Bilan de gravité

La gravité d’une brûlure s’évalue sur la profondeur et la surface, ainsi que sur la localisation et les éventuels facteurs de gravité associés. La première classification des

clinique. « La rougeur, l’ampoule et l’escarre » décrits à l’époque sont devenus le premier, deuxième et troisième degré actuel.

De nombreux auteurs comme Jackson, Moritz, Converse et Robb-Smith ont ensuite cherché des concordances entre la clinique, l’histologie et l’évolution des brûlures, mais aucune classification ne s’est réellement imposée.(13)

a. Classification par degré et profondeur

La profondeur d’une brûlure est l’élément déterminant qui permet de pronostiquer ses capacités de cicatrisation et d’orienter les choix thérapeutiques.

o Les brûlures du premier degré :

Sont définies comme des brûlures de l’épiderme qui entraînent une simple réaction inflammatoire. Elles sont habituellement dues à l’exposition de la peau non protégée au rayonnement solaire (coups de soleil) ou à de brefs contacts avec des substances brûlantes, des liquides bouillants (ébouillantements) ou des flammèches. Elles se traduisent cliniquement par un érythème douloureux.

La guérison survient en quelques jours, après la desquamation des couches superficielles de l’épiderme.

Il n’y a jamais de cicatrices. Les brûlures du premier degré ne menacent jamais le pronostic vital, et ne sont donc pas prises en compte dans l’évaluation de la surface cutanée brûlée.

o Les brûlures du deuxième degré :

Correspondent à une lésion qui atteint le derme sous-jacent. La lésion ne provoque toutefois pas la destruction de tous les constituants de la peau.

C’est la gravité de l’atteinte du derme qui permet de définir le deuxième degré superficiel et le deuxième degré profond.

Les brûlures du deuxième degré superficiel sont caractérisées par la formation en quelques minutes de phlyctènes à paroi épaisse et à contenu translucide. Elles correspondent au décollement de l’épiderme brûlé par l’œdème. La lésion prend ensuite un aspect croûteux en surface, qui ne doit pas être confondu avec une escarre nécrotique. Son évolution est rapidement favorable en une dizaine de jours. Il n’y a pas dans ce cas de cicatrice définitive, mais une dyschromie transitoire de quelques mois est possible.

Les brûlures au deuxième degré profondes sont difficiles à reconnaître, car il n’y a pas ici de signe clinique caractéristique. Elles prennent plus de trois semaines à se refermer et sont susceptibles de former des cicatrices hypertrophiques.

o Les brûlures au troisième degré :

Endommagent tous les constituants de la peau, notamment l’épiderme, le derme, l’hypoderme et les follicules pileux profonds. En raison de la destruction massive de la peau, les lésions résultant de brûlures au troisième degré ne peuvent se régénérer sans greffe.

Elles sont caractérisées par l’absence de phlyctène. La peau brûlée reste adhérente, à une couleur qui va du blanc au noir en passant par le marron et n’a plus aucune sensibilité. Il s’agit d’une nécrose qui intéresse la totalité de la peau.

Chez un adulte, des brûlures au troisième degré vont se produire en moins de 60 secondes si la peau est exposée à de l’eau chaude à une température de 53° C. Mais si la température passe à 61° C, il ne faut plus que 5 secondes pour subir une telle brûlure.

Chez un enfant, il ne faut environ qu’un quart à la moitié de ce temps pour qu’une telle brûlure se produise.

Le diagnostic de profondeur repose essentiellement sur l’examen clinique des lésions, et sa fiabilité dépend de l’expérience de l’examinateur. L’examen histologique n’est pas très contributif car il n’apporte que des informations fragmentaires alors que des brûlures de différentes profondeurs peuvent être juxtaposées en mosaïque. La mesure par laser Doppler du flux sanguin dans le derme brûlé semble une méthode prometteuse malgré son coût élevé(15).

On parle de façon moins établie de brûlure de quatrième degré en cas d’exposition ou d’atteinte des structures nobles profondes : vaisseaux, nerfs, tendons, os et articulation.

Tableau I : Récapitulatif des caractéristiques histologiques et cliniques

avec le pronostic des différents degrés de la brûlure (SFETB 2006) (17)

Stade Histologie Aspects clinique Evolution

1 er degré atteinte superficielle épidermique

-lésion érythémateuse douloureuse

Guérison sans cicatrice en 4 à 5 jours après desquamation

2ème degré superficiel - Atteinte totale de l'épiderme - Ecrêtement de la membrane basale - Atteinte du derme papillaire

- Phlyctènes à parois épaisses suintantes, fond rose /rouge - Douleurs intenses.

- Saignement à la scarification

-Guérison sans cicatrice en 10 à 14 jours

-Dyschromies possibles

2ème degré profond - Destruction de l'épiderme excepté au niveau des follicules pileux

- Destruction de la membrane basale plus ou moins complète

- Atteinte du derme réticulaire

- Phlyctènes inconstantes à fond rouge brun,

- Quelques zones blanchâtres - Anesthésie partielle - Phanères adhérents

-En l'absence d'infection guérison lente en 21 à 35 jours avec cicatrices majeurs

-S'approfondit en cas d'infection

3ème degré - Destruction de la totalité de l’épiderme - Destruction complète de la membrane basale - Atteinte profonde du derme et parfois de l’hypoderme Atteinte possible musculaire, tendineuse, osseuse

-Couleurs variables : du blanc au brun, parfois noir cartonné -Lésion sèche, cartonnée -Aspect de cuir avec vaisseaux apparents sous la nécrose -Absence de blanchiment à la vitro-pression

-Pas de saignement à la scarification

-Anesthésie à la piqûre -Phanères non adhérents

-Aucune guérison spontanée possible

-Traitement chirurgical obligatoire

b. Classification selon l’étendue des brûlures

L’étendue de la brûlure, qu’on désigne cliniquement comme la surface corporelle totale brûlée, est mesurée par la proportion de cette surface qui est atteinte

Plusieurs méthodes sont utilisées pour effectuer cette mesure :(18)

 La « règle des neuf de wallace »est la plus courante. Elle attribue :  9% à la région de la tête et du cou,

 9 % à chaque bras (y compris la main),  18 % à chaque jambe (y compris le pied)

 18 % à chaque côté du tronc (dos, poitrine et abdomen).  1 % pour le périnée.

Attention : ces valeurs sont celles de l’adulte et les enfants âgés de plus de 10 ans.

Pour les enfants de moins de dix ans, la classique règle des 9 n’est pas fiable car la tête représente un pourcentage plus important de la surface corporelle.

 La table de Lund et Browder : Cet outil permet de représenter schématiquement la surface, la localisation et la profondeur des brûlures. Il permet d’obtenir un calcul précis de la SCB, avec un facteur de correction en fonction de l’âge (enfants et adultes). C’est un outil précis, peu pratique en préhospitalier. Il peut avoir sa place à la régulation, il est habituellement destiné aux centres experts.

Tableau II : Tableau de Lund and Browder(19)

 Règle des moitiés

Une simplification plus grande a été proposée en 2001 sous forme d’une

méthode de trois divisions successives par deux (« serial halving », ou divisions successives par deux)(20).

On répond aux trois questions : les lésions couvrent-elles plus de la moitié de la surface ? Sinon, sur la moitié concernée, couvrent-elles plus de la moitié de cette moitié (1/4) ? Sinon, sur la moitié de la moitié, concernent-elles plus de la moitié (1/8)?

Cette démarche a été évaluée comparable à la règle des 9. Sa facilité de mise en œuvre la rend adaptée à la situation d’afflux de victimes. Elle peut également être décrite par téléphone à du personnel non médical.

La face antérieure du patient représente 50 % de la surface cutanée totale (SCT), et sa face postérieure les 50 % restants. Pour que la SCB dépasse les 50 %, il faut que le patient soit brûlé sur la face postérieure et antérieure. Cela oblige donc à ne pas oublier de contrôler les deux faces et ainsi ne pas omettre des brûlures circulaires.

 Paume de la main

La surface de la paume de la main du patient (et non de l’examinateur), représente

1 % de sa surface corporelle. Cet outil simple permet dans les situations extrêmes d’estimer soit la faible étendue de la brûlure, soit la faible quantité de peau saine résiduelle par déduction (100- X % de peau saine). Cette règle s’applique quel que soit l’âge.

c. Facteurs de gravité associés (6)

 Âge

L’âge du brûlé est un élément déterminant du pronostic : la mortalité des brûlures graves est significativement accrue avant 5 ans et après 60 ans.

 Terrain

Les tares physiologiques entraînent une surmortalité chez les brûlés, en particulier l’insuffisance cardiorespiratoire et le syndrome d’immunodépression acquise.

 Localisation

Les brûlures de la face, des mains et du périnée ont une gravité particulière.

 Brûlures présentant un risque vital

- Les brûlures de la face, du cou et du thorax présentent un risque d’asphyxie.

- Les brûlures du périnée s’accompagnent d’un risque infectieux majeur.  Brûlures présentant un risque fonctionnel

Toutes les brûlures profondes des articulations et des orifices anatomiques peuvent se compliquer de cicatrices rétractiles à l’origine de séquelles fonctionnelles.

- Au niveau de la face, la rétraction palpébrale expose la cornée aux infections, tandis que la microstomie buccale gêne l’alimentation et l’hygiène buccodentaire.

- Les brûlures des mains et des pieds, même superficielles, présentent un risque de déformation et d’ankylose articulaires. Les carbonisations

Les brûlures circulaires des membres agissent comme des garrots qui interrompent les flux vasculaires. La réalisation rapide des incisions de décharge est indispensable pour interrompre le cercle vicieux : inextensibilité tégumentaire - ischémie – œdème.

 Lésions associées

Selon l’accident qui a causé la brûlure, celle-ci peut être accompagnée de lésions pouvant aggraver le pronostic vital du patient.

Souvent, en cas d’incendie par exemple, des brûlures respiratoires peuvent contribuer à aggraver le pronostic. Une brûlure peut également s’accompagner d’une intoxication au monoxyde de carbone qu’il conviendra de traiter très rapidement par oxygénation hyperbare.

d. Scores pronostiques (6)

L’évaluation initiale des patients brûlés et l’estimation de la probabilité de décès ont un impact important sur la décision de la prise en charge thérapeutique. Plus de 40 scores de gravité, basés sur des critères cliniques simples, ont été proposés pour l’évaluation de la sévérité de la brûlure.