Les « non-usagers » ou le non-recours aux systèmes de soins

No início da revisão teórica, argumentou-se que a promoção da saúde é um objeto social disputado, dando margem a diferentes estratégias e formações discursivas concorrentes. Por isso, é relevante analisar discursos e práticas em contextos específicos que nos mostram essas significações.

As proposições da literatura sugerem que a saúde pode dar alguma resposta social, criando intervenções contra-hegemônicas dentro do campo da saúde. Afinal, o SUS é fruto da luta democrática e suas diretrizes são pautadas na eqüidade, no acesso universal e na integralidade. É possível observar que para essa resposta social acontecer, são propostas diferentes medidas, tais como as ações coletivas em contextos locais, as ações educativas que visam criar consciência sanitária, o fim da alienação do trabalhador e o exercício da clínica ampliada que tem como pretensão compreender e responder à singularidade do sujeito.

Nesse mesmo quadro de proposições, a revisão teórica pôde ainda sugerir certa dicotomia entre dois grupos de categorias, ou dois campos conceituais que se opõem e a partir dos quais as pessoas se posicionam, numa espécie de jogo de forças. A dicotomia aparece, de um lado, com os termos instituído, biomédico, legal, regulação, risco individual, risco objetivo, reducionismo epidemiológico, lógica da oferta, normatização, prescrição, neoliberal e racionalidade técnica. De outro lado, aparecem os termos instituinte, interação social,

intersubjetividade, concepção positiva de saúde, vulnerabilidade, transversalidade, vínculo, lógica da demanda, clínica ampliada, acolhimento e grupo sujeito.

Parece haver, portanto, dois campos ideológicos, conceituais e práticos portadores dessas características polarizadas acima. Complementando essa dicotomia, duas vertentes teóricas da saúde coletiva estariam também polarizadas – a vigilância da saúde e o movimento em defesa da vida. Ambas são guiadas pela concepção positiva de saúde (embora na vigilância o paradoxo do risco possa deslocá-la para o modelo biomédico), mas na primeira corrente observamos a priorização de normas, rotinas, fluxos orientados, a epidemiologia como o centro ordenador da prática; na segunda, estaria a percepção das necessidades de cada sujeito, a singularidade, a autonomia, a clínica ampliada, o cuidado e a postura anti- hierárquica.

Do mesmo modo, os profissionais de saúde se propõem a oferecer respostas aos usuários dos serviços para o sofrimento que surge na relação estrutura social/subjetividade. Nessas respostas, há aquelas que apostam no sujeito como detentor da verdade, capaz de mudar o próprio destino, reificando assim o sujeito e polarizando o entendimento do campo. Essa seria a procura da individualidade plena, afastando-se de tudo o que é estrutura e regulação.

A partir desse plano polarizado, como se posicionar ao interpretar os dados? Deve também entender a realidade como dicotômica e se guiar dessa forma? Será que esse campo dicotômico não está acomodado, pouco se dispondo a enfrentar a complexidade do real?

Tentando responder esse dilema, evitamos adotar uma concepção essencialista de sujeito e entender a subjetividade como produção histórica e influenciada por formações discursivas diversas, que rompem com toda invariante universal. Em outros termos, a visão naturalizada de sujeito – aliás, próxima a que a ciência psicológica tradicional propunha – se diferencia de uma perspectiva psicossocial de pensar o sujeito e sua família imersos em redes,

e não nucleares (González Rey, 2004).

Ao analisar os dados da pesquisa de campo, procura-se evitar essa polarização privilegiando o pensamento complexo e imanente entre regulação e subjetividade, entre discursos e produção desejante, visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo de saúde-adoecimento.

O objeto – a promoção da saúde – é visto aqui como estando em constante transformação e disputado por formações discursivas concorrentes. E ao se voltar para discursos e práticas do dia-a-dia de trabalho, menos que amenizar a importância de mudanças no plano estrutural, entendemos que mudança social é um processo que passa pelo plano intersubjetivo. E por isso é relevante pesquisar significações em um dado contexto.

A psicologia social se encontra nesse nível de análise da realidade que focaliza processos de interação social e o plano intersubjetivo das mudanças. As análises transitam entre as esferas micro, meso e macro e destacam a questão do poder como fazendo parte das três dimensões. Relacionando mais precisamente essa discussão ao presente estudo, o que vários autores denominam psicologia social da saúde é o enfoque proposto. Spink (2003) procura defini-la:

diria que a primeira característica é o compromisso com os direitos sociais pensados numa ótica coletiva. Foge, portanto, das perspectivas mais tradicionais da psicologia voltadas à compreensão de processos individuais ou intra - individuais. Dialoga, necessariamente, com teorias e autores que pensam as formas de vida e de organização na sociedade brasileira contemporânea. Tende a pesquisar e atuar em serviços de atenção primária, em contextos comunitários, em problemas de saúde em que pesa a prevenção à doença e a promoção à saúde (como a Aids ou a saúde do trabalhador) ou onde há necessidade de acompanhamento continuado (como as doenças crônicas e a saúde mental). Tende, ainda, a atuar na esfera pública: conselhos de saúde, comissões e fóruns de elaboração de políticas públicas. Desta forma, diria que o psicólogo social da saúde é um pesquisador e um profissional que não foge da complexidade e transita dos microprocessos de produção de sentido às questões institucionais e políticas (Spink, 2003, p.27).

A pesquisa se fundamenta na concepção de que discursos são também práticas sociais, inseparáveis das comunidades discursivas que o produzem. Todo enunciado tem regras históricas, legitimadas por condições institucionais, ou seja, discurso é entendido como tendo certo lugar social, pois a linguagem é uma prática e não uma atividade puramente individual, nem mesmo apenas reflexo de variáveis situacionais momentâneas (Foucault, 2004). Além de significar o mundo, o discurso é um modo de ação, uma forma dos sujeitos agirem e se posicionarem sobre o mundo e sobre os outros.

Por isso, a análise do discurso (Charaudeau e Maingueneau, 2004) não é uma técnica, mas um instrumental teórico-metodológico que pode nos auxiliar como dispositivo da interpretação, devido à relação pós-estruturalista que é feita entre linguagem e sociedade. Procura-se compreender quais práticas discursivas estão em funcionamento na equipe, e quais são as redes de sentido construídas que permitem que os sujeitos se mobilizem e se posicionem. A análise do discurso é recurso na análise dos dados dessa pesquisa, portanto, será apresentada no capítulo sobre metodologia. Esta é uma possibilidade de investigação inspirada na arqueologia foucaultiana (2004), pois se tenta enxergar o objeto a partir da construção pelos sujeitos de determinadas práticas discursivas, conforme o referencial teórico acima exposto.

No paradigma científico emergente que pretende superar a ciência moderna, (Santos, 2004) não se fala em neutralidade da pesquisadora, sendo que o rigor na pesquisa interpretativa tem sua lógica redefinida. Ele é obtido pela descrição dos passos da pesquisa e por uma análise aprofundada em que o singular e o universal – ou seja, observação da realidade, senso-comum e proposições teóricas de autores estudados – se dialogam à medida em que o analista tenta fazer aproximações interpretativas (Minayo, 2002). Os dados nesse tipo de estudo não podem ser padronizados nem generalizados, pois as expressões de cada sujeito e espaço social estão implicadas em sistemas de sentidos com trajetórias próprias. O

processo de construção do conhecimento tem caráter construtivo-interpretativo. Este princípio reivindica o lugar ativo do pesquisador e rompe com toda forma de correspondência imediata e biunívoca entre o empírico e o teórico; mais do que isso, a implicação da pesquisadora é fundamental para um estudo qualitativo tal com está sendo proposto (Bourdieu, 2003; González Rey, 2004).

O estudo empírico não tem a função dedutiva de ilustrar, demonstrar ou encaixar a realidade nas proposições teóricas já apresentadas, nem mesmo nos princípios da promoção da saúde, mas tentar dialogar com elas. Da mesma forma, não se trata de pensar em um modelo indutivo ingênuo, como se o pesquisador estivesse com a mente livre de concepções teóricas. É Morin (1984) quem nos sugere um caminho de análise:

O que me interessa não é uma síntese, mas um pensamento que não se quebre nas fronteiras entre as disciplinas. O que me interessa é o fenômeno multidimensional, e não a disciplina que recorta uma dimensão desse fenômeno. Tudo o que é humano é ao mesmo tempo psíquico, sociológico, econômico, histórico, demográfico. É importante que esses aspectos não sejam separados, mas sim que concorram para uma visão poliocular. O que me estimula é a preocupação de ocultar o menos possível a complexidade do real.

E, como não se pode cair em um indutivismo ingênuo em que os dados supostamente apareceriam sem direcionamento daquele que questiona sobre o objeto, essa pesquisa tem pontos norteadores que direcionam o olhar, delimitam objetivos específicos e certamente nos fazem esquecer outras questões. São eles:

 O que os profissionais entendem por promoção da saúde?

 Em que medida há integralidade (ou não) nas ações da equipe de saúde?

 Qual é o lugar que as propostas de promoção ocupam no trabalho da equipe como um todo?

 Qual é a concepção que a equipe tem de risco à saúde e vulnerabilidade social? Como trabalham com esses fatores? Utilizam a epidemiologia? Quais as estratégias utilizadas pela equipe para conhecer o território e criar projetos de atuação?

 Há intersetorialidade das ações? Identificar a forma de se buscar os parceiros, pensando inclusive, como a equipe compreende e tenta desenvolver o papel de mediação intersetorial da ESF para promoção da saúde;

 Como e por quem foram formuladas as propostas/práticas voltadas para a promoção?  Quais as características da participação dos usuários? Identificar processos de

empowerment, incluindo a capacidade da ESF naquele contexto para impulsionar mudanças nas relações de poder e estabelecer redes sociais de apoio com os usuários;  Quais as dificuldades apontadas pelos profissionais?

 Analisar a trajetória da formação daquela equipe;

 Analisar significações da prescrição ou do dialogismo nas proposições de mudança de estilo de vida dos usuários;

 Quais as características do trabalho em equipe e qual é a capacidade de planejamento e problematização do processo de trabalho?

 Existe a construção de indicadores de promoção da saúde pela equipe; ou, como a equipe procura avaliar o próprio trabalho?

Esses pontos não serão encontrados, necessariamente, como categorias de análise das duas equipes, porque eles correspondem apenas a perguntas norteadoras. Embora não seja possível tratar de forma adequada todas essas questões, por ser esta uma pesquisa de Mestrado com tempo restrito, dessa maneira a pesquisadora não se exime da complexidade que o problema de pesquisa apresenta. A seguir, apresenta-se o caminho percorrido na realização da pesquisa de campo.