Le traitement du cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est actuellement le premier cancer diagnostiqué chez l’homme, mais le troisième par sa mortalité. Environ 71 000 cas de cancers de la prostate sont diagnostiqués par an, alors qu’ils n’étaient que 20 000 en 1980. Cette augmentation spectaculaire semble s’être actuellement stabilisée. Elle est liée à l’augmentation du dépistage par dosage dans le sang du PSA (antigène spécifique de la prostate).

Le cancer de la prostate est très fréquent mais il peut être d’évolution très lente, en particulier chez l’homme âgé. Ainsi, on découvrirait un cancer méconnu chez 80% des hommes de 80 ans et plus après examen systématique de la prostate post mortem. La survie spécifique à ce cancer est élevée, de 96% à un an, 84% à 5 ans et 70% à 10 ans. Les trois quarts des 8 700 décès annuels concernent des hommes de plus de 75 ans. Il existe en revanche un risque de décès élevé lié à d’autres pathologies chez les hommes âgés.

Une analyse du parcours de soins a été réalisée, depuis le dosage du PSA, la biopsie de la prostate, la chirurgie ou le traitement du cancer, jusqu’aux complications potentielles après traitement, à partir de données du régime général⁵² chez les hommes de 40 ans et plus.

52 Hors sections locales mutualistes

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Figure 71 - Schéma du processus de soins d’un patient diagnostiqué d’un cancer de la prostate

Un surdépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA, en particulier chez les hommes les plus âgés

- 4,2 millions de dosages de PSA sont réalisés dans l’année, prescrits pour 87% d’entre eux par des médecins généralistes.

- Le dosage du PSA libre, dont la pertinence n’est pas établie, représente 21% des tests réalisés.

- Le coût total des dosages de PSA est estimé à 54 millions d’euros, dont 16 millions pour le PSA libre (surcoût unitaire de 8 euros), bien que sa pertinence ne soit pas établie.

Figure 72 - Proportion des hommes sans cancer avant eu au moins un dosage du PSA dans l’année (2009, 2010,2011)

- La fréquence du dosage du PSA reste très élevée, mais semble toutefois se stabiliser depuis 2009. Plus de la moitié (57%) des hommes de 40 ans et plus ont un dosage réalisé dans les trois ans ; 30% des plus de 40 ans et 45% des plus de 70 ans ont un dosage dans l’année. Ces

Dosage individuel du PSA chez des patients clairement informés du contexte clinique, de la prise en charge et des effets indésirables Pourtant, en pratique :

Dosage individuel de PSA fait fréquemment chez des patients sans symptômes

Dosage individuel du PSA fait fréquemment chez des patients avec des signes cliniques du bas appareil urinaire notamment l’hypertrophie bénigne de la prostate (non recommandé dans sa surveillance)

risque de surdiagnostic de cancer

Diagnostic Soins non chirurgicaux Chirurgie Suivi et prise en charge

des effets indésirables –Biopsie de la prostate avec

examen

Prise en charge des effets indésirables temporaires ou Prise en charge et traitement (s) adapté (s) selon les

caractéristiques de la tumeur, le contexte clinique, l’âge et les souhaits du patient informé des effets indésirables du surdiagnostic et du surtraitement

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fréquences correspondent à un dépistage de masse, et sont supérieures à celles obtenues pour dépister d’autres cancers qui bénéficient pourtant d’un dépistage organisé. Elles sont aussi supérieures aux taux observés dans les pays européens. Or la Haute autorité de santé ne recommande pas de dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA chez les hommes sans symptômes même s’ils sont considérés à haut risque (de par leurs antécédents familiaux, une origine africaine ou une exposition environnementale). L’intérêt du dosage après 75 ans est très discuté au niveau international.

La confirmation du dépistage par la biopsie de la prostate

- Une biopsie de la prostate est pratiquée dans 2% des cas après dosage du PSA. Un diagnostic de cancer est porté chez près de la moitié (48%) de ces hommes biopsiés.

Traitements et complications des traitements

Les principaux traitements du cancer de la prostate sont la prostatectomie, l’hormonothérapie, la radiothérapie ou curiethérapie, en association ou isolément. Une surveillance active peut également être proposée.

Figure 73 - Fréquence des traitements en 2009 et 2010 pour des patients nouvellement pris en charge en 2009 par tranche d’âge

Une prostatectomie totale est réalisée chez 30% des hommes diagnostiqués, une hormonothérapie chez plus d’un tiers, une radiothérapie chez 29%, et 20% n’ont pas eu de traitement dans les deux ans. Ces fréquences varient selon l’âge et le contexte clinique : une prostatectomie totale est pratiquée chez 60% des moins de 65 ans, mais 6% seulement des 75-79 ans. Globalement, le nombre de prostatectomie se stabilise dans le temps, autour de 14 000 au régime général.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

<50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Prostatectomie totale Hormonothérapie Radiothérapie

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Tableau 18 - Parmi les hommes pris en charge pour un cancer de la prostate en 2009, fréquence des troubles urinaires ou de l’érection à deux ans, par âge

<50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Total

N 414 1 433 3 727 6 782 6 792 7 033 5 554 3 106 1 893 36 734

Aucun TTT, exploration, hospitalisation 55,1 40,4 40,3 45,0 49,2 59,7 65,3 66,3 64,0 53,9 Troubles de l’érection 34,1 46,9 43,9 37,1 27,6 11,8 2,1 0,5 0,1 21,2 Hospitalisation 1,0 0,3 0,3 0,4 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 Traitement médicamenteux 33,8 46,7 43,8 37,0 27,5 11,7 2,0 0,4 0,1 21,1 Pose de prothèse 0,5 0,6 0,3 0,4 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 Troubles urinaires 15,2 21,6 21,5 20,1 22,6 20,0 17,3 14,7 14,8 19,5 Hospitalisation 1,0 1,1 1,2 1,3 1,6 1,2 0,5 0,2 0,1 1,0 Bilan urodynamique 1,2 2,1 1,8 1,9 1,7 1,3 0,7 0,4 0,5 1,3 Traitement médicamenteux 10,6 15,6 16,4 14,7 17,1 15,9 14,5 11,6 9,3 15,0 Matériel externe 3,9 6,1 5,6 5,8 6,2 4,8 2,6 2,8 4,2 4,8 Traitement chirurgical 1,0 1,0 1,3 1,4 1,6 1,2 0,4 0,1 0,0 1,0

- La prostatectomie est l’acte qui conduit le plus fréquemment à des complications précoces.

Ainsi, chez les hommes âgés de 50 à 69 ans, 45 % ont dans les deux ans une prise en charge pour troubles de l’érection et 21% pour troubles mictionnels.

- La radiothérapie, la curiethérapie induisent également des troubles de l’érection et de la miction, mais aussi des inflammations tardives sur le rectum et la vessie liées aux rayonnements.

- L’hormonothérapie, utilisée préférentiellement chez les plus âgés, a aussi un impact sur les troubles de l’érection, produit des modifications morphologiques et un inconfort (prise de poids, flushs) et un risque cardiovasculaire qui peut être augmenté.

Le surdépistage par dosage du PSA pour rechercher un cancer, conduit donc à un surdiagnostic de cancers. Or ceux-ci peuvent être indolents et peu évolutifs, alors que leur traitement a des conséquences importantes sur la qualité de vie de ces hommes.

3.2.3. La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire et les interventions ORL