LE TEXTE SCIENTIFIQUE

O movimento higienista na saúde brasileira iniciou-se no fim do século XIX e se estendeu até os primeiros anos do século XX, com a proposta de modificar o comportamento da saúde no país. Neste sentido, era de responsabilidade dos médicos cuidar da saúde e higiene dos indivíduos e consequentemente da coletividade, uma vez que, o grande problema da nação estava subordinado às questões sanitárias. A proposta visava maior acessibilidade de forma democrática

aos trabalhadores, no que diz respeito a investimentos na educação, saúde e trabalho, fatores que valorizariam a população excluída do processo. Diante deste paradigma, os pobres representavam para o poder vigente um perigo social, pois eram vistos como portadores de doenças infectocontagiosas no convívio dos mesmos no espaço social, além de serem nocivos à manutenção da ordem pública. (PETRI, 2003, p.13)

Portanto, para os propositores e intelectuais participantes do movimento higienista educar e ensinar novos hábitos à população significava cuidar criteriosamente da saúde e melhoria da qualidade de vida da população. Na premissa, o médico higienista era um especialista em saúde pública e administração sanitária e, sendo assim, estaria habilitado a prescrever e gerenciar as condutas de higiene. (PETRI, 2003, p.13)

Em prosseguimento aos movimentos democráticos em saúde, estabeleceu-se politicas públicas, para esse fim, as quais foram regulamentadas pela Constituição Federal de 1891, que outorgou ao Brasil a condição de intervir no modelo sanitário do país. Surge daí o embrião da Previdência Social a partir das novas posturas sociotrabalhistas em decorrência de políticas a elas relacionadas. Esse período foi constituído por contradições, frente às questões coletivas do trabalho e ao movimento operário-sindical, época marcante para a legalização e ampliação dos direitos relativos ao trabalhador. (CUNHA; CUNHA, 2001).

De 1923 a 1930, o Governo Federal decidiu implantar políticas de saneamento e de saúde pública que buscassem melhorias na qualidade de vida tão necessária aos brasileiros. Essas políticas vieram minimizar as diferenças nos tratos sociais, pois suscitaram o sentimento nacional evocado em todas as etapas de desenvolvimento. Sendo assim, devido às necessidades sanitárias emergentes no país, tornou-se necessário inserir no mercado de trabalho mão-de-obra profissional especializada no campo da saúde. Neste sentido, entre as medidas decisórias, a de maior relevância foi a modernização dos currículos e práticas nas Escolas de Enfermagem, que no exercício do ensino formavam profissionais capacitados para cuidarem da saúde da população no combate das epidemias; também garantir o saneamento dos portos

devido a ausência de uma política adequada para os mesmos, pois esse fato acarretava ameaças ao comércio exportador brasileiro. (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2006, p. 131-132).

Simultaneamente, as áreas rurais e urbanas enfrentavam problemas graves de saneamento básico, um condicionante para a proliferação das epidemias. Para tal, os governos dos estados deveriam reavaliar e cuidar de implantar, de forma organizada, uma política que colocasse em prática medidas de higiene e profiláticas, em favor do bem estar da população. Este fato influenciaria na redução da mortalidade humana, especialmente das crianças e idosos, faixas etárias com pré- disposições às enfermidades. Deste modo, no enfrentamento das adversidades interligadas a saúde coletiva, as ações em favor do saneamento dos portos, das cidades e zonas rurais começaram a lograr êxito, havendo, assim, uma significativa redução das doenças causadas pela falta e ou ausência de ações de higiene, além das endemias com causas fundamentadas nas infectologias. (SCHMACHTENBERG, 2005).

Em consequência desse processo, em 1923, foi promulgada a Lei Eloy Chaves, a qual, Cunha e Cunha (2001), consideraram o marco inicial da Previdência Social. Nesse contexto, surgem as Caixas de Aposentadorias e Pensões - CAPs, organizadas por empresas de natureza civil e privadas que tinham como beneficiários os funcionários da Instituição. As CAPs eram financiadas com recursos de empregados e empregadores, administradas por comissões compostas pelas duas classes. Cabia ao poder público apenas a resolução de conflitos. Cada empresa criava a sua CAP, esta se tornava responsável pelos serviços de atenção à saúde (CUNHA; CUNHA, 2001). Nesse período, o Governo Federal era omisso no cuidado da saúde individual, ficando esta à mercê de entidades beneficentes e/ou filantrópicas quando o indivíduo não era filiado a nenhuma CAP. (MENDES, 1996).

No campo da Saúde Coletiva, eclodiu o “Sanitarismo Campanhista”, idealizado pelo reformador Carlos Chagas, o qual em seus ideais objetivava a erradicação das epidemias, onde o cidadão era dogmatizando como o portador de doenças contagiosas. As práticas repressivas de intervenções eram atreladas ao uso da

força, alvo de equilíbrio das enfermidades. Essa visão estava baseada em questões monocausais das doenças, ou seja, na relação direta com o agente hospedeiro e suas influências na estrutura física individualizada das pessoas. Mendes (1996, p. 59) escreve que:

[...] o Sanitarismo [...] pretendeu resolver os problemas de saúde – ou melhor, das doenças – mediante a interposição de barreiras que quebrem esta relação agente/hospedeiro para o que estrutura ações, de inspiração militarista, de combate a doença de massa, por meio da criação de estruturas ad hoc, com forte concentração de decisões e com estilo repressivo de intervenções nos corpos individual e social.

Portanto, esse período priorizou a “visão de combate às doenças de massa” com decisões e estilos concentrados na repressão dos indivíduos/sociedade fundamentados em ações de saúde voltadas para a interiorização dos serviços, que priorizariam a gestão para o “sertão isolado, desassistido e assolado pelas endemias rurais.” (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 286).

Os anos de 1930 a 1945 foram identificados como um período de contenção de gastos e novas ações da saúde pública. A crise financeira internacional que ocasionou a “grande depressão”, em 1930, afetou diretamente a economia agroexportadora brasileira do mercado do café. O Brasil buscou soluções na indústria, e os centros urbanos da época concentravam a maior parcela do operariado, que se constituiu a nova clientela do Sistema de Saúde Nacional. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 286).

Os investimentos voltados para a efetivação, melhorias e aprimoramento dos ideais higienistas repercutiram nas ações que legitimaram os componentes textuais do artigo 138 da Constituição Federal de Julho de 1934 que em seus escritos incumbiam a União, Estados e Municípios a aplicarem os itens contidos na Carta Magma para todos os brasileiros, o qual continha o seguinte texto:

a) assegurar amparo aos desvalidos, criando serviços especializados e animando os serviços sociais, cuja orientação procurará coordenar;

b) estimular a educação eugênica; c) amparar a maternidade e a infância; d) socorrer as famílias de prole numerosa;

e) proteger a juventude contra toda exploração, bem como contra o abandono físico, moral e intelectual;

f) adotar medidas legislativas e administrativas tendentes a restringir a natalidade e a morbidade infantis; e de higiene social, que impeçam a propagação de doenças transmissíveis;

g) cuidar da higiene mental e incentivar a luta contra os venenos sociais.

No governo do presidente Getúlio Vargas, novas perspectivas surgiram para o operariado urbano do país, gestão iniciada com a instalação de órgãos e de instrumentos que legitimassem as ações sindicais e suas corporações. Esse período também foi marcado pela criação do Ministério do Trabalho e pela Consolidação das Leis do Trabalho - CLT. Os anos de 1930-1935, do ponto de vista político, foram delineados por greves e manifestações. Simultaneamente, o governo buscou apoio das classes trabalhadoras, reforçou as novas concepções da Previdência Social, definida como seguro beneficiário e estabeleceu a redução da prestação de serviços de saúde. Essas providências resultaram na mudança de concepção: a saúde deixou de ser uma atribuição específica para ser uma função provisória e secundária, ocasionando, assim, profundos cortes na assistência médico/hospitalar. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 288-289).

A Previdência Social cuidava da concepção, organização e prestação dos serviços de saúde. Posteriormente, devido à sua ampliação, implantaram-se os Institutos de Aposentadoria e Pensões - IAPs, planejados para atender às categorias profissionais específicas da administração federal e de representantes das classes patronais e empregatícias. Vale esclarecer que todos os recursos financeiros levantados pelos fundos de pensões financiavam a implantação das indústrias, que fortaleciam, cada vez mais, o modelo excludente do capitalismo brasileiro. (MENDES, 1996).

Diferente das CAPs, a administração dos IAPs dependia diretamente do Governo Federal. O Presidente da República nomeava o presidente dos IAPs, este se esforçava para enxugar as despesas do Instituto e acumular reservas financeiras na prestação de serviços. Esse fato consolidou os superávits dos Institutos e o respeitável patrimônio acumulado na mão do Estado, “a previdência passa a se

configurar como sócia do Estado nos investimentos de interesse do Governo.” (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 288).

Cunha e Cunha (2001, p.288) escrevem que o “auge do Sanitarismo Campanhista”,

foi criado o primeiro órgão de saúde de expressão nacional, o Serviço Nacional de Febre Amarela, seguido pelos Serviços da Malária do Nordeste (1939) e de Malária da Baixada Fluminense (1940).

No ínterim de 1938-1945, o Departamento Nacional de Saúde foi reestruturado, articulado e dinamizado, centrando todas as atividades sanitárias do país. Foram também implantados outros órgãos representantes das práticas preventivas de saúde pública, como os Centros de Saúde que eram o lócus para o fortalecimento das ações. Entre eles, está a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública - SUCAM, hoje Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, responsável pelo controle ou erradicação das grandes endemias do país.

Em 1942, foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública-SESP voltado para as áreas brasileiras que não eram cobertas pelos serviços tradicionais. Nessa visão, ao SESP competia sanear a Amazônia e o Vale do Rio Doce (MG) na endemia da malária e da febre amarela que, posteriormente, foi ampliado para quase todo o Nordeste através dos Serviços de Malária do Nordeste e dos Serviços Nacional de Febre Amarela, cuidando prioritariamente das áreas rurais e enfermidades causadas pela carência e pobreza crônica, (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 288).

Com o fim da Segunda Guerra Mundial, os governos organizaram-se para enfrentar os problemas por ela causados em uma nova conjuntura política em que as iniciativas resultaram na efetivação de Agências Internacionais com focos socioeconômicos, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), Organização Pan- americana de Saúde - OPAS. Essas agências inicialmente cuidavam da erradicação das doenças dos países tropicais e, por consequência, do mundo. Posteriormente, diferentes organizações surgiram ou foram ampliadas para gerir os avanços tecnológicos, agrícolas, dentre outros necessários ao chamado “Desenvolvimento Mundial.” (LIMA, 2005).

Segundo Cunha e Cunha (2001, p. 289-290), no Brasil, com o fim do Estado Novo, em 1945, houve reflexos que influenciaram nas decisões/ações da Previdência. Esse período correspondeu aos anos de 1945-1966 e se divide em duas fases. A primeira, no governo do Presidente da República Juscelino Kubitscheck, representada pelo “fim do Estado Novo e redemocratização do país" em que o processo de urbanização e industrialização foi acelerado. Nessa gestão, priorizou- se o desenvolvimento de políticas sociais para minimizar a exclusão de grande parte da população nos projetos governamentais. Foi uma fase de grande concentração capitalista. O modelo até então populista em relação ao Estado e trabalhadores perdia gradativamente a credibilidade e foi instalada uma contradição entre o Projeto Nacional Desenvolvimentista e a associação dos aplicativos do capital estrangeiro no país. Essa ocorrência contrariava a demanda defendida pelos trabalhadores.

O governo de Juscelino Kubitscheck infelizmente atrelou o espaço da saúde à produção capitalista, isto é, o conceito de saúde estava diretamente ligado ao desenvolvimento econômico e social. Esse governo defendeu o papel dos municípios na condição de saúde de seus partícipes, resultando em amplas discussões que fundamentaram a organização da III Conferência Nacional de Saúde. Lima (2005, p. 54) descreve em seu texto que, nos objetivos desse evento, eram pontos prioritários: “[...] a rediscussão da distribuição de responsabilidades entre os entes federativos, uma avaliação crítica da realidade sanitária do país e a proposição de municipalização dos serviços de saúde [...].” Fica evidente a responsabilidade dos municípios e de seus gestores nos serviços de saúde, o que acarretou a descentralização, horizontalidade e a integração deles na geração de uma melhor qualidade das ofertas.

A segunda fase teve seu início com o golpe militar de 1964, que rompeu com as estruturas dos governos democráticos anteriores. O modelo foi fundamentado no autoritarismo com a não participação dos trabalhadores nos planos da nação e agregado à “racionalidade técnica e administrativa” que afetaram o pleito da Previdência Social esvaziando-a de reservas e gerando déficits orçamentários.

A fase caracterizou-se pela simplificação da distribuição monetária em contradição ao crescimento dos gastos com assistência médica que, de 2,3% em 1945, passou para 14,9% em 1966. Toda a estrutura da legislação, nesse período, teve a marca do desmonte das medidas contencionistas (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 289).

Esse período ficou também conhecido como “Novo Sanitarismo”, nele se estabelecia a saúde como imprescindível no desenvolvimento econômico e social da nação. A relação pobreza e doença, que ficava evidente, teriam de ser superada, em especial, nos sertões brasileiros. Havia paralelamente uma fragmentação entre a saúde pública e a assistência médica, quase voltada para a população rural, a mais necessitada. Porém, simultaneamente nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, os higienistas lutavam por melhorias nas condições de vida e de higiene no organismo urbano, condenavam as difíceis condições que as populações enfrentavam quanto às condições estruturais e ambientais, as quais corroboravam para a proliferação dos surtos epidêmicos. Esforço que resultou na remodelagem das cidades, especialmente nas áreas periféricas. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 289).

Em 1948, realizou-se, em São Paulo, o VII Congresso Brasileiro de Higiene que apressou, devido às suas reivindicações, a criação do Ministério da Saúde, em 1953. Anteriormente administrado pelo Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP), responsável em gerenciar e disponibilizar os serviços de saúde aos trabalhadores que não estavam inseridos no mercado de trabalho e não usufruíam do seguro previdenciário. (MENDONÇA, 2009 p. 37).

A Constituição Federal de 1946 determinou que a assistência sanitária fosse incorporada à Previdência Social, fator importante para a promulgação do “Regulamento Geral dos Institutos de Aposentadoria e Pensão” em 1953, o qual, nos anos sequentes, incluiu essa assistência aos comerciários, autônomos, profissionais liberais, ferroviários e funcionários empregados em serviços públicos, responsabilizando o amparo médico aos trabalhadores brasileiros. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 289). Em 1960, com a aprovação da Lei Orgânica da Previdência Social-LOPS foram uniformizados os direitos dos segurados dos diversos Institutos do país, agravando, dessa maneira, as dificuldades financeiras da Previdência. De

acordo com os autores, apesar dos problemas do período, ficou estabelecido um amplo plano de assistência médica, de benefícios pecuniários e de serviços. Entre eles, a legislação permitiu abertura para investimentos na habitação, empréstimos privados e melhorias na qualidade alimentar. A LOPS efetivou a assistência da Previdência Social aos trabalhadores rurais.

Esse fato pode ser constatado no período pós-guerra através do Estatuto do Trabalhador Rural, aprovado no governo de João Goulart (1963), o que elevou os gastos das contribuições dos segurados. Com o rompimento do conceito de

Contribuição Tripartite3 nesse período, a União passou a assumir somente os gastos

com a administração e com o pessoal. (CUNHA; CUNHA, 2001, p. 289).

Os autores acima descrevem que, nessa época, o Brasil foi influenciado pelas ideias de seguridade sociais discutidas amplamente após a Segunda Guerra Mundial. A nação experimentou uma sucessão de aquisições e construções de hospitais, ambulatórios e equipamentos por parte dos Institutos, também houve a ampliação de convênios para a prestação de assistência médico-hospitalar aos assegurados. Em contraposição com o autoritarismo do governo (1964), os canais de participação dos trabalhadores foram fechados, a racionalidade técnica administrativa foi à tônica, e já em 1966, os IAPs fundiram-se ao Instituto Nacional de Previdência Social - INPS.

Segundo Lima (2005), o golpe de 1964 encerrou a participação cidadã dos brasileiros - o Estado passa a ser seu único regulador e administrador. Apesar dos protestos, o governo defendia que a centralização dos recursos seria a saída para o cumprimento do direito de assistência à saúde. Os serviços médicos foram ampliados em função da demanda elevada, pois foram estendidos a todos os segurados.

3 _{Contribuição Tripartite: O financiamento da Previdência Social dos trabalhadores do setor privado é}

feito de forma tripartite. O trabalhador contribui proporcionalmente ao salário e o empregador recolhe segundo a folha de pagamento. A terceira parte cabe ao governo federal e deve cobrir eventuais casos de insuficiência financeira no sistema. (RENASCE BRASIL, 2013).

Em 1956, devido às necessidades emergentes da saúde, foi criado, dentro do Ministério da Saúde, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) responsável pelo trato e controle das epidemias isoladas do país. Este investigou, organizou e executou os serviços de combate às principais patologias do período: esquistossomose, febre amarela, brucelose, peste, doença de chagas, leishmaniose, malária e outras doenças endêmicas comuns da época. (MENDONÇA, 2009, p.37).

1.2 O agravamento da crise na saúde e a consolidação da rede privada em