Améliorer la qualité des soins et optimiser les processus de soins

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Le vieillissement de la population, le développement des polypathologies et des maladies chroniques nécessitent de renforcer l’accompagnement des parcours des patients, en veillant à une prise en charge organisée en ville pour éviter les complications, améliorer la qualité de vie et l’efficience des dépenses de santé.

Pour offrir des services coordonnés aux patients, différentes modalités d’organisation des professionnels de santé libéraux sont possibles plus ou moins intégrées, allant jusqu’au regroupement physique dans un même lieu sous forme de centre de santé ou maison de santé pluridisciplinaire. Dans le cadre de la stratégie nationale de santé, l’enjeu est d’accompagner progressivement le travail en commun des professionnels de santé autour du patient et la constitution d’équipes de soins de proximité. Ces équipes doivent ainsi pouvoir travailler en lien avec les acteurs médico-sociaux et l’hôpital.

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Figure 110 – 3 niveaux d’organisation des professionnels de santé en médecine de ville

Pour développer progressivement ces services coordonnés aux patients, un 1^er niveau consiste à faciliter les coopérations des professionnels de ville autour de programmes identifiés, notamment en sortie d’hospitalisation ou pour la prise en charge des pathologies chroniques. Le développement de ces services peut être accompagné par un facilitateur de la liaison entre l’hôpital et la ville au travers de l’intervention d’un conseiller de l’assurance maladie. Progressivement, le travail en commun permet de préparer la constitution d’équipes de soins de proximité, pas forcément regroupés dans un même lieu, mais partageant un projet de santé et des méthodes de travail communes autour de prises en charge de cas complexes. Le 3^ème niveau d’évolution est constitué par des centres de santé ou maisons pluridisciplinaires qui réunissent des professionnels de santé dans des structures communes. Ces différentes modalités d’organisation peuvent coexister dans le temps et permettre de conserver une souplesse nécessaire pour le travail avec les équipes des hôpitaux ou les spécialistes de ville.

La rémunération sur objectifs et les autres rémunérations forfaitaires devront donc évoluer à moyen terme pour accompagner le développement de ces équipes de soins, en distinguant plusieurs niveaux d’intégration et en tenant compte des services rendus au patient.

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700 000 interventions pour cataracte ont été pratiquées en 2012 et compte tenu du vieillissement de la population et des progrès technique qui ont simplifié ce geste chirurgical, ce nombre ne peut qu’augmenter encore dans l’avenir.

C’est un progrès considérable pour la qualité de vie d’un nombre très important de personnes âgées, même s’il faut veiller, là encore, à la pertinence de ces interventions : les comparaisons

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internationales semblent montrer qu’elles sont plus fréquentes chez nous que chez nos voisins, et comme pour d’autres actes, l’hétérogénéité territoriale pose question, avec une tendance à intervenir chez des patients plus jeunes dans les départements qui opèrent beaucoup.

Compte tenu de ce volume d’activité très élevé, la rémunération de cette intervention à un juste prix, qui permette un revenu correct aux établissements et aux chirurgiens sans dégager de marges excessives, est un enjeu financier important. Or, de ce point de vue, les comparaisons avec d’autres pays comme l’Allemagne ou le Royaume-Uni font apparaître des niveaux de prix significativement supérieurs en France. Ceci est cohérent avec la décision qui a été prise d’aligner le tarif de la chirurgie ambulatoire sur celui de l’hospitalisation complète pour créer une incitation au développement de ce mode de prise en charge : il s’agissait précisément de laisser aux offreurs une marge par rapport aux coûts de fonctionnement pour les amener à faire les investissements organisationnels nécessaires.

Ceux-ci ont été faits partout et neuf interventions sur dix sont désormais réalisées en chirurgie ambulatoire ; même si ce taux peut encore augmenter quand on regarde les pratiques ailleurs, une partie du retard français a été rattrapé, puisque ce n’était qu’une sur deux en 2005. Dès lors, il est légitime d’ajuster progressivement le tarif de cette chirurgie très courante en fonction de son coût de production.

Compte tenu de la croissance attendue du volume d’activité, cet ajustement tarifaire peut s’opérer sans perte de chiffre d’affaires pour les établissements concernés (pour mémoire, entre 2005 et 2010, le nombre d’interventions a augmenté de 22%, soit plus de 4% par an).

Un certain nombre d’éléments doivent être réunis pour créer les conditions d’une efficacité globale d’une telle mesure :

1) Comme cela a été souligné en introduction, la programmation de cette évolution tarifaire sur plusieurs années permettrait de donner aux acteurs concernés une visibilité à moyen terme sur les efforts demandés et de leur permettre de s’y adapter.

2) Une réflexion doit être menée sur les conditions dans lesquelles cette activité, comme d’autres actes courants et à très faible risque, peut être pratiquée à moindre coût, tout en étant compatibles avec une bonne qualité et sécurité des soins (cf proposition 14 ci-dessous).

3) Cette évolution tarifaire pourrait être combinée avec un dispositif de marge décroissante en fonction du volume d’activité ou de son évolution. Il faut concevoir ce dispositif de façon à maintenir l’incitation à la productivité créée par la T2A et l’aspect positif de la concurrence entre établissements au bénéfice du patient, tout en réduisant l’incitation marginale, pour à la fois tenir compte des coûts fixes et décourager les actes non pertinents.

4) Enfin, et c’est une difficulté, ces ajustements tarifaires doivent s’opérer, pour le secteur privé, dans le cadre d’une contractualisation globale avec les cliniques privées et les ophtalmologues, si l’on veut éviter le cercle vicieux auquel on assiste aujourd’hui, qui lie les prix des GHS, les redevances payées par les praticiens et les dépassements d’honoraires, et qui aboutirait finalement à reporter sur le patient la charge financière correspondant aux économies faites par l’Assurance maladie. Là encore, il est essentiel de raisonner en coût complet des soins.

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L’analyse du processus de prothèse totale de hanche montre une variabilité des taux de reprises d’interventions par établissement.

Il est proposé d’organiser une campagne de retour d’information aux établissements sur leur situation dans ce domaine.

Dans un deuxième temps, un paiement groupé incluant les reprises pourrait être mis en place, à l’instar de ce qui se fait dans d’autres pays (exemple de la Suède avec OrthoChoice), 94% des reprises étant réalisées dans le même établissement que l’opération initiale.

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L’analyse du processus de prothèse de hanche montre que la rééducation post-opératoire pourrait être davantage développée en ville, en évitant des orientations non pertinentes pour certains patients en établissement de soins de suite et réadaptation (SSR). Ce constat est identique pour les prinicipales opérations d’orthopédie, ainsi que pour de nombreuses opérations réalisées en chirurgie ambulatoire.

Cette meilleure orientation des patients est un facteur d’efficience pour l’Assurance maladie (le coût est 4,4 fois plus élevé pour un suivi post-intervention passant par le SSR par rapport à une prise en charge en ville) mais représente aussi un gain financier pour le patient ou sa complémentaire du fait d’un reste à charge plus faible pour le parcours en ville.

L’Assurance maladie estime, au vu des référentiels d’orientation de la HAS, que plus de 8 000 patients aujourd’hui pris en charge en SSR pourraient bénéficier d’une rééducation en ville à condition d’organiser cette prise en charge de qualité en ville et de lever les freins éventuels au retour à domicile (aide au portage de repas, autre aide sociale…).

 Le programme PRADO orthopédie⁷⁶, qui est proposé dans 30 départements fin juin 2013, pourrait être étendu sur l’ensemble du territoire d’ici 2014. Son déploiement pourra s’appuyer sur le renforcement des équipes de soins de proximité (notamment médecins traitants, infirmières et masseur-kinésithérapeutes) avec des référentiels de prise en charge permettant de protocoliser les parcours et conforter la qualité des soins en ville, en lien avec les chirurgiens orthopédiques. Si une rémunération de la coordination était envisagée, elle devrait porter sur les parcours MCO/ville et non sur les parcours MCO/SSR.

76 Fin mai 2013, 367 patients ont été accompagnés dans le cadre du programme, déployé dans 23 établissements de santé et 10 départements. 160 patients ont été accompagnés après une prothèse de hanche avec une moyenne d’âge de 67 ans et 17% ont eu recours aux aides à la vie proposées par l’Assurance maladie. 80% des patients à qui le programme est proposé choisissent d’y adhérer et le taux de satisfaction est élevé : 83% des assurés se déclarent très satisfaits et 15% plutôt satisfaits.

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L’expérimentation de la prise en charge des transports pourra être menée, dans le cadre de l’article 48 de la LFSS 2013, dans les territoires retenus pour les projets d’accompagnement des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Un volet spécifique à l’accompagnement des personnes résidant dans les territoires ruraux est par ailleurs expérimenté par la Mutualité Sociale Agricole.

 Pour optimiser la rééducation post-opératoire, il est essentiel que les logiciels d’orientation des patients en MCO (de type Trajectoire) intègrent, conformément aux référentiels de la HAS, la possibilité d’une orientation à domicile, avec ou sans accompagnement renforcé comme le PRADO.

A titre d’exemple et sur la seule pose de prothèse de hanche, à l’horizon de quatre ans, si 25 000 patients ayant bénéficié d’une prothèse de hanche sont pris en charge pour leur rééducation en ville et non plus en SSR, le gain pour l’Assurance maladie s’élèvera à 23 M€. Plus globalement, sur les principales interventions de chirurgie orthopédique (prothèse de hanche, de genou, réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs), le gain pour l’Assurance maladie serait de 106 M€.

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