Les vaccins inactivés : (14, 35, 16, 36)

Les vaccins inactivés sont exempts de tout risque infectieux. Plusieurs injections, par voie intramusculaire ou sous-cutanée sont nécessaire pour obtenir une immunisation protectrice et il faut pratiquer des rappels (exemple : vaccin poliomyélitique injectable). Leur pouvoir antigénique est le plus souvent renforcé par des adjuvants.

Les adjuvants sont utilisés pour renforcer le pouvoir immunisant du vaccin afin d’obtenir une meilleure réponse sérologique et d’assurer une immunité plus durable, avec une quantité plus faible d’antigènes et un plus petit nombre de doses. Les adjuvants sont inertes, et exercent une activité immunostimulante non spécifique sans être eux-mêmes immunogènes. Ils agissent en :

- Prolongeant la présence des antigènes au point d’injection. - Libération de l’antigène sue une période de temps variable.

- Activation des cellules présentatrices d’antigènes (ex. : cellules dendritiques et macrophages) et la sécrétion de certaines cytokines.

L’adjuvant le plus souvent utilisé est le sel d’aluminium (en général, phosphate ou hydroxyde d’aluminium). Lorsqu’un vaccin en contient, il doit être administré par voie intramusculaire, car son écoulement dans les tissus cutanés peut causer une réaction inflammatoire importante, des nodules sous-cutanés et même parfois des abcès stériles.

Le principe de préparation des vaccins inactivés est basé sur des procédés d’inactivation chimiques ou physiques (formol, phénol, bêtapropionolactone, chaleur « U.V. ») avec purification, pour éliminer les protéines étrangères contaminantes (absorption, chromatographie, ultracentrifugation).

Les avantages de ces vaccins sont :

- Il n’a pas de possibilité de mutation ou de réversion susceptible d’entraîner une virulence.

- Les sous-unités immunogènes permettent d’induire une stimulation immunitaire plus ciblée et une meilleure tolérance.

- Le choix plus facile des souches vaccinales.

- L’association vaccinale théoriquement plus facile : la plupart des vaccins peuvent être associés entre eux sous forme combinée (même seringue, PENTACOQ), ou avec des virus vivants sous forme simultanée (vaccins administrés en même temps mais avec deux sites d’injections différents).

Les inconvénients sont :

- Immunogénicité souvent moindre et de plus courte durée car seule l’immunité humorale est induite nécessitant une primo-vaccination comportant plusieurs doses puis des rappels réguliers.

- Les injections doivent être répétées. - Ils sont couteuses.

- Des effets indésirables peuvent être observés, le plus souvent liés à l’adjuvant et aux traces de contaminants présents dans le vaccin

- Parmi ces types de vaccins, seul le vaccin contre la coqueluche à germes entiers peut être associé, exceptionnellement, à des réactions générales de type neurologiques.

2.1. Vaccins inactivés entiers : (1, 11, 14, 34, 37, 38, 39,40, 41, 42,43, 44, 45, 46)

 Le vaccin poliomyélique injectable (VPI) :

Il s’agit de la combinaison de trois souches vaccinales préparées par

SABIN, à partir des trois types de virus sauvages 1, 2 et 3. Le VPI se présente sous forme liquide, il est préparé à partir des trois types de virus poliomyélitique, cultivés sur lignée cellulaire continue Véro et inactivés par le formol.

Le VPI est administré par voie sous-cutanée s’il est administré seul, ou par voie intramusculaire, s’il est combiné. La dose à administrer est de 0,5ml. La primo-vaccination chez les enfants consiste en trois injections à un mois d’intervalle dès l’âge de 2mois, une dose de rappel est nécessaire un an après la 3ème injection, un rappel est recommandé à 6ans, à 11ans puis entre 16 et 18ans, et tous les 10ans à l’âge adulte.

Les anticorps neutralisants sériques apparaissent dès la deuxième injection et persistent au moins 5ans après le premier rappel. Le VPI a les avantages :

- D’être très immunogène et très bien toléré, exempt d’effets indésirables, et pratiquement sans contre-indication,

- D’être relativement stable à la chaleur.

- De pouvoir être associé à tous les vaccins recommandés en routine, voire combiné aux vaccins diphtérique, tétanique, coquelucheux, contre les infections à Haemophilus influenzae de type b et même contre l’hépatite B.

Par rapport au VPO, il présente les inconvénients :

- De n’induire qu’inconstamment une réponse immunitaire sécrétoire, laissant aux vaccinés la capacité d’être porteurs et transmetteurs de virus sauvage.

- D’être relativement onéreux. - D’être sous forme injectable.

 Le vaccin anticoquelucheux à germes entiers :

La coqueluche est une toxi-infection bactérienne due à Bordetella pertussis, bacille gram négatif qui touche l’homme, du nouveau-né à l’adulte.

Cette infection respiratoire contagieuse est transmise par voie aérienne à partir du réservoir humain. Elle se présente classiquement sous la forme de quintes de toux suivies d’une reprise inspiratoire sifflante (chant de coq). La transmission strictement humaine s’effectue par contact avec un malade qui tousse (surtout dans un espace limité et clos).

Les complications font la gravité de la maladie chez le jeune nourrisson avant trois mois. Elles sont avant tout respiratoires : quintes asphyxiantes, quintes apnéisantes ou apnées silencieuses, bradycardie, bronchopneumonie, pneumocoqueluche alvéolaire sévère, coqueluche maligne. Les autres complications sont neurologiques: convulsions et encéphalopathie. La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire.

Le vaccin coquelucheux classique dit « à germes entiers » ou « à corps bactériens entiers » ou « vaccin cellulaire » est constitué de suspensions de B. pertussis tués, inactivés par la chaleur et adsorbées sur phosphate d’aluminium

comme adjuvant. L’administration s’effectue par injection intramusculaire dans la face antéro-externe de la cuisse. La dose à administrer est de 0,5ml.

Au Maroc, le calendrier de vaccination consiste en une série primaire administrée à l’âge de 6 semaines, 10 semaines, 14 semaines avec du vaccin anticoquelucheux à germes entiers inactivés combinées aux vaccins DTPolio et Hib avec un rappel à 18mois.

Les rappels tardifs entre 11 et 13 ans sont nécessaires ; et seul le vaccin acellulaire est indiqué à cet âge puisque les phénomènes de mauvaise tolérance sont plus fréquents et marqués avec l’âge. Pour le rappel de 18 mois le choix est libre entre les deux vaccins.

L’administration du vaccin anticoquelucheux à germes entiers doit respecter les contre-indications suivantes :



Les encéphalopathies évolutives convulsivantes ou non.



Une forte réaction survenue dans les 48 heures suivant une injection vaccinale antérieure. Dans ce cas poursuivre la vaccination ne comportant pas la valence coquelucheuse.



Réaction d’hypersensibilité immédiate consécutive à une infection précédente (urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique).



Hypersensibilité à l’un des composants du vaccin



En cas de fièvre et de différentes maladies aigues, il est préférable de différer la vaccination.

La durée de protection ne peut être appréciée sur la persistance des anticorps car on ne sait pas quels sont les anticorps protecteurs. La durée de protection conférée par le vaccin entier, d’excellente qualité en France, avait été estimée à huit ans. Les vaccins acellulaires semblent conférer une durée de protection comparable. Par comparaison, on admet que la maladie procure actuellement une durée de protection de 12 à 15 ans.

2.2. Vaccins à base d’anatoxines : (11, 14, 47, 48, 49, 50, 51, 52)

Dans ce cas c’est la toxine qui est pathogène et non pas la bactérie en elle-même, d’où le développement de vaccin à base d’anatoxine c'est-à-dire de protéines bactériennes purifiées ayant perdu leurs caractères toxiques en présence de formol. Ces molécules restent cependant capables de stimuler le système immunitaire et les anticorps produits contre ces substances peuvent neutraliser l’activité des vraies toxines.

Ces vaccins ne protègent que contre les manifestations toxiniques de la maladie, mais pas contre les manifestations locales ou bactériémiques liées à la bactérie elle-même.

 Le vaccin anti-diphtérique :

La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse bactérienne contagieuse provoquée par un bacille Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs-Löffler qui se développe dans l’arrière-gorge et sécrète une exotoxine responsable de la diffusion de la maladie à tous les organes. La transmission se fait par contact direct avec un malade ou un porteur « sain ».

L’anatoxine est produite en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde qui la transforme en anatoxine immunogène, mais sans toxicité. L’immunogénicité de ce produit est relativement faible d’où l’adjonction dans la préparation d’un adjuvant, l’hydroxyde d’aluminium.

Le vaccin diphtérique est l’un des composants du vaccin pentavalent DTC Polio Hib recommandé pour la primo-vaccination des nourrissons dès l’âge de 2 mois, avec trois doses à au moins un mois d’intervalle entre chaque dose. Cette primo-vaccination est complétée par un rappel effectué un an après la troisième dose de vaccin, soit à 16-18 mois.

Des rappels tous les dix ans sont recommandés à partir de l’âge de 15- 16 ans puisque les taux sanguins d’anatoxines diminuent avec le temps, ils doivent être effectués avec un vaccin dont le dosage de l’anatoxine diphtérique est adapté à l’âge adulte : le vaccin DT. La dose est de 0,5ml à injecter par voie intramusculaire.

Le vaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à l’un de ses composants, ou de réactions d’hypersensibilité ou de troubles neurologiques survenus lors d’une injection précédente. La vaccination doit être différée en cas de maladie aiguë quelconque, jusqu’à la guérison. En revanche, une infection mineure sans fièvre ni signes généraux ne doit pas entraîner de retard à la vaccination.

L’immunité est conférée dès la deuxième injection chez l’enfant et persiste au moins cinq ans après le rappel. Une étude récente (Amanna) suggère que la durée de protection pourrait être beaucoup plus longue (demi-vie des anticorps diphtériques de 19 ans). Le seuil de protection est fixé à 0,1 UI/ml. Le taux de conversion après la série de primo-vaccination est de l’ordre de 95 à 98%

 Le vaccin anti-tétanique :

Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave, non contagieuse, souvent mortelle, due à une neurotoxine extrêmement puissante produite par un bacille anaérobie à Gram positif, le Clostridium tetani. Cette bactérie est ubiquitaire, commensale du tube digestif des animaux. Elle persiste dans les déjections animales et dans le sol sous forme sporulée, extrêmement résistante.

La source étant tellurique et inépuisable, l’éradication du tétanos est impossible. Elle pénètre dans l’organisme via une plaie cutanée. Disséminées dans la circulation générale, ces toxines vont interférer avec les neurotransmetteurs et entraîner, après une période d’incubation de quatre à vingt et un jours, une atteinte neuromusculaire avec contractures, spasmes musculaires et convulsions.

Un cas confirmé de tétanos néonatal selon l’OMS est tout nouveau-né ayant présenté une aptitude normale à téter et à crier pendant les 2 premiers jours de la vie et ne pouvant téter normalement entre le 3^ème et le 28^ème jour, ou tout nouveau-né qui devient raide ou présente des convulsions ou les deux.

Les patients atteints de tétanos ne développent aucune immunité à la suite de l’infection, ainsi la seule prévention possible est la vaccination avec une politique de rappels bien conduite.

Le vaccin tétanique est produit en traitant une préparation de toxine par le formaldéhyde, qui la transforme en anatoxine. L’immunogénicité de ce produit est parfois renforcée par l’adjonction d’un adjuvant, l’hydroxyde d’aluminium, il existe 3 types :

- Vaccin monovalent adsorbé: Vaccin tétanique adsorbé (Vaccin tétanique Pasteur®).

- Vaccins combinés non adsorbés : Le vaccin DTPolio®.

- Vaccins combinés adsorbés : Infanrix Tetra®, Tetravac acellulaire®, Infanrix Quinta®, Infanrix Hexa®.

Le vaccin tétanique est l’un des composants des vaccins pentavalents et hexavalents recommandés pour la primovaccination des nourrissons. La primovaccination comporte trois doses de vaccin à partir de 2 mois, avec au moins un mois d’intervalle entre chaque dose. Cette primovaccination est complétée par un rappel, effectué un an après la troisième dose de vaccin, soit à 16-18 mois et un autre à l’âge de 5ans puis tous les 10ans avec le vaccin DT. En cas de contre-indication de la valence coqueluche et chez les enfants à partir de 6 ans, le vaccin DTPolio doit être utilisé.

Il n’y a pas de contre-indication spécifique ni d’interactions médicamenteuses à la vaccination tétanique ou à l’administration des immunoglobulines antitétaniques.

La durée de l’immunité est évaluée en moyenne à dix ans. Ces données s’appuient sur les résultats d’études qui ont montré que 95 % des sujets vaccinés depuis cinq ans étaient porteurs d’antitoxines à des taux supérieurs à 10 mUI/ml, 91 % après dix ans et 60 % après quinze ans. Une étude récente (Amanna) suggère que la durée de protection pourrait être beaucoup plus longue (demi-vie des anticorps tétaniques de 11 ans).

2.3. Vaccins fragmentés ou sous unités purifiées : (1, 11, 14, 46, 53, 54, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67)

Ce sont des vaccins préparés à partir de cellules ou virus entiers que l’on a d’abord inactivés puis fragmentés. L’objectif est de séparer du germe entier, uniquement l’élément indispensable pour la fabrication du vaccin.Cet élément doit correspondre à une fraction antigénique hautement immunogène.

Ces vaccins fragmentés ont aussi l’avantage de se débarrasser de fractions faiblement immunogènes ou réactogènes.

 Le vaccin anticoquelucheux acellulaire :

C’est un vaccin purifié. Un des principaux avantages de l’introduction des vaccins anticoquelucheux acellulaires est la suppression des composants toxiques non protecteurs au cours de la purification antigénique, dont les lipopolysaccharides.

Les vaccins acellulaires disponibles en France sont composés d’un ou de plusieurs antigènes purifiés (anatoxine et adhésines) de Bordetella pertussis: la toxine pertussique (PT), l’hémagglutinine filamenteuse (FHA), la pertactine, les protéines fimbriales. Ils n’existent que sous forme combinée, aucun vaccin monovalent n’étant disponible.

Ces vaccins sont tous adsorbés sur hydroxyde d’aluminium. Ils doivent être administrés préférentiellement par voie intramusculaire. L’efficacité sur le terrain des vaccins entiers a été estimée à 90—95%. Les vaccins acellulaires ont une efficacité un peu moindre, estimée à 85 %, mais nettement mieux tolérés que les vaccins entiers

Dans son avis du 15 mars 2008, le CTV/HCSP (comité technique des vaccinations/ haut conseil de la santé publique) insiste sur l’importance de la recommandation d’un rappel avec le vaccin coquelucheux acellulaire à 11-13 ans chez tous les adolescents et recommande : pour les enfants qui ont

échappé à ce rappel à l’âge de 11-13 ans, qu’un rattrapage soit pratiqué par l’administration d’un vaccin DTCPolio ,avec vaccin poliomyélitique inactivé, à l’âge de 16-18 ans, pour les enfants qui ont reçu hors recommandation un rappel coquelucheux à l’âge de 5-6 ans, que le rappel coquelucheux de 11-13 ans soit différé et qu’un vaccin DTCPolio soit proposé à l’âge de 16- 18 ans.

Le CTV recommande également la pratique d’un rattrapage coquelucheux chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie tétanos-polio de 26-28 ans, avec le vaccin DTCPolio.

Les contre-indications à la vaccination anticoquelucheuse ont été beaucoup réduites, le vaccin ayant été innocenté par de grandes études épidémiologiques des effets secondaires graves et multiples qui lui étaient attribuées. Les contre-indications sont désormais limitées aux :

 Intolérances à un des composants du vaccin

 Encéphalopathies évolutives, d’étiologie inconnue, convulsivantes ou non.

 Les fortes réactions à vaccination antérieure (hyperpyréxie, convulsion fébrile, syndrome du cri persistant ou syndrome hypotonie— hyporéactivité) qui naguère contre-indiquaient la poursuite de la vaccination ne font plus désormais l’objet que de précautions d’emploi.

La vaccination anticoquelucheuse représente la meilleure arme de prévention. Son utilisation a largement démontré son efficacité à la fois individuelle mais aussi collective, tant chez le nourrisson que chez l’adulte.

 Le vaccin anti-Haemophilus influenzae type b:

La prévalence et la gravité des infections à Hib et l’apparition de souches résistantes à l’ampicilline ont stimulé la recherche vaccinale. L’application de la vaccination anti-Hib a commencé le 16 janvier 2007 au Maroc.

Les infections à Haemophilus influenzae type b sont fréquentes et graves chez les nourrissons et les jeunes enfants avant 5ans.

Le caractère invasif est lié à une capsule et seules les souches d’Hib capsulées type b sont responsables de 95 % des infections systémiques provoquées par ce germe: septicémies, méningites, épiglottites, pleuropneumopathies, cellulites; ceci est expliqué par sa plus grande résistance à l'action du complément sérique. Tandis que Les Haemophilus non capsulés, non typables, sont des hôtes de la sphère ORL. Ils sont responsables d'otites moyennes aigues, de sinusites, de bronchites. Ils ne provoquent jamais de septicémie ou de méningite.

La capsule d’Hib, est un polyoside, le polyribosyl-ribitol phosphate (PRP), qui sert à la fabrication du vaccin, de ce faite ce vaccin ne protège pas contre les pathologies qui sont dues aux souches non capsulées et notamment les otites. Il est obtenu en conjuguant le PRP à une protéine pour le rendre immunogène dès les premiers mois de la vie. Le PRP-T (utilisé au Maroc) est conjugué à l’anatoxine tétanique.

Le vaccin se présente sous forme lyophilisée, avec une ampoule de solvant pour sa reconstitution. Le trivalent (DTC) peut servir de solvant pour obtenir un vaccin tétravalent. La durée de conservation des vaccins Hib est de 2 ans à compter de la date de fabrication s’ils sont conservés entre 2 et 8°C. Une fois constituer le vaccin doit être utilisé immédiatement.

La vaccination contre l’Hib s’inscrit aisément dans le calendrier de vaccination par son administration simultanée avec le vaccin DTC, cette utilisation de vaccins combinés permet une immunité durable contre l’Hib ainsi qu’une diminution du portage pharyngé ce qui permet une réduction du risque de contamination des enfants non vaccinés et permet d’espérer une éradication de l’Hib.

Les caractéristiques épidémiologiques justifient la généralisation de la vaccination précoce dès l’âge de 2mois. En effet, 90% des méningites à Hib sont observées avant l’âge de 12mois. Ce vaccin nécessite trois prises successives à 1 mois d’intervalle. Entre 6 et 12mois, deux injections suffisent. Après un an, une seule injection est suffisante.

C’est un vaccin fragmenté dont les seules contre-indications sont l’hypersensibilité à l’un des composants du vaccin ou apparue après une injection antérieure d’un vaccin Haemophilus influenzae de type b conjugué et l’encéphalopathie évolutive convulsivante ou non.

Les réponses sérologiques sont excellentes après 3 doses de PRP-T, les titres sont à 99%. Il existe deux niveaux d’anticorps anti-PRP utilisés pour juger des réponses immunologiques dans les essais : le taux de 0,15 µg/ml, qui est le taux protecteur minimum, et le taux de 1 µg/ml, qui serait prédictif d’une

L’association du PRP-T aux vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite n’altère pas le niveau protecteur des anticorps de ces cinq antigènes.

L’impact épidémiologique de cette vaccination est presque immédiat et l’efficacité protectrice du vaccin avoisine les 100%. Les échecs sont très rares.

 Le vaccin anti-pneumococcique :

Les infections à pneumocoque représentent aujourd’hui un problème de santé publique. Le pneumocoque est une cause majeure des infections communautaires invasives et non invasives du nourrisson et de l’enfant.

Les infections invasives, notamment les méningites, restent graves, avec un taux de mortalité supérieur à 8% et un risque élevé de séquelles. Chez le petit enfant, leur expression clinique peut être atypique. (PNO infections)

L’une des difficultés rencontrées pour mettre au point un vaccin antipneumococcique tient à la diversité antigénique de ce germe.

Actuellement, deux vaccins sont recommandés : le vaccin polyosidique conjugué Prevenar13® et le vaccin polyosidique non conjugué Pneumo 23® selon l’âge de l’enfant

 Le vaccin polyosidique conjugué Prevenar13® :

C’est un nouveau vaccin qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché en 2010 et doit se substituer à terme au vaccin pneumococcique conjugué 7-valent dans les calendriers vaccinaux des pays adoptant la vaccination anti-pneumococcique.

Ce nouveau vaccin pneumococcique 13-valent polyosidique conjugué, adsorbé, est un vaccin composé de 13 sérotypes différents de Streptococcus pneumoniae (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9 V, 14, 18C, 19A, 19F et 23F).

Ce vaccin est indiqué dans l’immunisation active pour la prévention des maladies invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par S.pneumoniae chez les nourrissons et les enfants âgés de six semaines à cinq ans.

Toutefois, la susceptibilité est maximale chez le petit enfant, tout particulièrement avant l’âge de 2ans, il est donc recommandé d’administrer trois doses à 2, 4 et 12 mois.

C’est un vaccin conjugué adsorbé sur phosphate d’aluminium. Ce vaccin se présente sous forme liquide en suspension injectable en monodose en seringue pré-remplie de 0,5 ml.

L’administration s’effectue par voie intramusculaire au niveau de la face antérolatérale de la cuisse pour les 2 premières doses et au niveau du deltoïde pour la dernière dose.

Ce vaccin pneumococcique est administré en association avec une