Prise en charge initiale

Les brûlures graves représentent une urgence médicochirurgicale dont la gestion nécessite le recours à une équipe multidisciplinaire. L’évaluation initiale des lésions est primordiale car elle permet d’orienter le malade vers la structure adaptée et de définir la stratégie thérapeutique dont la mise en œuvre est urgente.

a. Stratégies de prise en charge pré hospitalière :

 Eloigner le patient de la source de brûlure, tout en veillant à ce que les sauveteurs ne soient pas mis en danger.

 Enlever tous les vêtements non adhérents, pouvant entretenir une source de chaleur aussi les objets métalliques en contact (bijoux, montre)

 Refroidir la brûlure : a pour but de limiter l’approfondissement des lésions(62), réalisé idéalement à une température de 15 ^®C pendant 15 min, le plus précocement possible. L’application de pansements type Hydrogel peut venir se substituer au refroidissement par l’eau courante, sauf sur les SCB trop importantes car cette application est responsable d’hypothermie. Dans tous les cas, cette étape de refroidissement ne doit pas être poursuivie au moindre signe d’hypothermie car : « elle va entraîner une vasoconstriction qui approfondira la brûlure. Aussi, le refroidissement ne doit pas être entrepris chez les petits enfants, les sujets âgés et lorsque la surface brûlée dépasse 30 % » (63)

 couvrir les lésions avec des champs stériles.

 surélever les extrémités si elles sont brûlées pour tenter de diminuer l’œdème.

Une évaluation rapide des circonstances de survenue de l’accident, de l’étendue des brûlures par des règles simples (règle des 9 de Wallace), ainsi que des fonctions vitales du patient permet d’entreprendre des thérapeutiques urgentes. Celles-ci concernent le contrôle des voies aériennes et l’assistance respiratoire, le remplissage vasculaire et la lutte contre l’hypothermie et la douleur.(64)

 Oxygénothérapie

Chez le brûlé grave, il y a de manière constante une dette en oxygène. Il convient donc de mettre en route systématiquement une oxygénothérapie à fort débit.(65)

L’intubation endotrachéale est indiquée en cas de détresse respiratoire aiguë, de

troubles de la conscience (Score de Glasgow < 8), de brûlures étendues (>40-50% de surface corporelle),de lésions graves du visage et du cou associées à des signes cliniques d’atteinte des voies aériennes supérieures. Si l'indication est une brûlure du visage, l'intubation trachéale doit être précoce (préventive, car l'œdème, une fois constitué, pourra la rendre difficile voire impossible)(66)

 Le remplissage vasculaire

Tout patient atteint de brûlure grave (> 20 % de la SCT) va, de manière spontanée, développer un choc hypovolémique. Il est donc primordial de corriger ce phénomène d’hypovolémie, en réalisant un remplissage précoce. Et ce, d’autant plus lorsqu’on sait que : « la précocité du remplissage vasculaire est un déterminant majeur du pronostic. Tout retard favorise la survenue de défaillances d’organes ».

Le remplissage vasculairese fait par voie veineuse, au moyen d'une ou deux

voies périphériques de bon calibre, en zone saine.

Le type et la quantité de solutés à perfuser sont très controversés car il n’existe pas de consensus à ce niveau-là. Selon la Société Française d’Étude et de Traitement des Brûlures (SFETB), la méthode la plus utilisée est celle dite du Parkland

Hospital(67).

Elle préconise l’utilisation de cristalloïdes isotoniques à raison de 4 ml/kg/% de

surface brûlée.Ces recommandations estiment que la moitié de volume calculé est à

perfuser dans les huit premières heures, l'autre moitié dans les 16 heures suivantes et insistent sur le fait que le débit doit être constant. Cette formule se fixe comme objectif clinique une diurèse de 0,5 à 1 ml/kg/h.

En l'absence d'évaluation initiale exacte de la surface brûlée, il est proposé de perfuser 20 ml · kg^-1 pendant la première heure(68).

 Analgésie

La prise en charge de la douleur dès la phase préhospitalière est indispensable. Les brûlures superficielles sont les plus douloureuses, les profondes ne génèrent pas dans la phase initiale de la douleur. Le refroidissement des brûlures permet d’obtenir une analgésie, mais rappelons qu'il est contre-indiqué sur les grandes surfaces(69).

En première intention, le paracétamol (1 g x 4/j) reste l’antalgique de choix. Cependant,

C’est souvent insuffisant, en particulier quand le patient a des brûlures du 2e degré qui peuvent être très douloureuses. La morphine et ses dérivées trouvent alors toute leur place.

La morphine est l’antalgique privilégié, utilisée initialement en titration et à adapter à l'EVA (70)à la dose de 0,1 mg/kg puis par bolus de 2 à 3 mg toutes les 3 minutes jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante. La douleur doit être régulièrement évaluée afin d’adapter les doses. Une titration bien conduite et si besoin complétée par d’autres molécules de pallier 1 et 2 (paracétamol, tramadol, néfopam), doit permettre d’atteindre une analgésie. Pour les brûlures de petite surface (< 15%)

Enfin, la kétamine est un agent anesthésique utile à faible dose pour optimiser le confort analgésique de part ses propriétés anti-hyperalgésiques (0,15 mg/kg, soit bolus IV de 10 mg renouvelable).(17)

 Lutter contre l’hypothermie

Classiquement, on procède dans un premier temps à un refroidissement des brûlures, si elles ne représentent pas une surface corporelle trop importante, afin de stopper le processus de destruction cutanée liée à l’agression thermique. La brûlure doit être refroidie, mais pas le malade. Le risque de vasoconstriction pouvant compromettre la perfusion d’organe et approfondir la brûlure.

La lutte contre l’hypothermie doit donc être réalisée en emballant les lésions à l’aide de champs stériles et d’une couverture de survie en chauffant l’atmosphère (cellule de l’unité mobile hospitalière) et en limitant les temps de prise en charge pré hospitalière au maximum (71).

Une fois que les premiers soins ont été réalisés et que l’état hémodynamique et respiratoire est stabilisé, il convient de transférer le brûlé grave vers le service d’urgence de l’hôpital de proximité. Les délais de prise en charge et de transport doivent être raccourcis autant que possible.

b. Prise en charge intra hospitalières :

Consiste à :

(1) Réévaluer le patient : Il convient de réexaminer complètement le patient

afin deréévaluer la surface corporelle brûlée avec cette fois-ci l’utilisation de méthodes plus précises telles que la table de Lund et Browder. On affinera ainsi le diagnostic.

Rappelons qu’une brûlure est grave dès qu’elle touche 5 % de la surface corporelle d’un nourrisson, 10 % pour l’enfant et le vieillard, et 20 % chez l’adulte.

Tableau VI : Critères de gravité des brûlures(6)

Brûlures graves imposant l’hospitalisation en centre des brûlés : (18)

 Brûlure dont la surface est supérieure à 20 % de la surface corporelle chez l’adulte  (5 % chez le nourrisson, 10 % chez l’enfant et le vieillard) ;

 Brûlure du troisième degré supérieure à 5 % de la surface corporelle ;  Patient âgé de moins de 3 ans ou de plus de 60 ans ;

 Brûlure de la face, des mains ou du périnée ;  Brûlures circulaires des membres ;

 Incendie en milieu clos, accident sur la voie publique ou explosion ;  Brûlures chimiques, électriques et radiologiques.

Brûlures peu graves mais nécessitant une hospitalisation en chirurgie ou dermatologie :

 Brûlures limitées du troisième degré (1 à 5 % de la surface corporelle) ;  Circonstances des brûlures mal élucidées (maltraitance ?).

Brûlures pouvant être traitées en ambulatoire :

(2) Réaliser les bilans cliniques, paracliniques et endoscopiques comprenant

au minimum, une numération formule sanguine, un ionogramme, un bilan d’hémostase, des gaz du sang.

On va également évaluer les brûlures respiratoires liées à une inhalation de fumées. On va alors rechercher la présence de signes respiratoires tels que la dyspnée, la dysphonie, la présence d’expectorations noires, la toux. La présence de troubles de la conscience va orienter le diagnostic vers une intoxication au monoxyde de carbone (CO), la présence de troubles du rythme ou d’instabilité hémodynamique vers une intoxication à l’acide cyanhydrique (HCN). Ces deux intoxications sont les plus fréquemment retrouvées lors d’un incendie en milieu clos.

L’association de la brûlure et du traumatisme fait basculer le patient dans le cadre du polytraumatisé. Il faudra réaliser une imagerie complète afin de poser le diagnostic de fracture ou de lésions viscérales et/ou cérébrales.

(3) Équiper » le patient :

Dans le service d’urgences, on pourra équiper le patient de différentes techniques dans de bonnes conditions

(Figure 33).

 La pose d’une voie veineuse centrale chez les patients brûlés de manière étendue, d’autant plus s’ils sont intubés, est indispensable.

 La mise en place d’une sonde urinaire est nécessaire devant toute brûlure périnéale, le plus précocement possible. Il permettra par ailleurs la surveillance de la diurèse horaire et d’adapter le remplissage.

 Le cathéter artériel permettra une surveillance hémodynamique permanente et la réalisation de bilans sanguins répétée sans nuire au capital veineux et artériel du patient.

(4) Effectuer les soins locaux :

Les pansements des brûlures doivent être réalisés dans des conditions d’hygiène strictes et rigoureuses. Le Centre receveur peut être contacté pour connaître le protocole à appliquer. Dans tous les cas, les soins locaux sont réalisés de manière stérile.

Après désinfection des plaies avec antiseptique, et excision des phlyctènes, il est généralement recommandé d’appliquer des topiques antiseptiques (type Flammazine®) pour les brûlures superficielles, et Flammacerium®, qui est l’association de la Flammazine® et d’ion cérium pour les brûlures profondes.

(5) Poursuite de la réanimation préhospitalière :

Aux urgences, les traitements concernant l’expansion volémique sont poursuivis, adaptés en fonction de l’état hémodynamique et des résultats biologiques. Le soluté privilégié reste le Ringer Lactate (RL), sa composition étant la plus proche de celle du plasma. Les colloïdes n’ont que peu d’intérêt en phase initiale. Plusieurs formules sont proposées concernant le remplissage :

 La formule de Parklandest la plus utilisée dans le monde.  la formule de Percy : retenue par La SFAR et la SFETB : (18)

 De H0 (heure de l’accident) à H1 : le débit est de 20 ml/kg, soit par des cristalloïdes si la pression artérielle moyenne (PAM) est > à 60 mmHg, soit par un colloïde si elle est inférieur.

 De H1 à H8 : le volume de remplissage est de 2 ml/kg par pourcentage de SCB. Ce volume est réduit de ce qui a été passé pendant la première heure,

 De H8 à H24 : le volume va dépendre de la surface.

- Si la SCB est en inférieure à 30 % le volume total est de 1 ml/kg par pourcentage de SCB à passer en 16 heures. Le remplissage se fait alors avec du Ringer Lactate.

- Si la SCB est supérieure à 30 % le volume à passer est le même, mais la moitié de ce volume est composé de sérum albumine diluée

Tableau VII : protocole de réanimation utilisé à l’hôpital de Percy(17)

H0 à H8 H8 à H24 et de H24 à H48

Ringer lactate : 2

ml/kg/%SCB* On soustrait la quantité passée durant la 1re heure (20 ml/kg) Si SCB < 30 % Ringer Lactate : 1 ml/kg/%SCB Si SCB > 30 % ou lésions associées ou > 60 ans Ringer Lactate : 0,5 ml/kg/%SCB + Sérum albumine 4 %: 0,5 ml/kg/%SCB

L’exemple ci-dessous détaille les calculs.

Pour un patient de 70 kg brûlé sur 50 % de la surface corporelle :

 De H0 à H1 :

Le volume sera le 20 cc × 70 kg soit 1400 ml à passer en une heure

 De H1 à H8

Le volume sera de 2 cc × 70 kg × 50 % soit 7000 cc. Le patient a déjà reçu 1400 cc, il reste donc 7000−1400 soit 5600 cc à passer en sept heures soit 800 cc/h ;

 De H8 à H24

La surface brûlée étant supérieure à 30 % de la SCT, le patient doit recevoir 1 cc × 70 kg × 50 % soit 3500 cc. Ce volume est à passer en 16 heures, la moitié est composé de Ringer Lactate (3500 × 0,5 cc/16 heures soit 110 cc/h), L’autre moitié de

 La règle des Dix (72):

On multiplie la SCB par 10. On ajoute 100 ml/h par 10 kg, si le poids du patient est estimé à plus de 80 kg.

 La règle gros/petit :

Pour un gros patient (>90 kg) ayant une « grosse » brûlure, on administre un gros sac (1 000 cc/h). Pour un « petit » patient< 90kg ayant une petite brûlure <50%, on administre un petit sac de 500 ml/h.

L’équipe maintienaussi l’oxygénation à fort débit ou assure la ventilation mécanique. Les traitements pour la douleur sont poursuivis et adaptés en fonction de l’évaluation de la douleur réalisée de manière régulière.

Une fois, le patient stabilisé et équipé, le transfert secondaire peut être réalisé vers un centre spécialisé.

c. Prise en charge dans un centre spécialisé : geste d’urgence

Il s’agit de réaliser rapidement, dès que les constantes vitales sont stabilisées et que le patient est sous sédation et analgésie. Il est cependant préférable qu’elles soient réalisées dans les services spécialisés :

Les escarrotomies :

Cesont des incisions cutanées de déchargeréalisées à chaque fois que les brûlures menacent de comprimer les structures anatomiques sous-jacentes par le mécanisme physiopathologique du « garrot externe ».

Elles sontindiquépour les brûlures de 3e degré circulaires des membres car il y a un risque d’ischémie du membre par effet de garrot artériel, du cou car risque de compression des vaisseaux cervicaux et de la trachée et de la face antérieure du tronc devant le risque d’insuffisance respiratoire par diminution de la compliance thoracique. (72, 73)

L’efficacité des escarrotomies est reconnue immédiatement sur :

 L’exsudation abondante de l’œdème dans l’incision ;

 La réapparition des pouls distaux et la recoloration des téguments (non brûlés) au niveau des membres

 Une meilleure efficacité respiratoire au niveau thoracique. Au niveau des membres, les incisions doivent être approfondies en aponévrotomies quand les masses musculaires restent sous tension.

La principale complication des escarrotomies est la récidive d’un saignement, qui oblige à un nouveau contrôle de l’hémostase après ouverture du pansement.

Les aponévrotomies d’un membre :

C’est l’incisiondes aponévroses périmusculaires en cas d’électrisation ou d’évolution tardive des brûlures circulaires, qui provoquent l’augmentation des pressions des loges musculaires par le mécanisme du « garrot interne ». Sinon, la survenue de nécroses tissulaires étendues, en particulier musculaires, serait inéluctable.

Pansement initial des brûlures

On applique des topiques antibactériens en crème pour le pansement initial des brûlures. Ils sont faciles à utiliser, permettent une très bonne prévention de l’infection.

On utilise en première intention la sulfadiazine argentique (Sicazine®, Flammazine®), et la cérium-silver sulfadiazine (Flammacérium®) qui inclut également des ions cérium pour un effet tannant. Il faut recouvrir les brûlures de compresses en quantité suffisante pour drainer les exsudats.

L’action de la sulfadiazine argentique étant optimale pendant les 12 premières heures, celle-ci doit être renouvelée quotidiennement pendant la première semaine d’évolution. Son efficacité est très bonne sur les germes à Gram négatif, en particulier les pyocyaniques et les entérobactéries, ainsi que les staphylocoques dorés et Candida albicans.