2. Impact du vieillissement et soins aux personnes âgées
2.4. Les aspects économiques de la prise en charge en EHPAD
Améliorer les parcours de soins et de santé des populations suppose de pouvoir les identifier. C’est pourquoi la possibilité, depuis quelques années, de chaîner les informations sur les séjours hospitaliers issues du PMSI et celles sur les remboursements de soins de ville a constitué un progrès majeur. Une difficulté subsiste néanmoins lorsque les soins ne sont pas facturés individuellement mais font l’objet de dotations globales à des structures, ce qui est le cas notamment pour un certain nombre d’établissements et services du secteur médico-social. Ainsi, jusqu’à présent, il n’était pas possible d’identifier les personnes résidant en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), et donc de relier les soins prodigués dans ces établissements à ceux fournis à l’extérieur, en ambulatoire ou en hospitalisation. Cette lacune empêchait une réelle analyse des parcours de soins des personnes âgées, les données disponibles ne donnant qu’une vision très parcellaire du recours aux soins pour 600 000 personnes.
La mise en place un outil de transmission et de traitement automatisés des listes de résidents, appelé ResidEHPAD, autorisé par décret en 2010, testé en 2011, puis généralisé à l’ensemble de la France en 2012, a permis de combler cette lacune. Il est désormais possible de connaître le parcours complet des personnes concernées, les périodes passées dans et hors de l’EPAHD et les soins qui leur sont fournis en ville et dans les établissements hospitaliers, en complément de ceux financés forfaitairement aux établissements dans lesquels ils résident.
Cette avancée ouvre un potentiel important d’analyse pour orienter l’action publique et d’ores et déjà les premiers travaux réalisés, même s’ils sont loin d’être complets, jettent un éclairage intéressant sur certains aspects économiques de la prise en charge en EHPAD. Ils ont permis en effet de reconstituer le coût complet des soins pour des personnes résident en EHPAD, selon leur option tarifaire, en 2012 21.
Les EHPAD ont en effet depuis la réforme de 1999 une tarification ternaire, avec un tarif journalier afférent à l’hébergement, un tarif journalier afférent à la dépendance et un tarif journalier afférent aux soins. Quatre options tarifaires existent pour le forfait soins :
- un tarif partiel ou un tarif global, qui couvrent un champ plus ou moins large en termes de postes de soins inclus dans le forfait,
- combinés avec l’existence ou nom d’une pharmacie à usage intérieur (PUI).
Le Tableau 14 ci-dessous précise les postes de soins inclus dans le forfait en fonction de l’option tarifaire.
L’étude a porté sur 5 656 établissements (81% du total), hébergeant 453 600 résidents (85% du total), dont 375 900 couverts par le régime général. Les données de la CNSA sur les montants des forfaits de soins versés à chaque EHPAD22 ont pu être appariées avec les données individuelles sur
21 Les résultats ont par ailleurs permis de contribuer à la mission IGAS en cours sur la tarification des EHPAD.
22 Il s’agit des forfaits versés hors crédits non reconductibles –CNR– et corrigé des reprises de résultats d’exploitation. Une analyse complémentaire des crédits non reconductibles devra cependant être conduite, car dans la pratique ils constituent effectivement un coût pour l’Assurance maladie.
64
les mouvements des résidents et sur leurs consommations de soins (issues de ResidEHPAD, du SNIIRAM et du PMSI).
Tableau 14 - Postes inclus dans le forfait selon le type d’EHPAD23
Sur les 5 656 EHPAD étudiés, les EHPAD en tarif partiel sans pharmacie à usage intérieur sont de loin les plus nombreux. Les EHPAD en tarif global avec PUI ont des capacités d’accueil supérieures en moyenne à celle des EHPAD en tarif partiel et sans PUI.
Tableau 15 - Capacité d’accueil des EHPAD étudiés
Type d’EHPAD TP sans PUI TP avec PUI TG sans PUI TG avec PUI
Capacité moyenne (lits) 74,3 110,7 91,6 146,0
Médiane (lits) 72 85 80 119
Nombre d’EHPAD 4166 198 753 539
PMP moyen 171
[169,4;171,7]
177 [169,9;184,6]
175 [171,8;178,4]
188 [183,1;191,9]
GMP moyen 685
[682,4;687,7]
699 [689,1;709,3]
717 [711,2;722,6]
731 [724,1;738,7]
Les établissements se différencient également par la lourdeur des patients qu’ils prennent en charge, laquelle est mesurée au travers de deux indicateurs, le PMP (pathos moyen pondéré) qui reflète la charge en soins requis et le GMP (GIR moyen pondéré) qui est un indicateur de
23 Le coût de certains dispositifs médicaux, petit matériel et matériel amortissable a été réintégré dans le forfait journalier de « soins » des EHPAD sans pharmacie à usage intérieur au 1er août 2008 (arrêté du 30 mai 2008). La liste inclut des dispositifs médicaux inscrits à la LPP (fauteuils roulants à pousser ou manuel non affecté à un résident particulier pour un handicap particulier, déambulateurs, nutrition entérale -pompes et nutriments- en cas de dénutrition, matelas et coussins anti-escarres…), qu’ils soient ou non prescrits, et du petit matériel ou du matériel amortissable (abaisse-langue, gants, armoires à pharmacie, chariot de soins, stérilisateur…) qui sont d’usage courant dans le cadre des soins dispensés aux résidents de ces structures.
65
dépendance. Les niveaux des tarifs pour chaque établissement sont fixés par une formule qui tient compte de ces deux dimensions (cf. encadré 3 ci-après).
Les EHPAD en tarif global avec PUI ont un GMP supérieur de 6,7% et un PMP supérieur de 9,9% à ceux des EHPAD en tarif partiel sans PUI24.
Ces différences doivent être gardées à l’esprit lorsqu’on analyse les coûts complets moyens par résident dans les différents types d’EHPAD.
Tableau 16 - Recours aux soins par type d’EHPAD - 2012 Base de remboursement
Recours aux soins à la place Recours aux soins à la place - théorique25
En première approche, ces chiffres conduisent à s’interroger :
- sur l’écart de tarif entre les EHPAD avec et sans pharmacie à usage intérieur ; le montant des dépenses de médicaments délivrés en officine pour les résidents des EHPAD sans PUI apparaît en effet très inférieur à l’écart de tarif ;
- sur la variabilité du coût complet des résidents, qui apparaît nettement plus élevé dans les établissements à tarif global. Il est vrai que les dépenses qui sont en sus du forfait sont significativement inférieures, et notamment les dépenses d’hospitalisation en court séjour, ce qui peut refléter une meilleure capacité de ces établissements à éviter des hospitalisations. Néanmoins
24 Il faut noter cependant que ces données ont été établies sur la base des résidents présents lors des coupes PATHOS réalisées entre 2007 et 2012. Le PMP moyen et le GMP moyen ont pu évoluer au fil des années et donc le forfait ne pas correspondre à la situation actuelle des résidents en termes de pathologie et de dépendance.
25 La différence entre les deux tableaux provient de l’application du tarif plafond dit théorique avec les valeurs GMP et PMP de l’établissement qui pouvait être assez différents du tarif pratiqué avant la mise en œuvre du modèle de tarification au PMP/GMP, des principes de convergence ont été mis en place pour réduire au fil du temps les écarts.
66
le niveau du forfait fait plus que compenser cette moindre dépense ; même si l’on tient compte de la lourdeur plus importante de la patientèle, il reste un écart de 9 à 10%.
La réflexion doit être poursuivie :
- d’une part pour calibrer de manière efficiente, et équitable entre les différents types d’EHPAD, le montant des forfaits ; il convient notamment d’appréhender l’exhaustivité des postes de dépenses (SSR, psychiatrie) et d’analyser le coût des soins pour les personnes hébergées à la fois du point de vue de l’Assurance maladie, mais aussi du reste à charge pour les patients ;
- d’autre part, pour comparer le contenu des soins qui sont délivrés en EHPAD par rapport à ceux délivrés à domicile, à pathologie et niveau de dépendance identique.
67
Encadré 3 : Caractérisation des résidents en EHPAD et tarification
Notions de dépendance GMP (GIR moyen pondéré)
- Pour la tarification, la dépendance est mesurée par la grille AGGIR - Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressource.
- Le modèle comporte 10 variables d'activité corporelle et mentale (dites discriminantes) et 7 variables d'activité domestique et sociale (dites illustratives) effectuées par la personne seule
Corporelle et mentale :
Chaque variable peut prendre trois modalités A, B ou C, selon que la personne : - fait seule ou pas, et :
- spontanément ou pas / totalement ou pas / habituellement ou pas / correctement ou pas Les résidents sont classés dans 6 groupes iso-ressources (GIR). Le GMP = GIR moyen pondéré de l’EHPAD.
Notions de soins requis PMP
Dans la détermination du tarif des EHPAD entrent également en compte les besoins en soins requis des résidents mesurés au moyen de l’outil PATHOS.
- Une coupe « un jour donné » est réalisée par le médecin coordonnateur de l’EHPAD pour classer les résidents dans 50 états pathologiques (permettant un codage simplifié des pathologies).
- Les patients sont également classés dans 12 profils de stratégie thérapeutique ou profils de soins : pour chaque état pathologique choix d’un profil et un seul.
- Les 50 états pathologiques croisés avec 12 profils permettent d’évaluer les besoins sur 8 postes de soins (charge en soins exprimée en points) : médecin gériatre, médecin psychiatre, soins infirmiers, rééducation, psychothérapie, biologie, imagerie, pharmacie et petit matériel.
Deux indicateurs globaux sont issus de ces classements traités par un algorithme. Le PATHOS moyen pondéré (PMP) est la moyenne pondérée de la charge en soins.
Le tarif soins est fixé par le DG-ARS et est plafonné :
- Tarif journalier plafond = valeur annuelle du point * (GMP + 2,59 * PMP) - Forfait annuel global de soins plafond = tarif journalier * capacité exploitée
68