Les vaccins vivants atténués : (14, 15,16, 17, 18)

Les vaccins vivants atténués sont constitués de souches de virus ou de bactéries qui ont perdu leur pouvoir pathogène mais qui gardent la capacité de se multiplier et de provoquer une infection inapparente ou atténuée en stimulant l’immunité spécifique de façon prolongée, une dose unique est habituellement suffisante à condition qu’ils puissent franchir les défenses primaires de l’organisme. Ces vaccins ne contiennent pas d’adjuvant.

Figure 2: Comparaison de la réponse immunitaire humorale provoquée par la rougéole naturelle et par le vaccin contre la rougeole (14)

Les vaccins atténués ne sont pas dépourvus de risques infectieux (réversion du virus poliomyélitique oral, BCGites), notamment chez les immunodéprimés, qui peuvent devenir porteurs chroniques (vaccin poliomyélitique oral) ; de ce fait, ils sont en principe contre-indiqués sur ce terrain.

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Les avantages des vaccins vivants atténués :

- Protection proche de celle qui succède à une infection naturelle (immunité à la fois humorale, cellulaire et tissulaire).

- Réponse rapidement obtenue (moins de 14 jours après vaccination) et prolongée (dose unique souvent suffisante).

- Une faible charge en antigène est suffisante par dose. - Immunisation sans adjuvants

- La voie d’administration suit les mêmes voies que l’infection naturelle.

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- Un vaccin vivant peut muter et retrouver une certaine virulence (mutation réverse).

- Les vaccins sont très sensibles à la chaleur.

- Les vaccins vivants issus de virus doivent être purs et ne contiennent aucun contaminent.

1.1. Vaccins bactériens : (11, 19, 20, 21, 22, 23, 24)

** Le vaccin anti-tuberculeux (BCG) :

La lutte contre la tuberculose est fondée sur le dépistage et le diagnostic précoce des cas, en particulier contagieux, la prise en charge des malades avec notamment un traitement adapté et mené jusqu’à son terme, les enquêtes autour des

cas à la recherche d’infections secondaires et du cas source, et la vaccination par le BCG. Celle-ci a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose précoce, méningites tuberculeuses et miliaires en particulier.

La vaccination BCG a été appliquée la première fois au Maroc entre 1949 et 1951 dans le cadre de la campagne internationale contre la tuberculose.

La vaccination par le BCG protège essentiellement contre les formes systémiques ou disséminées de la maladie tuberculeuse, c'est-à-dire la méningite et la miliaire. C’est un vaccin vivant atténué qui dérive d’un isolant de mycobactérium bovis qui a perdu sa virulence par atténuation au moyen de 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée.

Le BCG doit être administré à la maternité ou dès la sortie à tous les nouveau-nés car plus l’âge au moment de la vaccination est élevé, plus l’efficacité est réduite ; la protection apportée par le BCG et supérieure chez le nourrisson que chez l’enfant, de l’ordre de 80% pour les formes graves (miliaires et méningites).

La voie intradermique est pratiquement réservée au BCG, c’est de loin la meilleur technique permettant d’obtenir un taux élevé d’allergisation post-vaccinal. C’est un geste délicat, surtout chez le nourrisson, il doit être correctement exécuté sinon si l’injection est faite sous la peau, il peut en résulter un abcès ou une inflammation ganglionnaire.

Les contre-indications à la vaccination sont exceptionnelles. Seuls les enfants atteints de déficits immunitaires congénitaux ou acquis doivent être soustraits; une dermatose évolutive étendue contre indique temporairement la vaccination.

L’existence d’une cicatrice est un argument indirect de protection individuelle. La durée de l’immunité après vaccination avec BCG n’est pas connue, mais il existe des indications d’une immunité décroissante après 10ans.

Actuellement, la vaccination par le BCG reste complètement d’actualité, de même que la recherche dans ce domaine ceci parallèlement au développement de l’épidémie dû au virus responsable de la maladie du SIDA avec développement de bactéries multi résistantes ce qui fait craindre une recrudescence de la tuberculose et l’efficacité moindre du vaccin classique

1.2. Vaccins viraux : (1, 11, 14, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34)

 Le vaccin anti-rougeoleux (VAR) :

La rougeole figure parmi les maladies infectieuses et contagieuses les plus redoutables du jeune enfant. Sa transmission se fait essentiellement par voie aérienne, l’homme est le seul réservoir connu, elle est due à un morbillivirus de la famille des paramyxoviridae. Elle est responsable de graves complications respiratoires (pneumonie) neurologiques (encéphalite aigue) ou métaboliques, ces complications étant plus graves et plus fréquentes chez les nourrissons et les adultes.

Le VAR est le vaccin de choix pour éliminer la rougeole. Bien que l’introduction de la rougeole dans le calendrier national de vaccination ait été faite en 1981, et malgré une couverture vaccinale correcte, la maladie continue à sévir notamment chez les enfants âgés de 5 à 9 ans. L’OMS a indiqué qu’un schéma de deux doses avec le vaccin RR permet d’obtenir des niveaux d’immunisation de la population plus élevés, et confère donc l’immunisation collective nécessaire pour arrêter la propagation de la maladie.

C’est un vaccin à virus vivants hyper atténués (séchés) de la rougeole, obtenus à partir de la souche Connaught qui a été atténuée par 69 passages en culture de fibroblaste d’embryon de poulet, avec la néomycine et la polymyxine B (traces). Il se présente sous forme d’une poudre lyophilisés et un solvant pour suspension injectable.

Le nourrisson doit recevoir une première dose de vaccin entre 9mois et 12mois ceci afin d’obtenir une protection de 90% vu la disparition à cet âge des anticorps anti-rougeoleux d’origine maternelle. Au Maroc, l’âge de la deuxième dose a été ramené entre 3 et 6 ans, au vu de la stagnation de la couverture vaccinale. L’administration du vaccin se fait par voie sous cutanée.

La vaccination contre la rougeole est, en général, très bien supportée. Cependant des contre-indications doivent être respectées. Comme tout vaccin à virus vivant, le VAR est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis. Il est par ailleurs contre-indiqué dans : l’allergie connue à la néomycine ou à tout constituant du vaccin, maladies infectieuses aigues, maladies évolutives en cours (aigues ou chroniques), réactions d’hypersensibilité lors d’une injection précédente de vaccin.

La protection induite par le vaccin rougeoleux peut être mesurée individuellement par titrage des anticorps protecteurs : on titre les anticorps inhibant l’hémagglutination (IHA), et le dosage des anticorps neutralisants. Le seuil de protection est de 1/10 en anticorps inhibant l’hémagglutination (IHA), et une séroconversion est observée chez 95% des personnes vaccinées.

L’efficacité est attestée par des études épidémiologiques dans des pays qui vaccinent. Un taux de séroconversion de 97% à 100% après vaccination, l’existence d’une mémoire immunitaire et une immunité post-vaccinale de très

longue durée expliquent que les pays qui recommandent deux doses de vaccin et qui sont parvenus à un taux de couverture vaccinale de 95% ont pu interrompre la circulation du virus et éliminer la rougeole.

** Le vaccin combiné contre la rougeole et la rubéole (RR) :

Le RR ou le ROR est le vaccin de choix pour éliminer la rubéole qui est une maladie due à un rubivirus (famille des togaviridae). C’est une maladie virale, contagieuse commune, dont la transmission se fait par voie aérienne (sécrétion respiratoire) et par voie sanguine (rubéole congénitale). La forme acquise de l’enfant est considérée comme bénigne, entraînant peu de complications; la gravité de la rubéole est essentiellement liée à la primo-infection chez la femme enceinte. Elle est responsable d’avortements spontanés fréquents et d’une embryofeotopathie gravissime si le virus est contracté pendant les quatre premiers mois de la grossesse : la rubéole congénitale.

Le vaccin RR est préparé à partir des souches vivantes atténuées de virus de la rougeole et du virus de la rubéole, par culture sur des cellules diploïdes humaines, pour la rubéole c’est la souche RA 27/3 qui est utilisée. C’est un vaccin lyophilisé, il a l’apparence d’un gâteau sec blanc-jaunâtre et est fourni avec diluant.

La vaccination anti-rubéolique est indiquée dans la prévention de la rubéole chez les enfants et de la rubéole congénitale par vaccination des filles avant la puberté. Il est recommandé de vacciner garçons et filles au cours de la 2eme année avec le vaccin RR. Une deuxième dose est maintenant administrée à 6 ans avec le vaccin contre la rougeole.

Le taux de séroconversion est proche de 100% après une injection sous-cutanée, et est de longue durée. L’immunité conférée apparaît deux à quatre semaines après la vaccination.

C’est un vaccin vivant atténué qui est contre-indiqué en cas de : a) Déficits immunitaires congénitaux ou acquis,

b) Maladie évolutive en cours (aigue ou chronique) : état fébrile, maladie infectieuse, leucémie, anémie sévère, autre maladie grave du sang, insuffisance rénale aigue, maladie cardiaque décompensée.

c) Injection récente d’immunoglobulines,

d) Allergies connus à l’un des constituants du vaccin

La mise en œuvre du programme de vaccination ROR en France a permis depuis son introduction d’éviter plus de 12 200 décés, plus de 2 millions de méningites, 60 000 encéphalites et méningo-encéphalites, 3000 infections rubéoleuses en cours de grossesse et 300 cas de rubéole congénitale ceci sur une période de 35 ans de vaccination par le ROR en France.

 Le vaccin oral contre la poliomyélite :

Les trois types de poliovirus responsables de la maladie (sérotypes 1 ,2 et 3) appartiennent au genre des Entérovirus. Le réservoir est humain, constitué par les personnes infectées, le plus souvent de façon inapparente. La transmission se fait par contact avec les matières fécales ou les sécrétions pharyngées d’une personne infectée.

La poliomyélite est en cours d’élimination dans le monde. L’éradication de la poliomyélite se définit comme l’absence de cas et l’absence de souches sauvages du virus de la polio partout dans le monde.

Le VPO est administré par voie buccale à raison de deux gouttes déposées directement sur la langue de l’enfant sans contact entre le flacon et la langue. Il s’agit de la combinaison de trois souches vaccinales préparées par SABIN, à partir des trois types de virus sauvages 1, 2 et 3. L’OMS recommande d’administrer aux enfants quatre doses de VPO vivant trivalent, à la naissance

VPO (zéro) associée au BCG, et aux âges de 6, 10 et 14 semaines respectivement (4 semaines d’intervalle entre chaque dose) les trois autres doses (VPO 1, 2, 3) en association avec le vaccin combiné DTC.

Le VPO favorise une immunité sérique et sécrétoire dans les muqueuses intestinales dès la première dose qui sera complétée par les 3 doses suivantes. La muqueuse intestinale est le site principal de la réplication virale ce qui induit une immunité gastro-intestinale forte, diminuant l’excrétion du poliovirus sauvage ainsi qu’un taux élevé d’immunité de groupe. Il présente aussi d’autres avantages : La production d’une immunité durable, son utilisation facile et son prix plus abordable que le vaccin inactivé.

Le vaccin est formellement contre-indiqué en cas de déficits immunitaires congénitaux ou acquis chez le sujet à vacciner ou dans son entourage, des maladies malignes évolutives, une diarrhée aigüe ou une hypersensibilité à l’un des composants du vaccin.

Le Ministère de la Santé au Maroc a renforcé la surveillance épidémiologique de la poliomyélite et a adopté une stratégie de déclaration et de suivi de tout malade présentant une paralysie flasque aigue (PFA) susceptible d’être un cas de poliomyélite. Ainsi au Maroc, le dernier cas de poliomyélite remonte à 1987.

 Le vaccin contre le Rotavirus:

Les rotavirus sont la première cause de gastro-entérite sévère chez l’enfant à travers le monde. L’OMS estime à 527 000 le nombre de décès dus à ce virus survenant parmi les enfants chaque année.

Pour prévenir ces infections, outre les mesures d’hygiène élémentaires, on dispose depuis 2006 de deux vaccins oraux vivants atténués qui ont fait la preuve de leur efficacité préventive chez les nourrissons des pays développés.

C’est deux vaccins sont :

- le Rotarix® est composé de rotavirus humain contenant la souche virale appartenant au sérotype G1 et au phénotype p(8), développé par le laboratoire Glaxo Smith Kline.

- le Rotateq® est composé de rotavirus réassortants humain-bovin produits sur cellules Vero contenant les sérotypes G1, G2, G3, G4, P1, développé par le laboratoire Sanofi Pasteur MSD.

Le Rotarix® est commercialisé au Maroc et s’administre selon le schéma suivant :

- 2 doses espacées d’au moins 4 semaines.

- Administration de la première dose avant l’âge de 16 semaines (à partir de 6 semaines) et de la deuxième dose avant l’âge de 24 semaines.

Le Rotateq® s’administre à partir de l’âge de 6 semaines, en 3 doses à 4 semaines d’intervalles.

Les deux vaccins peuvent être administrés simultanément avec les vaccins monovalents ou combinés suivants :

- vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire (DTCa) ; - vaccin conjugué – Haemophilus influenzae type b (Hib) ; - vaccin poliomyélitique inactivé (VPI) ;

- vaccin de l’hépatite B (HBV) ;

- et vaccin pneumococcique conjugué.

Le vaccin Rotarix® peut être administré en même temps que le vaccin méningococcique C conjugué.

Les principales contre-indications concernent :

- Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

- Hypersensibilité suite à une précédente administration de vaccins rotavirus.

- Antécédents d’invagination intestinale.

- Sujets ayant une malformation congénitale non opérée de l’appareil gastro-intestinal pouvant prédisposer à une invagination intestinale.

Nourrissons ayant une immunodéficience connue ou suspectée. Une infection asymptomatique par le VIH ne devrait pas affecter la tolérance ou l’efficacité de ces vaccins.

- L’administration de ces vaccins doit être différée chez les sujets présentant une diarrhée ou des vomissements.

Parmi les récentes enquêtes sur l’efficacité du vaccin contre le rotavirus, une enquête américaine réalisée sur une population représentative de l’ensemble de la population des États-Unis, après l’administration en trois doses vaccinales, trouve cette vaccination tout à fait efficace et a considérablement réduit le coût des hospitalisations et des consultations en service d’urgence.

L’efficacité du Rotarix® commercialisé au Maroc est de 70-75% contre les diarrhées et 85-98% contre les diarrhées graves. Il entraîne une protection croisée contre les autres sérotypes.

De ce faite, l’OMS recommande d’inclure ces vaccins dans le calendrier vaccinal de tous les pays notamment ceux en voie de développement.

 Le vaccin anti-varicelleux :

La varicelle est une maladie due au virus varicelle-zona, de la famille des herpès-virus. Très contagieuse et répandue, elle est, en règle générale, bénigne.

C’est une maladie fréquente au coût élevé. Elle peut revêtir des formes graves, essentiellement chez l’adulte et l’immunodéprimé, et peut générer des complications congénitales et néonatales sévères si elle survient au cours de la grossesse.

Deux vaccins monovalents contre la varicelle sont actuellement disponibles: Varivax® (Sanofi Pasteur MSD SNC) et Varilrix® (GlaxoSmithKline). Dans les deux cas, il s’agit d’un vaccin vivant atténué, produit sur cellules diploïdes humaines (MRC-5) à partir de la souche OKA (souche reconnue par l’OMS).

Ces vaccins sont indiqués chez le sujet sain à partir de l’âge de 12 mois, avec un schéma vaccinal à deux doses (espacées de quatre à huit semaines ou six à dix semaines selon le vaccin) quel que soit l’âge.

Il faudrait une couverture vaccinale d’au moins 90% pour éviter le déplacement de l’âge de la maladie vers les adolescents et les adultes et l’augmentation de l’incidence des formes plus sévères.

La Commission de sécurité sanitaire du Haut Conseil de la santé publique (avis du 7 juillet 2007) a confirmé la non-recommandation de la vaccination universelle des enfants contre la varicelle.

De ce faite, le vaccin est indiqué chez seuls les enfants candidats receveurs d’une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, dans les six mois précédant la greffe, avec deux doses à un mois d’intervalle et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe.

Il peut être également envisagé de vacciner les sujets en contact étroit (frères, sœurs, parents ou personnel soignant) avec des enfants immunodéprimés dans le but de renforcer la protection de ces derniers.

Un intervalle d’un mois doit être respecté entre le vaccin varicelleux et le vaccin ROR.

La prise de salicylés doit être évitée dans les six semaines suivant la vaccination, des cas de syndrome de Reye ayant été rapportés suite à la prise de salicylés lors d’une varicelle naturelle.

La vaccination doit être reportée d’au moins trois mois après une transfusion sanguine ou plasmatique, ou l’administration d’immunoglobulines humaines normales ou d’immunoglobulines spécifiques de la varicelle.

Les contre-indications au vaccin sont : - Allergie à la néomycine.

- Enfant infecté par le VIH.

- Enfant en aplasie médullaire ou en imminence d’aplasie médullaire prévisible dans les 8 jours (moins de 500 lymphocytes/mm3 et moins de 500 polynucléaires neutrophiles/mm3).

- troubles de la coagulation, leucémies, lymphomes de tout type ou tout autre néoplasme malin touchant le système lymphatique et sanguin. - Traitement immunosuppresseur intense: phase d’induction,

chimiothérapie anticancéreuse ou radiothérapie généralisée. - Fortes doses de corticostéroïdes.

- Tuberculose active non traitée.

- Toute maladie avec une fièvre supérieure à 38.5°C