SOLUTIONS MISES EN PLACE PAR LE GENERALISTE

1. Le climat de confiance

a) Renforce la communication médecin-patiente

Dans cette étude, il est mis en évidence que la relation de confiance instaurée par le médecin généraliste avec sa patiente semble être la pierre angulaire d’une bonne communication au cours de cette période. « C’est vrai, qu’il y a des patientes qui font confiance toujours à son médecin donc elle vient ici pour poser les questions » (E6), « il faut parler un peu, ça dépend du type de femme, certaines parlent moins facilement » (E7), « il faut aller le chercher, il faut poser la question » (E2), « c’est vrai que c’est encore un peu tabou presque dans les milieux ruraux voilà, moi je le vois bien, c’est presque des questions qu’on n’aborde pas, il faut le provoquer » (E10)

b) Permet d’aborder des symptômes gênants

Le rôle du médecin traitant avec les femmes en périménopause passe, entre autre, par une aide à la verbalisation de symptômes gênants grâce à la mise en place d’un dialogue en toute confiance : - « La sécheresse je trouve qu’elles n’en parlent pas, j’ai plutôt l’impression que c’est moi qui

vais chercher » (E14),

- « Quand elles me parlent des bouffées de chaleurs moi je leur pose d’autres questions, est- ce qu’il y a d’autres symptômes qui vous gênent, ça peut être des troubles de l’humeur aussi mais heu (silence), des troubles trophiques, vulvaires, des dyspareunies, voilà » (E7),

- « Des symptômes que les femmes n’expriment pas forcément beaucoup » (E11), - « Ça arrive toujours à la fin, c’est toujours un peu comme les hémorroïdes (rires) » (E7). Cette démarche semble aider la verbalisation d’inconfort chez les femmes au cours de « cette période qui peut être embêtante » (E2), les patientes peuvent alors en profiter pour évoquer des symptômes : « oui, oui effectivement maintenant que vous en parlez, j’ai des petites gênes à ce niveau-là » (E7), un inconfort : « les femmes ne se sentent pas forcément en forme, elles le disent elles-mêmes souvent, oh, je ne suis pas bien, j’ai des douleurs un peu partout » (E9).

81

c) Un atout pour la prise en charge

De manière récurrente, les praticiens interrogés insistent sur le fait qu’ils connaissent leurs patientes depuis longtemps et qu’ils sont les mieux placés pour les suivre dans cette « zone de transition » (E13). En effet, ils les suivent tout au long de leur vie « de la contraception jusqu'à l'accouchement et je suis encore un peu jeune (rire) pour, ça viendra (rire) pour jusqu'à la ménopause ». (E14), « On est censé bien les connaître par ailleurs, je pense qu'on devrait être en première ligne » (E7).

d) Un climat à entretenir

M1, M2 et M5, évoquent spontanément une remise en cause de leur mode de communication avec ces patientes au cours de cette période. « Peut-être je ne suis pas assez réceptif aux questions » (E1), « les femmes m’en parlent peu à moi, peut-être en parlent t’elles plus à leur gynéco » (E2), « c’est peut-être là que je ne m’interroge pas assez ? » (E5). Cette remise en question est évoquée comme étant nécessaire pour entretenir la communication avec la patiente.

2. L’éducation et la prévention

Un travail d’éducation, de prévention, d’explications, d’écoute concernant la contraception semble être essentiel pour ces patientes en périménopause.

a) Un choix éclairé

Le travail de prévention, d’information est essentiel, tout particulièrement auprès des patientes ayant une POP depuis de nombreuses années :

- « Celles qui viennent et qui ont leur Daily gé® depuis 18 ans et elles en ont 48 (rires) et elles ont toujours leur Daily gé® (rires) et elles veulent toujours leur Daily gé® (rires) ah c'est compliqué, (rires), donc effectivement j'essaie de les orienter vers uniquement une contraception progestérone en comprimé mais on a du mal, parce qu'elles sont bien avec leur contraception, celle qu'elles ont depuis toujours et ça se passe bien donc euh, (silence), après il faut expliquer » (E14),

- « Je vais discuter un peu, après voilà, elle, je ne vais pas la mettre dans les pattes du gynéco si ça va bien, je vais y revenir en plusieurs fois, on discute sur les biologies, on revoit ça, et puis on réfléchit et en général on arrive à nos fins (soupirs), mais bon c'est toujours un peu long (rires) » (E14).

Le médecin traitant est là pour accompagner certains choix faits par les patientes, cela entre dans le cadre de son rôle de prévention :

- « Par exemple Daily G® qui n'est pas non plus super top, à 49 ans, elle me dit non je veux la garder, bon bah ok, je vérifie qu'il n'y a pas trop de facteur de risque cardio vasculaire et je lui laisse si elle est contente et qu'il n'y a jamais d'oubli. » (E3)

82

b) Prévention

La majorité des généralistes interrogés insistent sur leur rôle dans la prévention : - « On fait le sermon, 2 fois, 3 fois et puis après elles sont grandes » (E1),

- « C’est l'occasion aussi d’amener aussi, si jamais il y a du tabagisme, d'amener le sujet sur la table » (E8),

- « Alors des fois ça m'arrive de leur dire : vous allez droit à faire un infarctus alors faites gaffe il y a peut-être d'autres moyens » (E9),

- « L'attitude à avoir peut-être aussi de les stimuler dans ce sens-là, faire du sport, acheter un podomètre, modifier l'alimentation, surveiller le cholestérol. » (E12),

- « On va commencer avec tout ce qui est règles d'alimentation, hygiène de vie » (E6). La réévaluation d’une contraception chez une femme en périménopause va être l’occasion de renforcer le dialogue avec la patiente, de faire de la prévention. L’interaction, la communication avec le médecin traitant reste essentielle lors de cette démarche : « J'essaie quand même de temps en temps de discuter » (E4).

Il faut pour le généraliste, maintenir une vigilance constante en abordant systématiquement le sujet auprès de ces patientes afin de mieux maitriser une problématique naissante : « ça fait partie de mes questions systématiques oui » (E3), « on est vite fait à avoir un Minidril® ou un Adepal® à 60 ans » (E4).

Un dernier praticien avouera « faire l’autruche » devant ces problèmes : « si quand je l'aborde elle me pose des questions, elle va me demander des réponses, (silence), je sais pas où je ne peux pas lui apporter des réponses donc je ne pose pas la question je fais l'autruche, (silence), donc oui, (soupir), en médecine il y a beaucoup de questions qu'on ne pose pas, pour ne pas avoir à donner la réponse » (E5)

3. Le bilan biologique

Face à la problématique de l’arrêt de la contraception, tous les médecins interrogés, déclarent faire des dosages hormonaux pour orienter leurs prises en charge. Tous, sans exception ont évoqué cette solution : « On fait le bilan hormonal et puis on regarde » (E4).

a) Les dosages prescrits

Pour la majorité des praticiens la prescription est quasi automatique : de « bilan hormonal classique, FSH, LH, Œstrogène » (E11), pour d’autres cela nécessite des recherches : « Alors je vais vous dire ça, j'ai mon anti-sèche, œstradiol et puis FSH et après si des cas un peu plus compliqués avec la prolactine, la testostérone et TSH » (E8).

83

b) Réalisation des dosages

La réalisation des dosages hormonaux révèle un flou concernant deux éléments :

- Le moment du cycle où ils doivent être réalisés : « entre le 2ème et le 3ème cycle si c'est jouable » (E4), « on arrête 1 mois avant, on utilise une autre méthode pour qu'elle ne tombe pas enceinte et puis oui on fait la prise de sang » (E6).

- L’arrêt ou non de tout traitement hormonal avant le bilan biologique : « je le fais plus souvent si elles n'ont plus de pilule, ou pas de traitement hormonal, de Miréna®, d'implant sinon je suis perdu » (E7).

c) Interprétation des dosages

Le ressenti des médecins interrogés concernant l’interprétation d’un dosage hormonal est très fluctuant et médecin dépendant : certains semblent confiants « ça me donne une idée de la dysovulation (…) quand la FSH est vraiment haute » (E14), « non ben, (silence), avec ça (le bilan hormonal) on voit s’il n'y a plus rien ce n'est pas compliqué ! » (E11).

D’autres praticiens sont plus réservés dans leur approche : « Je regarde ce qu'il y a marqué sur le papier du laboratoire, euh, (silence), après il faut que ce soit, (silence), je sais que c'est en fonction des taux, (soupir), il faut que je me documente » (E8).

4. L’avis spécialisé

L’avis spécialisé auprès des gynécologues est souvent perçu dans les entretiens comme une alternative intéressante. Pour M4, l’avis d’un gynécologue est sollicité pour des situations non standardisées : « Imaginons qu'il y a une jeune femme un peu jeune, avant 45 ans, qui a des signes avant-coureurs, qui est un petit peu obèse, qui a fumaillée dans le temps, ouais, là j'adresse aux gynécos, oui » (E4).

L’avis d’un spécialiste peut aussi être évoqué lorsque la prescription d’hormone devient compliquée ou contre indiquée : « ah bah si vraiment, (silence), si vraiment, j'ai des contre- indications importantes, je vais (…) orienter » (E10). Enfin, un élément important joue dans la sollicitation auprès des collègues gynécologues : la majorité des médecins généralistes interrogés ne posent pas de DIU, ainsi, dès qu’une prescription se fait ou doit se faire dans ce sens, la patiente est orientée vers un confrère gynécologue.

84