Les solutions mises en place par le médecin généraliste

a) La relation de confiance

Au fur et à mesure des entretiens menés, la communication ressort comme étant la clef de voûte d’une relation de confiance médecin-patiente. Différents sondages menés ces dernières années montrent que la confiance des patients envers leur médecin généraliste est constante. En 2010, 85% des Français se déclaraient « satisfaits » ou « très satisfaits » de leur médecin généraliste et plus de 80% des assurés sociaux avaient le même médecin généraliste depuis plus de 5 ans (80). Pourtant, cette relation réciproque n’est ni immédiate ni assurée. Elle a besoin d’être construite et entretenue (87). En 2014, une enquête IPSOS confirmait cette relation essentielle, 95% des Français déclaraient faire « plutôt » ou « tout à fait » confiance à leur médecin généraliste (88).

Notre travail a été mené auprès de médecins installés en majorité dans des secteurs ruraux ou semi- ruraux. La relation de confiance tissée avec le médecin généraliste y est souvent un peu différente voire accentuée. En effet, comme le déclarait déjà en 2010, l’ordre national des médecins, « le nombre relativement faible de médecins en exercice dans ces zones-là (rurales), facilite les relations humaines, la connaissance des uns et des autres, rendant les contacts entre eux plus simples, plus directs, plus authentiques ». Le rapport de confiance y est donc d’autant plus essentiel (89).

Pour que le médecin traitant reste un interlocuteur de choix dans la verbalisation de leurs interrogations, de leur ressenti, de leurs symptômes et de leur inconfort, un climat de confiance est nécessaire. Le dialogue peut être parfois difficile à initier mais est primordial une fois mis en place.

b) Les bilans hormonaux

Les bilans hormonaux sont sollicités par les médecins de l’étude afin de poser un diagnostic de périménopause ou ménopause ou encore au moment de l’arrêt de la contraception. Pourtant, le diagnostic de périménopause comme celui de la ménopause sont des diagnostics cliniques (11,54). Les médecins de l’étude regrettent l’absence de recommandations claires et unanimes sur le sujet. Ce flou ressenti par les médecins est retrouvé et mis en évidence dans la bibliographie.

 Pour l’HAS : (49)

- La FSH (Hormone Folliculo-Stimulante) n'est pas un indicateur fiable de l'insuffisance ovarienne chez les femmes utilisant des hormones combinées, même si elle est mesurée pendant l'intervalle sans hormone (accord d’experts).

- Chez les femmes utilisant des hormones contraceptives, le niveau de FSH peut être utilisé pour aider à diagnostiquer la ménopause, mais doit être limité aux femmes âgées de plus de 50 ans et à celles qui utilisent des progestatifs seuls (accord d’experts).

98

- Les femmes âgées de plus de 50 ans qui sont aménorrhéiques et qui souhaitent arrêter leur POP peuvent avoir leurs niveaux de FSH évalués. L’HAS indique alors : « Si le niveau est 0,30 UI/L, la FSH doit être répétée après 6 semaines. Si le taux de FSH au second test est de 0,30 UI/L, la contraception peut être arrêtée après 1 an (accord d’experts). ». Cependant, il semble qu’une erreur se soit glissée dans les recommandations HAS. En effet, comme l’indique le CNGOF (90) ou encore la SFE (33), un taux de FSH, même s’il est très difficilement interprétable car connaissant une très grande variabilité au cours de cette période, est considéré comme évoquant une ménopause s’il est supérieur à 80 UI/L (pour la SFE) et à 20 UI/L (pour le CNGOF).

 Pour le CNGOF et la FSRH, les dosages hormonaux sous contraception hormonale ne sont pas recommandés (45,54) et ne doivent pas influencer la prise de décision concernant l’arrêt ou non d’une contraception. Cependant, ces propos restent à nuancer pour la FSRH car comme pour l’HAS, chez les femmes en aménorrhée sous POP, un dosage hormonal peut être réalisé. Dans ce cas, il faut un taux de FSH supérieur à 30 UI/L, afin d’établir le diagnostic de ménopause et arrêter définitivement le moyen de contraception.

Tous ces éléments renforcent la sensation d’absence de recommandations claires décrite par les médecins généralistes dans le domaine. Ce manque de lisibilité influence directement leurs prescriptions en matière de dosage hormonaux. Ainsi par exemple, contrairement aux recommandations HAS, aucun des médecins de l’étude ne mentionne la possibilité de renouveler le dosage après six semaines, ni le fait qu’il faille poursuivre la contraception pendant un an. Il est difficile pour les médecins de s’y retrouver parmi toutes ces recommandations. Ceci d’autant plus face à des patientes en quête d’éléments objectifs sur la mise en place d’une périménopause, ou d’une ménopause en devenir.

L’AMH permet d’évaluer la réserve ovarienne, elle n’est pas évoquée dans les recommandations actuelles dans un contexte de périménopause ou ménopause. Les données de la littérature mettent en avant l’intérêt de la réserve ovarienne dans les processus de Fécondation In Vitro (FIV) ou encore afin de mieux connaitre l’impact de certains traitements (chimiothérapies) sur le nombre d’ovocytes (29).

Concernant une utilisation en périménopause, une étude a particulièrement contribué à forger l’intérêt scientifique de l’AMH. Cette étude prospective est parue en 2012 aux Etats-Unis. Elle a été menée par Freeman et coll durant 14 ans auprès de 401 patientes. Son objectif était de comparer l’AMH aux autres paramètres de mesure de la réserve ovarienne afin d’évaluer sa capacité à prédire l’âge de la ménopause. Il a été mis en évidence que l’AMH était l’examen avec la meilleure valeur prédictive (91). D’autres études ont confirmé ces résultats depuis. Cependant, l’utilité d’une telle mesure reste à confirmer en pratique clinique (28).

99