La chirurgie pour syndrome du canal carpien

145 000 interventions pour libération du canal carpien ont été réalisées en 2011 pour 130 000 patients. Ces interventions ont augmenté de manière spectaculaire au cours des années 1990 (multiplication par quatre sur la période 1993-1999³⁷), et elles ont crû encore à un rythme de +7%

par an jusqu’en 2005, pour se stabiliser ensuite.

Figure 51 - Nombre annuel de libérations du nerf médian dans le canal carpien, par code acte, en France de 2001 à 2010 (source ATIH)

93% des interventions sont faites en chirurgie ambulatoire, et près des trois quarts ont lieu dans les cliniques privées. L’âge moyen est de 57,0 ans, un peu plus élevé dans les établissements publics (57,4 ans) que dans les établissements privés (56,8 ans).

37 Oberlin P, Mouquet MC. Les interventions en chirurgie fonctionnelle : une activité programmée importante mais hétérogène. DREES. Etudes et résultats no 194; 2002

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Figure 52 - Nombre d’interventions chirurgicales pour syndrome du canal carpien GHM 01C13 et code CCAM AHPA009 ou AHPC001, France entière, 2011

Le prix moyen du séjour, tenant compte de la répartition d’activité entre les secteurs public et privé et en incluant les honoraires dans les établissements privés (hors dépassements) s’élève à 684 euros.

Figure 53 - Tarif reconstitué pour GHM 01C131 et 01C13J (même tarif) - 2013

Le processus de soins peut être schématisé comme suit :

SOURCE : PMSI MCO 2011 Etablissements privés

Etablissements publics

Chirurgie du canal carpien

en ambulatoire (01C13J) Chirurgie du canal carpien sévérité basse (01C131)

NOTE : Le recours aux GHM 01C132 à 01C134 est très bas, respectivement 220, 28 et 5 interventions en 2012.

3 000

* Les dépassements ne sont pas inclus GHS soumis à convergence tarifaire en 2010

117 €

232 €

684 €

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Figure 54 – Schéma du processus de soins – traitement du syndrome du canal carpien

Le montant total des dépenses remboursées pour ce processus est estimé à 195 millions d’euros en 2011, dont plus de la moitié en indemnités journalières.

38% des dépenses (73 millions sur 195) sont prises en charge sur le risque accident du travail – maladie professionnelle. Parmi les facteurs favorisant le syndrome du canal carpien figurent des mouvements répétitifs d’extension du poignet ou microtraumatismes qui peuvent être liés à des activités professionnelles, et certaines catégories socio-professionnelles (ouvriers) et secteurs d’activité sont plus particulièrement exposés. Les durées et les dépenses d’arrêt de travail sont sensiblement plus élevées en AT-MP qu’en maladie (le risque AT-MP représente 55% des montants remboursés en IJ, contre 37% pour l’ensemble des dépenses) (Figure 56).

Figure 55 - Montants remboursés - 2011, en millions d’euros

Prévention

* Montants estimés à partir du tarif reconstitué – Source : SNIRAAM, traitements CNAMTS

Consultations préopératoire

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Figure 56 - Montants remboursés par risque (maladie – accidents du travail et maladies professionnelles) 2011, en millions d’euros

Le syndrome du canal carpien est un des premiers thèmes sur lesquels l’Assurance maladie a exploré une approche par processus de soins³⁸. L’analyse menée pour les patients opérés en 2008 avait en effet montré³⁹ :

- un diagnostic par electroneuromyogramme dans 70% des cas ;

- une faible part de patients ayant des infiltrations ou des attelles (24%) préalablement à la chirurgie ;

- des arrêts de travail relativement longs avant l’intervention pour 15% des patients ;

- des disparités très importantes dans les fréquences d’actes (1 à 5 entre départements), qui interrogeaient sur la pertinence des indications ;

- une diffusion inégale de la chirurgie endoscopique ;

- après l’intervention, pour 20% des patients opérés, des séances de kinésithérapie qui sont dans le cas général peu utiles, avec des nombres moyens de séances variant là encore de 1 à 2 entre départements ;

- des arrêts de travail après la chirurgie d’une durée souvent très longue par rapport à des référentiels existant à l’étranger, et également hétérogène sur le territoire.

Au vu de ces constats, plusieurs actions ont été mises en place.

1. Les interrogations sur la pertinence des actes ont amené à saisir la Haute autorité de santé pour définir plus précisément les indications et les conditions de cette chirurgie, qui ont donné lieu à des publications en septembre 2012 et février 2013. Une méthode de ciblage des établissements a été également proposée par la CNAMTS et est en cours de test sur le terrain, dans le cadre de la stratégie d’amélioration de la pertinence des soins (cf. plus loin partie 3.2).

38 Cf. rapport sur les charges et produits pour l’année 2012 – juillet 2011

39 Tuppin P, Blotière P-O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Syndrome du canal carpien opéré en France en 2008 :caractéristiques des malades et de leur prise en charge. Rev Neurol 2011; 167(12):905-15.

* Montants estimés à partir du tarif reconstitué – Source : SNIRAAM, traitements CNAMTS

Consultations préopératoires (généraliste, chirurgien orthopédique, neurologue) et

ENMG

Attelles, infiltrations et consultations de rhumatologue

Consultations postopératoires (généraliste, chirurgien orthopédique, rhumatologue) et

actes infirmiers Total = 195 M€ dont 73,3 M€ en AT-MP Le risque AT-MP représente

55% des montants remboursés en IJ

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2. Des référentiels validés par la HAS ont été élaborés sur le nombre de séances de masso-kinésithérapie habituellement nécessaire en fonction des pathologies ; ils constituent désormais des seuils au-delà desquels un avis du service médical doit être sollicité par le professionnel de santé pour poursuivre la prise en charge du traitement par l’Assurance maladie. Pour le canal carpien, ce seuil a été fixé à 0, l’entente préalable étant requise dès la première séance.

3. Des fiches repères validées par la HAS ont été élaborées pour proposer aux médecins prescripteurs des durées indicatives d’arrêts de travail post-opératoires en fonction du type de poste de travail occupé. Ces durées indicatives vont pour le canal carpien de 7 à 56 jours. Plusieurs actions ont été déployées pour faire connaître et entrer dans la pratique ces référentiels : campagnes d’information des prescripteurs (généralistes, chirurgiens), en 2012 contrôles ciblés des assurés lorsqu’ils dépassent la valeur seuil fixée⁴⁰, objectifs de baisse de la durée moyenne déclinés par caisse, déploiement de la prescription électronique d’arrêt de travail dans laquelle ces durées sont proposées par défaut.

Ces actions commencent à porter leurs fruits : de 53,3 jours à fin 2010, la durée moyenne d’arrêt de travail observée pour le canal carpien est descendue à 50,8 jours en 2012, soit une baisse de 2,5 jours (5%). L’objectif pour 2013 table sur une réduction de près de 8%. Il reste un potentiel de baisse puisque, en tenant compte de la structure d’emploi en France et des durées recommandées, la durée moyenne d’arrêt de travail devrait être de 40,7 jours.

L’enjeu économique est important ; si on ne se limite pas au canal carpien, mais que l’on étend la problématique à la vingtaine d’interventions chirurgicales qui ont fait l’objet de fiches repères, 70 millions d’euros pourraient être économisés si les pratiques se rapprochaient des durées indicatives proposées, soit 20% du montant total des indemnités journalières correspondantes.

Une analyse complémentaire réalisée en 2011 permet de décomposer les arrêts de travail selon les séquences de prescription et les prescripteurs.

8 patients sur 10 ayant des indemnités journalières ont uniquement un arrêt de travail en post-opératoire (Figure 57). La durée moyenne d’arrêt est de 48 jours. Pour ces patients :

- dans 81% des cas ce sont les chirurgiens qui prescrivent l’arrêt, et les durées prescrites sont en cohérence avec les durées des fiches repères. Mais ces arrêts sont prolongés dans un cas sur trois par le généraliste, ce qui double la durée moyenne (de 34 à 64 jours)

- la durée de l’arrêt est également plus longue quand l’arrêt est initié par une prescription du médecin généraliste.

Pour les patients qui ont à la fois un arrêt pré-opératoire et un arrêt post-opératoire (19% des patients ayant eu des IJ) :

- les durées d’arrêt sont nettement plus longues : 71 jours en moyenne avant l’intervention, 95 après ;

40 Les informations disponibles dans le système d’informations ne comportant pas la notion de poste de travail, la valeur de repérage pour convoquer les assurés, en l’absence de comorbidité, a été fixée à 28 jours d’arrêts prescrits (correspondant à la valeur la plus élevée pour la vidéo-chirurgie).

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- la prescription initiale est faite par le généraliste dans 70% des cas pour les arrêts pré-opératoires, dans 30% des cas en post-opératoire (ce qui est plus fréquent que dans la situation précédente) ;

- on observe également une durée plus longue associée à la prescription par le médecin généraliste, soit du premier arrêt, soit de la prolongation (Figure 58).

Figure 57 - Principales séquences de prescripteurs pour les patients ayant bénéficié d’IJ post-opératoires, uniquement (81,5% des patients)

Figure 58 - Principales séquences de prescripteurs pour les patients ayant bénéficié d’IJ préopératoires et post-opératoires (18,5%des patients)

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