Sang et dérivés

a. Sang

Le sang est fait de différentes parties, ou composants. Ces composants sont entre autres le plasma, les globules rouges (GR), les globules blancs (GB) et les plaquettes.Son volume est estimé à 70 ml/kg chez un adulte.

Les fonctions principales du sang sont multiples :(53)

 fonction de transport : apport d’O2 et de nutriments, transport des

déchets cellulaires (CO2, déchets azotés) et transport des hormones vers les organes cibles ;

 fonction de régulation : maintien de la température corporelle, du Ph

normal, du volume adéquate des liquides et de l’équilibre des ions dans le système circulatoire ;

a.1 Le plasma

Le plasma est la partie liquide du sang qui représente 54 % du volume totale du sang. Elle est constitué presque exclusivement d’eau (95%),le plasma transporte les cellules sanguines et contient de nombreux minéraux et protéines qui aident le sang à coaguler et qu’on peut classer en trois catégories (albumine, globuline, et les facteurs de coagulation). Il transporte aussi d’autres composants qui soutiennent le système immunitaire.

Le plasma sanguin humain peut être obtenu de deux façons différentes :

- soit par centrifugation d’un don de sang total, - soit lors d’un prélèvement par plasmaphérèse.

La plasmaphérèse consiste à prélever le sang total d’un donneur par l’intermédiaire d’un équipement qui, par centrifugation, sépare le plasma des autres constituants du sang. Le plasma obtenu est recueilli dans une poche et les cellules sont restituées au donneur.

Après prélèvement, le plasma doit être congelé dans les 8 h afin que les activités des facteurs de coagulation, VIIIc et V notamment, ne se dégradent pas. Après congélation, le plasma frais congelé (PFC) peut être conservé jusqu’à 5 ans si il est stocké à une température d’au moins -18°C.

On peut faire une transfusion de plasma frais congelé aux personnes atteintes de troubles de saignement, de certains types de cancer ou de maladies du foie. On peut aussi faire une transfusion de plasma après une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches ou certaines opérations qui engendrent une perte de sang importante.

a.2 Les globules rouges

Les globules rouges (GR) sont fabriqués dans la moelle osseuse. Ils sont présents dans le sang à une concentration d’environ 5 millions de cellules par millimètre cube. Ce sont de petites cellules anucléées, mesurant 7 µm de diamètre et 2 µm d’épaisseur, et se présentant sous la forme de disques biconcaves.

Les GR amènent l’oxygène jusqu’aux tissus et en évacuent le dioxyde de carbone. Ils contiennent de l’hémoglobine, une protéine qui fait circuler l’oxygène et qui donne la couleur rouge au sang.

Une personne dont le nombre de globules rouges est bas (anémie) pourrait avoir besoin d’une transfusion de globules rouges. Un saignement causé par un traumatisme, une chirurgie ou certaines maladies peut causer une baisse du nombre de globules rouges. On fait habituellement une transfusion de GR quand le nombre de GR ou le taux d’hémoglobine de la personne est assez bas pour causer des symptômes comme les étourdissements, la fatigue ou l’essoufflement.

a.3 Les globules blancs

Les globules blancs (GB) aident le corps à combattre les infections et les maladies. Ils sont présents dans le sang à une concentration de 5000 à 10000 cellules par µL

On fait rarement des transfusions de GB. On les réserve habituellement pour les personnes dont le nombre de GB est bas (leucopénie, ou neutropénie) et qui sont atteintes d’une infection grave qui ne réagit pas aux antibiotiques. Au lieu de faire une transfusion de GB, les médecins ont souvent recours à des facteurs de croissance.

Si le nombre de plaquettes est bas, on parle de thrombocytopénie.

Une transfusion de plaquettes peut être nécessaire si la moelle osseuse ne fabrique pas suffisamment de plaquettes à cause du cancer ou de son traitement. On y a recours pour corriger un taux trop bas de plaquettes ou s’il y a un risque de saignement provoqué par une chirurgie ou d'autres interventions. Il arrive parfois que les transfusions de plaquettes ne soient pas nécessaires si le nombre de plaquettes est bas mais qu'il n'y a pas de signe de saignement.

b. Les dérivés sanguins

En pratique, ce sont des dérivés du sang qu’on utilise pour la transfusion. Ils sont de deux types :

 Les produits sanguins labiles (PSL) : globules rouges (CGR), plasma frais congelé (PFC), plaquettes (CPA).

 Les médicaments dérivés du sang (MDS) : albumine, facteurs de la coagulation, immunoglobulines.

b.1 Les produits sanguins labiles

Les PSL contiennent des cellules et sont obtenus par séparation primaire des éléments du sang. Chaque unité thérapeutique est issue d’un don de sang, la durée de conservation est limitée avec des règles strictes de conservation, transport et d’utilisation.

PSL Durée de vie à l’EFS Administration après délivrance

CGR 42 jours entre + 2°à +6° Dans les 6h

Les PSL cellulaires (concentrés érythrocytaires et plaquettaires) peuvent :

- être secondairement modifiés (= transformation)

- posséder certaines caractéristiques (= qualification)mission de virus

 Les différentes transformations :

Caractéristiques Méthodes Buts

Déleucocytation

- Filtration -↓frissons-hyperthermie

- prévention transmission CMV - systématique actuellement

Déplasmatisation

- lavage au sérum ϕ - allergie aux protéines plasmatiques - syndromes frissons hyperthermie * si mal tolérés * et répétés Irradiation - Cesium - 20 à 40 Gγ - immunodépression majeure * greffe de CSH * prématuré - transfusion intra-familiale

Congélation ^{- azote liquide}

- cryopréservateur

- Groupes rares

Réduction de volume -élimination du surnageant - restriction hydrique

Préparation pédiatrique

-partition en plusieurs poches - enfants en bas âge - même donneur

 Les différentes qualifications :

Caractéristiques Méthodes Buts

Phénotypage RH-K

Respect des Ag D-C-c-E-e-K-

- prévention réactions hémolytiques - prévention MHNN (obligatoire pour les femmes non ménopausées)

Phénotypage étendu

Respect d'autre Ag - malade porteur d'ACI - hémoglobinopathies (pas systématique)

Compatibilisation

Coombs indirect entre sérum malade/hématies des CGR à transfuser

- malade porteur d'ACI

b.2 Les médicaments dérivés du sang

Les MDS sont des produits acellulaires, préparés par l’industrie pharmaceutique à partir du plasma humain ou par génie génétique et ont une stabilité beaucoup plus longue.

b.3 Les dérivés sanguins les plus utilisées chez le brûlé grave

i. Les concentrés de globules rouges :

Les concentrés de globules rouges (CGR) ou concentrés érythrocytaires, préparés à partir de sang « total », sont obtenus après une étape de centrifugation suivie de la soustraction aseptique du plasma.

Les CGR contiennent approximativement 250 ml de sang. Il est admis que 1 CGR permet de remonter l’HB du patient de 1g /dl.

 Les indications d’une transfusion de CGR (54)

L’indication principale se fait devant une anémie aiguë ou chronique mal tolérée cliniquement. Le seuil transfusionnel est fonction du contexte, des antécédents du patient et de la tolérance clinique :

 Indications transfusionnelles lors des anémies aiguës

Une anémie aigue est une anémie se constituant en moins de 48 heures, ce qui correspond essentiellement aux anémies par hémorragies.

Les seuils transfusionnels, retenus par accord professionnel, sont :

 Pour un taux d'hémoglobine supérieur à 10 g/dl : il n'y a pas d'indication transfusionnelle, sauf chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations d'hémoglobine inférieures ou atteintes d'insuffisance' coronaire aiguë ou d'insuffisance cardiaque avérée.

 Pour un taux d'hémoglobine inférieur à 7 g/dl : la transfusion est recommandée, quels que soient les antécédents

 Pour un taux d'hémoglobine compris entre 7 et 10 g/dl : la transfusion est recommandée chez les patients ayant des antécédents cardio-vasculaires et chez les traumatisés crâniens même s'ils n'ont pas d'antécédents.

La notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la transfusion est une décision complexe basée sur le taux d'hémoglobine, mais aussi sur la réserve cardiaque, l'estimation de la vitesse du saignement et la tolérance clinique.

L'indication transfusionnelle repose sur un accord professionnel fort. Elle est justifiée :

 Devant un état de choc persistant malgré la correction de l'hypovolémie  Devant la persistance, malgré correction de l'hypovolémie, des symptômes

de mauvaise tolérance clinique, associés à une chute de l'hémoglobine ou à un contexte rendant celle-ci évidente (Exemple : saignement actif massif).

Les signes cliniques de mauvaise tolérance de l'anémie aigue sont : la syncope, la dyspnée, la tachycardie, l'angor, l'hypotension orthostatique, l'accident vasculaire ischémique transitoire.

L'objectif de la transfusion ne sera pas la normalisation du taux d'hémoglobine, mais la correction des signes de mauvaise tolérance clinique.

L'attitude selon laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est obsolète.

L'existence d'un traitement par bêta bloquant ou inhibiteur calcique doit être prise en compte dans la décision transfusionnelle. En effet, ceux-ci limitent l'efficacité des

 Indications transfusionnelles lors des anémies chroniques

Lors d'une anémie chronique, une transfusion de CGR n'est indiquée qu'en l'absence de traitement étiologique disponible ou en présence de signes d'intolérance clinique.

Les signes d'intolérance des anémies chroniques sont une asthénie, une irritabilité, des palpitations, une dyspnée d'effort, des céphalées ou des vertiges. La tolérance clinique est variable d'un individu à l'autre et selon l'activité physique.

La décision de transfusion est prise en fonction : de la sévérité de l'anémie jugée sur le taux d'hémoglobine, la tolérance clinique et la capacité d'adaptation du patient de la cause et du mode d'installation de l'anémie du rapport bénéfices/ risques de la transfusion pour le patient.

Les seuils transfusionnels retenus sont :

 Pour un taux d'hémoglobine à 10 g/dl : les indications sont rares et restreintes aux patients atteints de pathologies cardio-pulmonaires manifestant des signes d'intolérance

 Pour un taux d'hémoglobine à 8 g/dl : les indications sont restreintes aux patients devant être actifs et limités dans leur activité, ainsi qu'aux personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires

 Pour un taux d'hémoglobine à 6 g/dl : la transfusion est généralement indiquée, sauf en cas de bonne tolérance.

 Le volume à transfuser (55)

La transfusion est réalisée de préférence sur une veine périphérique dédiée à la transfusion

Le nombre de CGR à transfuser dépend :

- De la concentration initiale d’HB (Hbi en g.dl^-1)

- De la concentration finale d’HB désirée (Hbd en g.dl^-1)

Le volume sanguin total peut être calculé soit à l’aide d’abaques prenant en compte le poids et la taille, et le sexe soit par la règle des 5 de Gilcher :