saúde num mundo que atravessa um período conturbado da sua existência: uma crise financeira que afeta as economias nacionais e os sistemas de saúde em particular; mudanças climáticas e aquecimento global que têm custos para a vida humana e em particular nos países mais pobres; uma constante ameaça à segurança que cria um clima de incerteza nas comunidades em todo o mundo. A par destas ameaças, outros desafios na área da saúde surgem ou agravam a situação, como é o caso da pobreza extrema em que alguns povos vivem, as doenças infecto-contagiosas como a malária, o HIV/SIDA e a tuberculose, a má-nutrição, a mortalidade infantil e o emergir das doenças “não comunicáveis”, como as doenças crónicas e o cancro, as doenças do foro mental, a violência, a toxicodependência.

63 _{Cf. Declaração do México. México, 2000.}

64 _{Cf. The Banguekok Charter for Health Promotion in a Globalized World. Tailândia, 2005.} 65 _{Cf. 7th Global Conference on Health Promotion. Quénia, 2009.}

Apesar dos variados e persistentes esforços para promover a saúde sobretudo ao nível dos países mais pobres, como tem sido demonstrado pelas conferências internacionais promovidas pela OMS no seguimento do que foi o impulso dado pela Declaração de Alma-Ata, o facto é que muito pouco se tem conseguido na prática. Na conferência foram identificadas como falhas na efetivação da promoção da saúde: falta de evidência nos programas de saúde do que é uma boa promoção da saúde; não considerar as injustiças sociais e as determinantes sociais de saúde, entre os variados sectores da sociedade e na política de saúde; incapacidade do sistema de saúde tornar a saúde por si só um indicador de desempenho. Como linhas orientadoras do trabalho consideraram valorizar o poder da comunidade; desenvolver competências ao nível da literacia em saúde e do comportamento em saúde; reforçar os sistemas de saúde; incrementar as ações intersectoriais e comunitárias; desenvolver capacidades para a promoção da saúde.

Em Junho de 2013, realizou-se em Helsínquia, na Finlândia, a 8ª Conferencia Global sobre Promoção da Saúde, da qual resultou a publicação da Declaração de Helsínquia sobre a “Saúde em todas as políticas”. Esta conferência enfatizou a promoção da saúde e equidade centrando no papel dos governos a responsabilidade sobre a saúde da população e a equidade na saúde e sobre a capacidade dos sistemas de saúde para proteger e responder às necessidades de saúde. Considerando o impacto das decisões públicas e políticas implementadas, estas devem ter por base a “saúde em todas as políticas”66.

Face ao trabalho desenvolvido com a realização das referidas conferências, podemos concluir que muito falta ainda fazer. A promoção da saúde para além de um direito é um imperativo ético que deve abranger todos os povos à escala planetária, onde a perspetiva cultural, ecológica e holística não pode ser descurada A promoção da saúde não é apenas prestar cuidados de saúde, é educar, mudar comportamentos, responsabilizar, respeitar, ser tolerante, mas essencialmente ver a sociedade politica, a sociedade civil e as organizações não governamentais, juntarem esforços para garantir condições de equidade, solidariedade, igualdade e qualidade de vida, num mundo cada vez mais globalizado. A globalização devia permitir que todos nos sentíssemos como uma grande família humana, onde existisse lugar para a tolerância e o direito à diferença étnica, cultural e religiosa, onde fossem garantidos todos os valores humanitários em todas as culturas e sociedades, o que é corroborado por Michel Renaud quando afirma que “O problema atual do direito ou mesmo do dever de

ingerência na política interna de países em virtude de valores humanitários mostra que o que está em causa é um determinado conjunto de valores a defender como um todo”67 (p.472). No

diálogo entre os povos deve existir confiança na palavra dada, pois graves prejuízos podem advir da falta de credibilidade, “a confiança é a virtude ética que está na base de todos os

entendimentos, quer privados, quer públicos, em matéria de negócios quer económicos, quer políticos”68

(p.472). Segundo este autor a primeira virtude de uma ética mundial é a “credibilidade”, pois no diálogo dos representantes das nações existe uma diferença no jogo da diplomacia e na transparência da palavra, o que pode deixar em causa a credibilidade como pilar gerador da confiança, porque é a credibilidade da palavra dada “que gera a confiança e

permite ao diálogo escapar às areias movediças da mentira social e politica” 69

(p.473). Sem dúvida que um longo caminho ainda temos que percorrer para que a desigualdade, a injustiça, a opressão e a exploração dos vulneráveis, seja apenas um registo nas páginas da história e não uma realidade ainda concreta e que no mundo o egoísmo, a insensibilidade e a corrupção,