Massage cardiaque peropératoire

Une fois le diagnostic d’arrêt circulatoire confirmé, notamment après vérification de la fiabilité du monitorage, la réanimation doit immédiatement débuter par un massage cardiaque externe ou interne (selon le type de chirurgie) à un rythme de 100/minute(99), en essayant de minimiser la durée et la fréquence des interruptions.

Le MCE au bloc opératoire n’a pas de spécificité particulière. Le patient est en décubitus dorsal sur un plan dur, le talon de la main de l’intervenant en appui sur le tiers inférieur du sternum sur la ligne médiane, l’autre main étant posée perpendiculairement au-dessus. Le sternum doit être déprimé de façon franche mais non brutale d’environ 4 à 5 cm en utilisant la force musculaire des bras et au besoin le poids du corps. Le rythme de compression doit être de 80 à 100/min(100, 101). Le temps de compression doit être égal au temps de relaxation.

L’utilisation d’une cardio-pompe permet la réalisation d’une décompression active. Son association à la compression habituelle du MCE permet, en théorie, d’améliorer le retour veineux et d’augmenter la pression artérielle diastolique au cours de la RCP. Ainsi, la pression de perfusion coronaire optimisée augmenterait les

étude n'a actuellement porté sur la RCP au BO.Par ailleurs, aucune étude n'a actuellement porté sur la RCP au BO (102).

Dans certains cas, le massage cardiaque interne (MCI) peut être intéressant. Plusieurs études ont montré qu'expérimentalement le MCI pouvait être plus efficace que le MCE en termes de perfusion cérébrale et de perfusion systémique. Cependant, l'efficacité du MCI n'est observée cliniquement que lorsqu'il est appliqué précocement après l'AC. Les recommandations actuelles pour le MCI proposent qu'il soit débuté dans les 15 minutes suivant l'AC. Malgré quelques tentatives discutables pour développer la pratique du MCI, même en préhospitalier, il n'existe que deux indications formelles de MCI : l'AC lors de la chirurgie à thorax ouvert ou chez un blessé avec un traumatisme pénétrant du thorax.

ii. Traitements médicamenteux.

La voie veineuse périphérique est la voie d’abord à privilégier pour les injections. A défaut en cas d’échec de l’accès veineux périphérique, on choisira un abord par voie intra-osseuse (IO). La voie endotrachéale, quant à elle, n’est plus recommandée.

mg toutes les 3 à 5 minutes (toutes les 4 minutes environ) et après le 3ème CEE en cas de FV ou de TV sans pouls. La vasopressine n’est plus indiquée (ERC)

⎯Parmi les anti-arythmiques, utilisation de l’amiodarone à la posologie de 300

mg dans 20 ml de sérum physiologique en intraveineuse directe (IVD), en cas de FV ou TV sans pouls, après le 3ème CEE en même temps que l’adrénaline. On peut renouveler l’amiodarone une fois avec une demi-dose de 150 mg suivi d’une administration au pousse-seringue électrique à la posologie de 900 mg par 24 h. La lidocaïne n’est pas recommandée. Concernant le magnésium, indication seulement dans les hypomagnésémie et la torsade de pointe à la posologie de 2 g de sulfate de magnésium (MgSO4).

⎯Parmi les autres médicaments, l’atropine n’est plus indiquée, l’alcalinisation non plus, sauf en cas d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique préexistante ou d’intoxication aux tricycliques. Pour la fibrinolyse, seule l’embolie pulmonaire reste une indication.

Tableau VIV : Indications et posologies des médicaments de l’arrêt cardiaque(94)

Médicaments Indications Posologies (IV)

Adrénaline Inefficacité circulatoire 1mg toutes les 3 à 5 mn

Amiodarone FV ou TV réfractaire 300 mg renouvelable (après 3 CEE) 1 fois à (150 mg)

Lidocaïne FV ou TV réfractaire 1mg/kg si amiodarone indisponible

Sulfate de magnésium Torsade de pointe 2g IVD

iii. Les solutés de perfusion

Le vecteur recommandé dans la prise en charge de l’ACIHBO reste le sérum salé isotonique, tout soluté hypotonique étant à proscrire. En dehors du contexte d’hypovolémie, l’expansion volémique n’est pas recommandée et serait même délétère

iv. Innovation thérapeutique récentes

 Défibrillation et choc électrique externe (CEE) (103):

La précocité de la défibrillation est associée à une amélioration de la survie. Elle doit être délivrée avec un niveau d’énergie entre 150 et 200 Joules. Il est recommandé de ne délivrer qu’un CEE, puis de reprendre immédiatement les compressions thoraciques pendant 2 minutes avant d’effectuer une nouvelle analyse du rythme. Spécifiquement, lors d’une procédure cardiaque invasive (cathétérisme ou en postopératoire de chirurgie cardiaque), il est recommandé de réaliser 3 CEE avant de débuter les compressions thoraciques permet la réanimation de patients présentant un arrêt cardiaque.

 Massage cardiaque externe

Les dispositifs de massage cardiaque externe automatisé améliorent l’hémodynamique sans influencer sur la survie. Il semble utile dans certaines conditions particulières pour prolongé les compressions thoraciques en attente d’une solution thérapeutique (ou prélèvements d’organe à cœur arrêté) : transfert en vue d’un prélèvement d’organe, infarctus aigu du myocarde avec transfert en coronarographie, réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) chez un patient sous dispositifs de massage cardiaque externe automatisé…

Les recommandations confirment que les compressions thoraciques manuelles demeurent le standard de soin pour le traitement de l’AC mais les dispositifs de massage cardiaque externe automatisé peuvent représenter une alternative raisonnable quand ils sont mis en œuvre par du personnel qualifié et entraîné. Ces dispositifs peuvent être considérés dans des conditions particulières lorsqu’une RCP de haute qualité est primordiale ou que les conditions de sa mise en œuvre sont dangereuses pour les secouristes : nombre de secouriste insuffisant, RCP prolongée, arrêt cardiaque chez un patient en hypothermie, transport en ambulance, au cours d’une angioplastie, pendant la préparation de la mise en place d’une ECMO… Les dispositifs de massage cardiaque externe automatisé ne sont pas recommandés en routine, il manque des études de haut niveau pour les intégrer dans l’algorithme de prise ne charge de l’AC.

 L’assistance circulatoire devant un AC réfractaire

La SFAR a publié en 2008 des recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires (104). Elle améliore la survie pour des AC de cause réversible (SCA, EP, FV réfractaire, myocardite, intoxication, hypothermie profonde) quand l’AC a lieu devant un témoin et qu’elle est induite dans l’heure qui suit le collapsus. Elle est grevée d’une faible morbidité mais rend difficile la réalisation d’une RCP de haute qualité.

Un arrêt cardiaque au bloc opératoire survient devant témoin, la période de no flow est courte et mesurable, le monitorage obligatoire de l’ETCO2 permet d’évaluer l’efficacité de la réanimation, les causes sont souvent réversibles, enfin le terrain et les comorbidités sont connus. En cas d’arrêt cardiaque réfractaire, la réflexion quant au recours à une technique d’assistance circulatoire paraît donc plus facile. Il n’existe pas cependant à l’heure actuelle de recommandations spécifiques pour cette situation.