Types de greffe

Figure 13 : différents types de greffes de peau (31).

1- Epiderme, 10- Glande sébacée

2- Derme, 12- Glande sudoripare

3- Hypoderme, 14- Nerf sensitif de la peau 6- Papilles dermiques , 16- Terminaisons nerveuses libres

a. Greffes de peau mince et demi-épaisse(32)

 Principe

Une greffe cutanée mince correspond à un fragment de tissu uniquement épidermique, ce qui les distingue des greffes demi-épaisses qui emportent l’épiderme et une partie plus ou moins profonde du derme (figure16).

Le principe des greffes de peau mince est de laisser intacte une couche profonde de derme suffisante pour contenir des enclaves épithéliales à partir desquelles survient une épidermisation insulaire (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares).

La greffe ne doit donc pas être trop épaisse. Inversement, la greffe ne doit pas être trop mince non plus, car seuls se multiplient les kératinocytes situés au contact de la jonction dermo-épidermique. Si le rasoir appelé dermatome ne les prend pas, l’épiderme greffé ne survit pas. Une greffe de peau « mince » doit donc au minimum passer par le niveau des crêtes ou papilles dermiques. Plus profondément, la terminologie fait insensiblement passer la greffe de« mince » à « demi-épaisse ».

 Zone donneuse

La zone donneuse de ces greffes cicatrise donc par épidermisation spontanée, à partir des crêtes de la basale laissées en place (peau mince) et/ou des annexes épidermiques conservées dans le derme (peau demi-épaisse). La durée de la cicatrisation de la zone donneuse et son risque d’hypertrophie cicatricielle sont d’autant plus grands que la greffe est épaisse.

Les zones de prélèvement sont habituellement les membres (surtout cuisses et

fesses), mais peuvent être aussi le thorax, l’abdomen, le dos et le cuir chevelu peut également être site donneur mais à condition que l’épaisseur de la greffe ne doit pas dépasser 4 dixièmes de millimètres pour ne pas entraîner d’alopécie sur le site

 Prélèvement

Le prélèvement des greffes de peau mince est fait avec un rasoir ou un dermatome. Tous ont une lame interchangeable à usage unique. Parmi tous les modèles d’instruments, les plus utilisés actuellement sont (32):

 Le rasoir manuel de Lagrot-Dufourmentel (figure 13), robuste, simple et sûr, dont le maniement correct nécessite toutefois une solide expérience. Son réglage doit tenir compte de l’épaisseur variable du derme d’un sujet à l’autre et, chez un même patient, d’un endroit à l’autre. À cet égard, l’épaisseur de la greffe doit être contrôlée non pas sur la mollette du rasoir, beaucoup trop imprécise, mais sur la qualité du saignement de la zone donneuse. Un piqueté hémorragique très fin correspond à une greffe mince, un piqueté plus gros à une greffe demi-épaisse. Il ne faut évidemment pas voir de lobules graisseux, qui témoigneraient d’une prise totale du derme.

 Les dermatomes électriques ou pneumatiques(figure 14), qui permettent de prélever pratiquement sans entraînement de grandes bandes de peau assez étroites, à bords rectilignes. On peut régler à la fois la largeur du prélèvement, et son épaisseur d’une façon plus fiable et reproductible qu’avec les rasoirs à main. En moyenne, l’épaisseur du réglage pour une peau mince est voisine de 12/100e de pouces, soit 2 à 3/10e de millimètres.

Quel que soit l’instrument utilisé pour prélever la greffe, la zone donneuse doit être tendue aussi parfaitement que possible et, au besoin, largement infiltrée au sérum physiologique éventuellement adrénaliné (Figure 15). Cela est particulièrement nécessaire dans les zones convexes (scalp, tronc).

Figure 14 : Rasoir de Dufourmentel-Lagrot(32)

Figure 16 : La peau de la zone donneuse doit être parfaitement tendue lors du prélèvement d’une greffe de peau mince au dermatome (HIA Percy).

 Pansement de la zone donneuse

Sur le site donneur de la greffe, un pansement gras est habituellement appliqué, avec un premier soin à J2, puis des soins quotidiens pour renouveler le pansement jusqu’à cicatrisation. Le pansement de la zone donneuse (pansement gras ou alginate qui semble avoir la préférence de nos pratiques par sa facilité d’utilisation, son absence de changement (douleur limitée par l’absence de manipulation) et son faible coût(33)) peut ne pas être refait durant les premiers jours. Certains auteurs recommandent même de ne pas toucher à ce pansement pendant la période d’épidermisaton, variable de 10 à 21 jours. Une fois cicatrisés, la protection solaire et le massage des sites donneurs et receveur doivent être assurés de manière correcte pour obtenir une belle cicatrice.

Comme pour les brûlures, une éventuelle infection de la zone donneuse peut faire prescrire de la Flammazine.

 Indications des greffes de peau mince et demi-épaisse

Les principales indications sont ici les brûlures, les grandes mises à plat, les nævus congénitaux géants si la suture directe doit se faire à plus de 3 temps, les pertes de substance traumatiques et les pertes de substance chirurgicales (néoplasiques, brides, infectieuses).

Ces greffes peuvent être utilisées de différentes manières :

 soit en bandes continues (figure17), simplement perforées avec une lame de bistouri froid afin de laisser s’écouler les saignements et les exsudats et d’éviter ainsi la constitution d’un hématome qui décollerait la greffe.

soit en filet grâce au mesch-graft (figure 18). Cette méthode permet

d’augmenter la surface à greffer. L’épithélialisation des espaces situés entre les mailles se fait secondairement. Cela limite le risque d’hématome mais altère l’aspect cosmétique de la greffe qui prend alors une apparence maillée (figure 20). Cette

Figure 18 : Une greffe de peau mince peut être perforée pour permettre le drainage des sérosités lorsqu’il en existe.(32)

Figure 20 : Le résultat des greffes en filet est toujours inesthétique (HIA Percy)

 Pansement d’une greffe de peau mince

Pendant les premiers jours, le but du pansement est de maintenir la greffe contre sa zone receveuse, qui doit être immobilisée aussi bien que possible. Dans ce but, une attelle plâtrée est très efficace aux membres. Après ablation du bourdonnet, les pansements de la greffe sont quotidiens et reposent sur les tulles et interfaces au contact de la greffe, recouverts par des compresses dépliées pour capitonner et protéger l’ensemble. Contrairement à une GPT, les greffes de peau mince ou demi épaisses peuvent être exposées à l’air libre pendant quelques heures par jour pour faciliter leur prise lorsqu’elle n’est pas parfaite d’emblée.

b. Greffes de peau totale

Les GPT aussi appelée greffe en lambeau(figure20)emportent toute l’épaisseur

de la peau, épiderme et derme avec ses annexes pilosébacées(36). Les GPT ont besoin d’un sous-sol bien vascularisé pour une bonne “prise de greffe. Le prélèvement est fait à la lame de bistouri froide, dans un plan en profondeur qui correspond à l’hypoderme.

Une greffe en lambeau est immédiatement placée sur son site receveur après exérèse et doit être suturée bord à bord à la zone receveuse afin d’éviter une cicatrisation en marche d’escalier.

Les greffes de peau totale sont prélevées dans des zones de plis naturels ou présentant une bonne laxité. Pour la face, les sites donneurs de peau totale sont : la paupière supérieure, la zone pré-auriculaire, la zone rétro-auriculaire, la base du cou. D’autres sites donneurs de peau totale existent : pli du coude, pli du poignet, face interne du bras, région inguinale, région sus-pubienne. Ils sont plutôt réservés à la chirurgie des membres et ne sont utilisés pour la face que lorsque les zones à greffer

La mise en place d’une greffe de peau totale implique une technique très rigoureuse : dégraissage aux ciseaux des lobules adipeux superflus (figure 21), petites scarifications pour éviter les hématomes, suture sur fil long pour bourdonnet, rinçage à la seringue au sérum physiologique sous la greffe, application d’un bourdonnet compressif gras. Après l’ablation du bourdonnet, lorsque la greffe est bien prise, il faut absolument éviter sa dessiccation à l’air par des pansements gras renouvelés quotidiennement. Même lorsque la greffe n’est pas parfaite, il ne faut pas se précipiter pour l’exciser, et poursuivre longtemps les pansements gras.

Le premier pansement est en général fait au 6^èmejour, car si une greffe de peau mince ne met que 48heures ou 3 jours pour se revasculariser complètement, il faut deux ou trois jours de plus pour une greffe de peau totale.§**

Figure 21 : Greffe de peau totale(37)

Ces deux techniques nécessitent une quantité plus ou moins importante de peau saine à prélever. Or, lors de séquelles importantes ou de brûlures de grandes ampleurs, les sites donneurs manquent. C’est pourquoi aujourd’hui la chirurgie se tourne vers d’autres techniques représentées essentiellement par la mise en place de substituts cutanés, dont fait partie le derme artificiel.

c. Greffe en pastilles

La greffe en pastille est une technique simple, facile à mettre en œuvre et sans complication. Cette technique a été décrite pour la première fois en 1869 par le Dr REVERDIN.(39)

Longtemps pratiquée en cabinet de ville ou en ambulatoire, elle est tombée en désuétude avec l'arrivée des pansements spécifiques pour la prise en charge des plaies chroniques. C'est aujourd'hui de nouveau une thérapeutique de première importance, car de nombreux ulcères ne parviennent pas à cicatriser complètement, malgré des soins bien conduites.

Le principe de cette greffe consiste à déposer des pastilles de peau fine à la surface de l'ulcère afin de stimuler l'épidermisation. Ces greffons comportent de l'épiderme et du derme superficiel.

Une préparation du site à greffer est indispensable : la plaie doit être suffisamment bourgeonnante. Elle ne doit pas être trop suintante. Il ne doit pas y avoir de signes d'infection locale. Une antibiothérapie peut être instituée dans les jours précédant la greffe. Parfois la peau périphérique doit être préparée avec l'application d'un dermocorticoïde.

Figure 23 : Greffes en pastilles.(32)

A. Le prélèvement de chaque pastille est fait en soulevant la peau avec un crochet et en sectionnant au bistouri le cône ainsi soulevé.

B. Les pastilles sont régulièrement espacées sur la zone receveuse.

C. La fixation des pastilles est faite par l’intermédiaire de compresses grasses vaselinées ou siliconées.

d. Greffes composées (40)

Une greffe composée comporte par définition au moins deux structures tissulaires différentes. Comme toutes les greffes, sa survie est liée à sa revascularisation, qui se fait beaucoup plus par les bords que par la profondeur.

Elle dépend donc à la fois de la surface de contact entre la greffe et son lit receveur (qui doit être la plus grande possible), de la taille du greffon (qui doit être la plus petite possible), et de la zone receveuse qui doit bien sûr être aussi bien vascularisée que possible (grand risque d’échec en terrain cicatriciel et/ou irradié).

La perte de substance doit être inférieure à 1 cm pour Dufourmentel et à 1,5 à 2 cm pour d’autres auteurs. Au-delà, il faut avoir recours à d’autres techniques.

Les principales greffes composées sont :

 Chondrocutanées, prélevées sur l’oreille, pour reconstruire le bord libre de l’autre oreille ou le rebord narinaire de l’aile du nez.

 Chondromuqueuses, prélevées sur la cloison nasale ou sur le bord supérieur du cartilage alaire, pour reconstruire le plan tarsoconjonctival de la paupière inférieure sous un lambeau cutané.

Parmi les autres greffes composées, on peut citer :

 Le lobule d’oreille (pour le pied d’aile du nez, la columelle)

 La pulpe d’orteil (pour la pulpe du doigt, uniquement chez l’enfant)

 Le mamelon (pour reconstruire l’autre mamelon)

 La plaque aréolomamelonnaire (amputée et greffée dans les grosses hypertrophies mammaires)

Cliniquement, une greffe composée chondrocutanée réussie est d’abord blanche,

puis bleue vers le deuxième jour (début de la revascularisation artérielle), enfin progressivement rose (amélioration du retour veineux).

3. Nouveautés Dans la Reconstruction Cutanée: Cultures de Cellules