4 Propositions de stratégies
4.4 Développer des actions spécifiques sur les premières années de la vie
4.4.3 Promouvoir l’amélioration du statut en acide folique chez les femmes jeunes et les
Problématique
Les anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) font partie des malformations congénitales dont l’incidence reste notable en France. Elles correspondent à un défaut précoce (autour de la 4e semaine de l’embryogénèse) de fermeture du tube neural. Les anencéphalies et la spina bifida en sont les manifestations les plus fréquentes. D’après les données issues des six registres de surveillance des malformations congénitales existant en France, 70 la prévalence des anencéphalies pour 10 000 naissances (enfants nés vivants, mort-nés et interruptions médicales de grossesse) se situe entre 3,5 pour 10 000 aux Antilles et 9,3 pour 10 000 à la Réunion. Les valeurs observées d’après les quatre registres en métropole sont un peu plus élevées mais proches de celles observées aux Antilles (par exemple 4,6 pour 10 000 en Auvergne et 5,8 pour 10 000 en Bretagne). En ce qui concerne la spina bifida, la prévalence est comprise en 4,3 pour 10 000 naissances aux Antilles et 11,8 pour 10 000 à La Réunion, les prévalences en métropole étant autour de 5,5 pour 10 000 naissances. Des investigations sont en cours pour comprendre les valeurs élevées rapportées à La Réunion.
Parmi les facteurs de risque des AFTN, un statut insuffisant en folates chez la mère dans la période autour de la conception est un déterminant majeur, qui peut faire l’objet d’une prévention.
En France, d’après les données de l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS, 2006-2007), 8% des femmes de 18 à 39 ans présentaient un risque de statut déficitaire en folates (mesurés dans le plasma ; taux inférieur à 3ng/mL) [100]. Cette prévalence était associée à la consommation de fruits et légumes, après ajustement sur les caractéristiques sociodémographiques : 13,3% chez les femmes non ménopausées qui consommaient moins de 280 g/jour de fruits et légumes, 3,3% chez celles qui en consommaient entre 280 et 400 g/jour, et 2,7% pour une consommation quotidienne dépassant 400 g [100]. L’étude ESTEBAN, réalisée par Santé publique France en 2014-2016, permettra d’actualiser ces valeurs.
Justification des mesures
Même si le statut en folates est étroitement corrélé aux apports alimentaires, une supplémentation systématique est recommandée en France, comme au niveau international par l’OMS71, en raison de la gravité des AFTN. En effet, des essais cliniques ont montré la réduction très importante du risque d’AFTN grâce à la supplémentation [196, 299]. Une évaluation du statut optimal en folates a permis de confirmer dans quelle mesure les risques d’AFTN pouvaient en effet être minimisés par la supplémentation [73].
Néanmoins, il apparait que la couverture des grossesses par la supplémentation en acide folique (de façon adaptée, c’est-à-dire au moins 4 semaines avant la conception et jusqu’à 12 semaines après – sa prolongation n’ayant en revanche pas d’intérêt dans cette perspective) est très insuffisante. Dans l’Enquête Nationale Périnatale réalisée en 2010, seules 15% des femmes avaient pris cette supplémentation [316] ce malgré les campagnes d’information qui ont débuté en 2005. Au-delà des variations régionales observées, d’importantes disparités ont été relevées : la
70 Disponibles sur le site Internet de Santé publique France : http://invs.santepubliquefrance.fr/fr../Dossiers-
thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Malformations-congenitales-et-anomalies-chromosomiques/Donnees/Donnees-par-anomalie-specifique/Anomalies-du-tube-neural
71 Disponible sur le site Internet de l’OMS : http://www.who.int/elena/titles/folate_periconceptional/fr/
prise de la supplémentation est plus fréquente lorsque l’âge des femmes augmente, mais elle est inversement associée à la parité ; les caractéristiques sociodémographiques et certains comportements de santé indiquant la planification de la grossesse (arrêt du tabac, traitement contre l’infertilité) étaient également associés à la prise d’une telle supplémentation [316].
Ces taux de couverture, faibles d’une façon générale voire très faibles dans certains groupes de la population, ont conduit certains pays à envisager des alternatives à la supplémentation, d’autant que l’acquisition nécessaire d’un statut optimal en folates avant la conception rend l’approche complexe. L’enrichissement systématique et obligatoire en acide folique est en effet en place au Canada et aux Etats-Unis depuis 1998, et au Chili depuis 2000. Actuellement, 87 pays disposent d’une telle législation, principalement dans la farine de blé, voire dans la farine de maïs ou plus rarement dans le riz.72 La surveillance des malformations congénitales dans certains de ces pays a confirmé l’intérêt majeur de cette approche dans la réduction de leur survenue [85, 347] mais il faut noter que dans certains de ces pays les niveaux moyens d’apports en folates pouvaient être plus faibles qu’en France.
En Europe, à l’exception du Royaume-Uni, aucun pays n’a entrepris une telle démarche législative.
Au-delà de l’absence de prise en considération de cette problématique de santé publique par les décideurs, les arguments pour ne pas mettre en place une telle législation reposent sur les effets délétères potentiels de l’enrichissement systématique (masquage d’un déficit en vitamine B12 chez les personnes âgées, et augmentation du risque de cancer colorectal principalement).
Pourtant, jusqu’à présent, les bénéfices de l’enrichissement systématique restent considérés comme supérieurs à de tels risques éventuels, et aucun de ces 87 pays n’a remis en cause son intérêt. Une revue systématique Cochrane permettra de disposer d’un état des lieux actualisé de cette problématique prochainement [86]. Notons enfin qu’aucun effet adverse de la supplémentation n’a été relevé jusqu’à présent (l’excès de naissances gémellaires est probablement dû aux traitements contre l’infertilité).
En France, cette problématique a été prise en considération au début des années 2000, l’AFSSA ayant alors produit un rapport présentant un état des lieux des connaissances et émis la proposition de la réalisation d’une étude pilote pour mesurer l’intérêt de l’enrichissement, y compris d’un point de vue cardiovasculaire [79]. Cette étude n’a jamais été mise en place, et actuellement, seule la supplémentation est recommandée par les instances de Santé Publique.
72 Disponible sur le site Internet de Food Fortification Initiative : http://ffinetwork.org/global_progress/index.php
Le HCSP recommande de :
► diffuser une information massive auprès des femmes en âge de procréer et des professionnels de santé quant à l’importance cruciale de la supplémentation qui devrait être débutée en amont de la conception et prolongée 3 mois après (0,4 mg/jour pour l’ensemble des femmes et 5 mg/jour en cas d’antécédent).
- Intégrer cette information dans l’Education à la Vie Relationnelle, Affective et Sexuelle faite à l’école, les plannings familiaux, et les centres de PMI.
- Diffuser une information claire sur l’inutilité des supplémentations non spécifiques aux femmes enceintes pour cette problématique (dosages variables).
- Compléter ces démarches par des conseils nutritionnels généraux promouvant la consommation d’aliments riches en folates (cf. www.mangerbouger.fr).
- Proposer, à partir de la recherche, des méthodes innovantes pour améliorer les taux de couverture de la supplémentation dans l’ensemble de la population et réduire les inégalités sociales de santé à ce sujet.
► reconsidérer la question de l’enrichissement systématique d’aliments largement consommés (suite aux travaux de l’Anses il y a près de 15 ans) avec la mise en place d’un groupe de travail ad hoc par l’ANSES pour l’actualisation des données sur l’enrichissement - Produire un bilan actualisé des coûts-bénéfices-risques d’un enrichissement systématique.
- Selon les conclusions de ce bilan, mettre en œuvre une étude pilote régionale dans une ou des régions couvertes par des registres des malformations congénitales (et autres registres).
- -Soutenir les registres de surveillance des malformations congénitales et mettre en place un système de surveillance pérenne des effets secondaires éventuels.