Líquen plano (LP) (Fig.13) é uma doença mucocutânea crônica comum, que frequentemente atinge a pele e a mucosa bucal. Evidências atuais indicam que a condição não consiste em uma doença autoimune clássica, porém envolve dano epitelial imunomediado por linfócitos T (SCULLY et al, 2008; REGEZI et al, 2008; CASTELS et al, 2010).
O conhecimento das questões associadas ao líquen plano é de fundamental importância para cirurgiões-dentistas, pois o comprometimento bucal frequentemente antecede lesões cutâneas (MARTINS et al, 2008).
O líquen plano cutâneo pode acometer aproximadamente 0,1% a 4% da população e manifesta-se classicamente como pápulas poligonais, púrpuras, pruriginosas, afetando regiões flexoras de extremidades. Alterações em linhas brancas finas (estrias de Wickham) também podem ser encontradas na glande do pênis, na mucosa vulvar e nas unhas (NEVILLE et al, 2009; CASTELS et al, 2010).
As lesões aparecem geralmente em adultos de meia idade, entre 30 e 60 anos, sendo mais frequentes na 5ª década de vida, com predominância do sexo feminino de 3:2, chegando a relatos de 4:1. Estudos epidemiológicos indicam que 0,1% a 2,2% da população podem ter líquen plano bucal (LASKARIS et al, 2004; GREENBERG et al, 2008; MARTINS et al, 2008; CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNANDEZ et al, 2011).
A etiologia ainda permanece desconhecida, mas associa-se o líquen plano com causa multifatorial como ansiedade, estresse, diabetes, outras condições autoimunes, doenças intestinais, drogas, hipertensão, infecções, neoplasias e predisposição genética. Evidências atuais têm relacionado o líquen plano com infecção pelo vírus da hepatite C, porém ainda é um dado controverso (CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011; HAKKOU et al, 2012).
Atualmente relata-se 6 tipos de líquen plano bucal: tipo em placa, reticular, erosivo/ulcerativo, papular, atrófico e bolhoso. As mais relatadas, no entanto, são as formas reticular e erosiva (LASKARIS et al, 2004; NEVILLE et al, 2009; SCULLY et al, 2009;CASTELS et al, 2010).
As lesões mais frequentes de líquen plano bucal são do tipo reticular. Normalmente são assintomáticas e envolvem a região posterior da mucosa jugal bilateralmente. Outras regiões como dorso e borda lateral de língua, gengiva, palato e vermelhão do lábio podem estar envolvidos simultaneamente. Classicamente essas lesões apresentam-se como pápulas brancas pequenas, simétricas que geralmente se coalescem e formam finas linhas (estrias de Wickham) ou uma rede de linhas que podem passar por melhora ou piora em semanas ou meses (GREENBERG et al, 2008; MARTINS et al, 2008; CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011).
O líquen plano erosivo caracteriza-se pelo aparecimento de áreas ulceradas irregulares na região central da lesão que podem estar cobertas por uma placa de fibrina ou pseudomembrana. As lesões geralmente causam dor e desconforto, gerando incômodo. Localizam-se frequentemente em mucosa jugal, língua e gengivas e, mais raramente, em lábios, palato e assoalho bucal. (LASKARIS et al, 2004; REGEZI et al, 2008; SCULLY et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011; HAKKOU et al, 2012).
Figura 13 - Líquen plano erosivo - Úlcera em mucosa jugal
Fonte: Laskaris et al. 2004.
A etiologia e patogênese do líquen plano erosivo ainda são desconhecidas, porém estudos têm mostrado que a doença relaciona-se a um antígeno epidérmico líquen-plano específico presente em algumas células epiteliais (COZZANI et al, 2008; SCULLY et al, 2009; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011). Esse antígeno epidérmico causa alterações na camada basal e nos estratos adjacentes do epitélio. Acima da lâmina própria pode-se observar o aparecimento de um infiltrado inflamatório mononuclear denso em faixa. Ocorre então, a degeneração hidrópica das células basais, resultando, finalmente, na separação do epitélio da membrana basal. Essa separação resulta em vesículas ou bolhas e, posteriormente, erosão e/ou ulceração (GREENBERG et al, 2008; SCULLY et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011).
As formas atrófica e erosiva podem estar confinadas à mucosa gengival, gerando um quadro denominado gengivite descamativa. Cerca de 10% dos pacientes com LPO apresentam lesões confinadas exclusivamente à gengiva (LASKARIS et al, 2004; REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; CANTO et al, 2010).
A principal dificuldade no manejo de pacientes com líquen plano erosivo (LPE) é a natureza crônica da condição, pois revela períodos bastante oscilantes entre exacerbação e remissão. O tratamento de escolha na maioria das vezes é empírico, não apresentando padronização totalmente satisfatória e definitiva. Depende da gravidade da doença: leve, moderada ou severa (LASKARIS et al, 2004; MARTINS et al, 2008; SCULLY et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011).
O tratamento do líquen plano erosivo leve - nos casos em que há envolvimento bucal reduzido, com pouca sintomatologia - consiste, rotineiramente, do uso de corticoides tópicos. Geralmente não se faz necessário o uso de corticoides sistêmicos, pois os tópicos potentes – fluocinonida, betametasona, clobetasol gel e fluticasona - são capazes de controlar as lesões bucais. A aplicação desses agentes de 3 a 5 vezes por dia nas áreas sintomáticas, geralmente induz a cicatrização dentro de uma a duas semanas. Esses fármacos são, posteriormente, substituídos por corticoides de baixa potência – hidrocortisona, hemissuccinato, acetato de triancinolona e flucinolona (LASKARIS et al, 2004; MARTINS et al, 2008; REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; SCULLY et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011).
O tratamento do líquen plano erosivo moderado, nos casos em que há envolvimento bucal extenso ou severo, consiste do uso inicial de ciclosporina ou tacrolimus tópico, em associação a corticoides tópicos de alta ou superpotência (40 a 80mg de prednisona diários). Geralmente é o tratamento de escolha quando o LPE está associado à gengivite descamativa (NEVILLE et al, 2009; SCULLY et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011). Para aplicação das pomadas e géis, podem ser utilizadas moldeiras adaptadas ou protetores bucais durante a noite (SCULLY et al, 2009).
O tratamento do líquen plano erosivo severo, nos casos em que há a presença de muitos sítios, consiste no uso de corticoides sistêmicos – azatioprina, ciclofosfamida, hidroxicloroquina acitretina, talidomida ou ciclosporina. Em alguns casos a dapsona também pode ser eficaz (MARTINS et al, 2008; REGEZI et al, 2008; SCULLY et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011).
Sugere-se que pacientes com LPE devem ser avaliados com maior frequência, a cada três meses (MARTINS et al, 2008; NEVILLE et al, 2009).
De modo geral, para o tratamento das formas de LP, a adoção de uma terapia antifúngica concomitante resulta em melhora do quadro, pois pode eliminar infecções secundárias por Candida albicans no local das lesões (HERNÁNDEZ et al, 2011).
2.4.3 ÚLCERAS RELACIONADAS A DOENÇAS