Physiopathologie de la cicatrisation

La cicatrisation d’une brûlure est un long processus faisant intervenir plusieurs mécanismes et réactions tissulaires, répartis en trois étapes physio pathologiques et pouvant durer jusqu’à un an après le traumatisme cutané.

Au cours de la première phase, vasculaire et inflammatoire, se crée un caillot de fibrine dans la plaie tandis que sont recrutées des cellules inflammatoires qui assureront par la suite la détersion de la plaie. La deuxième phase est celle de la réparation tissulaire dermique et épidermique aboutissant à l’épithélialisation de la plaie.

La dernière phase est celle du remodelage de la matrice extracellulaire et de la maturation de la cicatrice. Ces phases complexes se chevauchent dans le temps.

a. Cicatrisation normale(22, 23)

a.1 Phase vasculaire et inflammatoire :

La plaie entraîne une mise à nu du sous-endothélium vasculaire, à l’origine de l’activation des mécanismes de la coagulation, de l’agrégation plaquettaire et la formation d’un caillot.

Les plaquettes sont les premières composantes cellulaires qui envahissent le site de la plaie, et déclenchent le processus de cicatrisation, avec la libération de nombreuses cytokines pro inflammatoires (interleukine IL -1, TGF beta, PDGF, EGF) (tableau 3), à l’origine du recrutement cellulaire (fibroblastes, kératinocytes).

La vasodilatation et la perméabilité accrue des vaisseaux capillaires vont libérer, d’une part des polynucléaires neutrophiles, des macrophages qui vont assurer la détersion de la plaie, et d’autre part des cellules mésenchymateuses à l’origine des fibroblastes qui vont donner le tissu cicatriciel (collagène).

Tableau IV: Principales activités des facteurs de croissance au cours

de la cicatrisation cutanée (24)

Cellules sources Activité

TGF β Plaquette, macrophages

lymphocytes, fibroblastes,

Prolifération des fibroblastes des cellules endothéliates, synthèse de matrice extracellulaire

PDGF Plaquettes, kératinocytes,

cellules endothéliales, Fibroblastes

Migration et prolifération des fibroblastes, synthèse de collagène chimiotactique pour les neutrophiles, monocytes

bFGF(FGF2) Kératinocytes, fibroblastes, Plaquettes

Angiogenèse Epidermisation

VEGF Kératinocytes, macrophages,

Plaquettes

Angiogenèse

KGF Fibroblastes Migration et prolifération des

kératinocytes

FGF 7

EGF Plaquettes, Kératinocytes,

Macrophages

Migration et prolifération des kératinocytes

Prolifération des cellules endothéliales et des fibroblastes

TGF :transforming growth factor ;PDGF : platelet-derivated growth factor ;bFGF :basic fibroblast growth factor ;EGF : epidermal growth factor KGF : keratinocyte growth factor ;VEGF : vascular endothelial growth factor

a.2 Une phase de réparation tissulaire :

Avec une phase de migration des fibroblastes à l’origine de la matrice extracellulaire composée de collagène, de fibronectine, de protéoglycanes (acide hyaluronique, chondroïtine…) et des cellules endothéliales, ensemble de cellules qui donneront un tissu de granulation.

Les macrophages initient la formation d’un tissu de granulation en stimulant des cytokines, des fibroblastes et favorisent la néoangiogenèse par stimulation des cellules endothéliales. Puis, une phase de prolifération des cellules épidermiques, qui en se rapprochant des bords de la plaie, perdent leur noyau et se chargent de kératine : les kératinocytes, sous la dépendance de facteurs de croissance épidermiques. On assiste au cours de cette phase, à l’adhésion et à la migration des kératinocytes, ainsi qu’à la reconstruction de la jonction dermo-épidermique.

a.3 Une phase de maturation :

Dominée par le remodelage de la matrice extracellulaire.C’est une phase qui va pouvoir persister jusqu’à 2 ans après la fermeture de la plaie. Le tissu de granulation se raréfie en fibroblastes, on est face à un tissu riche en collagène, mais plutôt désorganisé par rapport au tissu sain, de plus il est pauvre en élastine, donnant un tissu moins résistant et moins élastique.

Par ailleurs ce tissu est plus pauvre en capillaires, et parfois on ne retrouve plus de glandes, de follicules pileux ou de neurones sensitifs. Lorsque ce processus se prolonge, sous l’effet de l’inflammation locale, on constate une transformation des fibroblastes en myofibroblastes dotés de propriétés contractiles ; associé à l’augmentation de synthèse de collagène, on aura une plaie qui se rétracte et une cicatrice avec du relief. Ce mécanisme prend fin au bout de plusieurs mois avec l’apoptose des fibroblastes, dont le mécanisme qui reste encore inconnu, mais s’il est

b. Les particularités de la cicatrisation d’une brûlure(26)

a.1 Le premier degré :

Les brûlures du 1er degré cicatrisent par épidermisation extrêmement rapide, en moins de 4 jours.

a.2 Le deuxième degré superficiel :

Ces brûlures cicatrisent spontanément en moins de 10 jours. Les couches basales de l’épiderme se reforment très rapidement et migrent en quelques jours vers la superficie. Il n’y a pas d’activité hyper-proliférative au niveau du derme.

a.3 Le deuxième degré profond

Dans le meilleur des cas la lésion tend à évoluer vers la cicatrisation spontanée lente, à partir des annexes épidermiques enclavées dans le derme profond (lorsque l’hydratation et la perfusion locale sont respectées, et en absence d’infection majeure). Dans les cas où l’évolution tourne mal, la conversion en troisième degré survient après une vasoconstriction ou une thrombose des vaisseaux dermiques au niveau de la zone d’ischémie, devenue zone de nécrose (27).

La cicatrisation sera alors la plupart du temps celle d’une brûlure du troisième degré. La cicatrisation se fait par desquamation progressive des zones de nécrose superficielle. Par endroit l’effraction de la basale conduit à une prolifération du tissu conjonctif importante, contemporaine de l’épidermisation superficielle. Il se crée ainsi un tissu de granulation enchâssant quelques îlots épidermiques qui en confluant vont progressivement le couvrir. La cicatrisation primaire sera ainsi obtenue. Elle peut aboutir à la formation de séquelles graves si l’on n’a pas pris soin de pratiquer un traitement efficace.

a.4 Le troisième degré

En principe, les brûlures du 3ème degré, évoluent en suivant les trois phases classiques de la cicatrisation : détersion, bourgeonnement, épidermisation.

L’épidermisation est impossible spontanément puisqu’il n’existe plus de couche basale, plus d’annexe pilo-sébacée. Elle se fera donc par la périphérie dans les brûlures très localisées et de petite dimension, d’autant qu’elle est toujours accompagnée par une phase de rétraction du tissu de granulation qui a tendance à rétrécir la superficie de la plaie. Dans les brûlures étendues, l’épidermisation ne pourra être faite que par une greffe.