Troubles du comportement alimentaire

Les troubles des conduites alimentaires (TCA), sont classés parmi les affections psychiatriques.

Ce sont : l’anorexie mentale (AM), la boulimie nerveuse (BN), et les autres troubles associés ne répondant pas directement à l’ensemble des critères diagnostiques.

Leur prévalence est estimée entre 3,8% et 9,2% en France, majoritairement parmi les adolescents et les jeunes adultes, principalement de sexe féminin [133, 159]. Les TCA sont par ailleurs souvent associés à des troubles somatiques pouvant être sévères (infertilité, problèmes métaboliques, rénaux, cardiaques ou osseux) et des troubles psychiatriques (addiction, dépression, anxiété) [27].

L’association de ces troubles peut conduire à de sévères handicaps dans l’ensemble des sphères de la vie. La mortalité associée aux TCA est très élevée : 2 à 10 fois celle de la population générale, par complication somatique ou par suicide [27].

A côté de ces troubles reconnus par la nosographie psychiatrique, il existe des manifestations moins « spectaculaires », mais pouvant retentir sur la situation personnelle, relationnelle voire somatique (troubles métaboliques, malnutrition, obésité) et traduisant des difficultés psychologiques plus ou moins marquées (anxiété, dépression, restriction/ impulsivité).

L’intrication de déterminants et de conséquences somatiques et psychiques nécessite une approche multifocale, souvent multidisciplinaire, par nature complexe. D’où l’importance du travail en réseau, impliquant différents intervenants pour assurer les soins aigus, la prise en charge au long cours, dans nombre de cas les relais médecine ambulatoire/hôpital ainsi que l’insertion sociale, la prévention ou l’accompagnement des handicaps.

Le dépistage et la prise en charge des patients sont confrontés à des obstacles dont le premier est la difficulté pour le patient, sa famille ou son entourage d’identifier les structures d’accueil. Ce point critique devient souvent insupportable et source de retard majeur de prise en charge. S’y ajoutent un sous-diagnostic habituel, des difficultés rencontrées par les intervenants de premier recours, peu formés à la séméiologie de TCA et l’accès restreint aux services spécialisés dont les délais d’attente, faute de place, peuvent retarder des prises en charge parfois urgentes. Les conséquences sanitaires des retards diagnostiques et thérapeutiques sont considérables, voire gravissimes face à certaines complications. Les TCA étant des indicateurs d’une souffrance psychique sous-jacente, leur dépistage à un stade précoce est critique.

4.5.4 Obésité

Lancé en 2010 pour trois ans, le Plan Obésité, a permis des avancées majeures dans les conditions de prise en charge des personnes souffrant d’obésité :

- des outils et des recommandations ont été établis et diffusés à l’ensemble des acteurs de la chaine de soins, afin d’en améliorer la proximité et la spécialisation ;

- un travail de maillage territorial a été débuté, sous l’égide des ARS ;

- des centres spécialisés régionaux dédiés aux formes graves de la maladie ont vu le jour, servant de structure de référence. 37 centres spécialisés de l’obésité (CSO) et 5 centres intégrés de recours (associant soins et recherche) ont été labellisés. Ces centres ont pour double mission de mettre à disposition des équipements et des structures adaptées aux formes sévères d’obésité (environ 4% de la population) et d’animer un maillage territorial sous l’égide des ARS. Deux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) dédiés aux obésités sévères des enfants ont été ouverts ;

- une délégation de tâches professionnelle vers les IDE (infirmiers/ères) pour le suivi de patients a été reconnue par la HAS et l’ARS ;

- des enquêtes sur la pertinence des soins en chirurgie de l’enfant de l’adolescent et de l’adulte ont été lancées par la CNAMTS ;

- la HAS a alerté le public et les professionnels de santé sur les prescriptions hors indications et les risques des médicaments et dispositifs médicaux proposés sur Internet ;

- un Observatoire national des centres spécialisés (Oncso) est opérationnel avec un annuaire en ligne.

Le plan a permis la rencontre des acteurs de l’ARS, des professionnels de santé et des associations. Néanmoins, depuis l’arrêt du plan, la pérennisation des structures mises en place et l’approfondissement des actions sont mises en difficulté.

Dans le cadre de la réflexion des sociétés savantes, des parcours de soins ont été proposés pour la prise en charge des patients obèses associant les médecins de soins primaire et des équipes pluridisciplinaires de proximité, engagées dans l’éducation thérapeutique, et comportant diététiciens, psychologues, éducateurs médicosportifs et infirmiers [294]. Pour les patients atteints d’obésité de grade 3, ce parcours doit comporter initialement une évaluation par un médecin spécialiste en nutrition, pour orienter vers des structures adaptées aux situations particulières.

Le HCSP recommande :

► La mise en place, dans le cadre d’un forfait nutrition, d’un parcours de soins individualisé, gradué en intensité (de l’aigu au chronique) et à l’âge des patients (enfants, adolescents, adultes) avec une attention particulière à la continuité des soins entre les structures enfants, adolescents et adultes.

- L’identification des profils des patients devant être inclus dans ce parcours devra être réalisée avec les instances professionnelles. De même, le périmètre exact de cette prise en charge devra être défini en concertation. Néanmoins, il semble nécessaire d’emblée d’inclure les diététiciens dans le cadre de ce parcours. Enfin, la mise en place de ce forfait devra être assortie d’une surveillance des actes réalisés par une cotation appropriée et du remboursement des traitements nécessaires (vitamines et micronutriments dans l’anorexie mentale). La participation des professionnels à ce dispositif sera volontaire, sur la base d’un contrat renouvelable et ajustable selon les acteurs. L’inclusion du poids, de la taille et de leur cinétique sur 6 mois sont la base à partir duquel le médecin peut orienter le patient.

- La construction d’un maillage territorial des différents acteurs intervenant dans le champ de la nutrition, sans le limiter aux acteurs médicaux, mais impliquant les acteurs de proximité tels que les associations de patients et d’aidants.

► Le développement et le financement pérenne de centres spécialisés de la nutrition chargés d’assurer la coordination des parcours, le maillage du territoire et d’organiser des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP)

Ces centres succèdent aux CSO existants. Lorsqu’elles existent déjà, ce rôle de coordination pourrait être dévolu à des unités transversales de nutrition. Des outils concrets sont à mettre en place pour cette mission. La mise en place d’outil (éventuellement dans un dossier médical partagé) pour le partage de l’information entre la personne et les professionnels de santé au sens large (médecins traitants, spécialistes, équipes paramédicales, soins de suite, travailleurs sociaux). Développement d’une e-plateforme nationale à déclinaison régionale au service des patients, des aidants, des associations, des paramédicaux et des médecins.

Ils ont pour mission :

- renforcer l’information du public sur l’offre régionale de soins ;

- décloisonner les différents niveaux de recours en facilitant les échanges ville/hôpital (par exemple transmission des informations de RCP ou autres, urgences post-chirurgie) ;

- organiser des RCP. Outre l’intérêt pour les patients, ceci permettra d’initier le « maillage du territoire » ;

- actualiser les recommandations et outils pour la prise en charge des maladies liées à la nutrition - porter une attention particulière à l’accès aux soins pour les personnes en situations précaires, pour les personnes ayant des difficultés de compréhension (analphabétisme, illettrisme, français langue étrangère, ..) ;

- développer les coopérations professionnelles ;

- inclure les associations dans les organisations des centres spécialisés et au niveau des territoires de santé ;

- informer les patients, leur famille, les associations sur les ressources médicales, associatives et sociales dans la région ;

- structurer les soins, sur le modèle de ce qui a été impulsé pour l’obésité, en définissant plusieurs niveaux de prise en charge, dont des centres spécialisés de référence ;

- mettre en place un maillage territorial des structures et ressources dans la prise en charge des TCA ;

- diffuser auprès des SAMU, SMUR et services d’urgence des recommandations pour une prise en charge somatique et psychiatrique en situations critiques ;

- mener une réflexion juridique nationale pour définir et encadrer les hospitalisations sous contrainte dans les situations avec un risque vital.

► Le développement d’un programme de dépistage et de prise en charge de la dénutrition en France

Celui-ci repose sur :

- la mise à jour par la HAS des critères diagnostiques cliniques, biologiques et paracliniques de la dénutrition et de la sarcopénie, chez l’adulte et chez l’enfant ;

- la transmission aux médecins de ville des informations sur l’état nutritionnel de tout patient hospitalisé ;

- la généralisation du dépistage et du traitement des difficultés de mastication notamment chez les personnes âgées ou handicapées ;

- la création d’un statut spécifique aux CLANs, garantissant leur reconnaissance institutionnelle, ainsi que des moyens alloués à leurs missions ;

- la mise en place et la surveillance d’indicateurs de suivi des hôpitaux sur le suivi de la prévalence de la dénutrition dans les différents services ;

- la poursuite des efforts d’amélioration de la restauration hospitalière, en institution et à domicile ; - l’instauration de réseaux de dépistage et de prise en charge de la dénutrition, impliquant des acteurs de proximité, et renforçant le lien entre la ville et l’hôpital, en associant par exemple les pharmaciens d’officine ou les services de portage des repas à domicile ;

- le développement du recueil systématisé d’indicateurs de suivi du poids et du risque de dénutrition pour les patients hospitalisés et les personnes âgées à domicile.