LITTERATURE
Pour la « Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare » (FSRH), les femmes peuvent à partir de 55 ans cesser toute méthode contraceptive. Le risque de grossesse au-delà de 55 ans est très exceptionnel et rares sont les femmes ayant encore des menstruations à cet âge (54).
Un tableau de recommandations a été établi par la FSRH résumant les modalités d’arrêt de la contraception chez les femmes en périménopause (Tableau X)
Femme après 40 ans sans FRCV ni pathologie gynécologique
Toutes contraceptions autorisées
Réévaluation annuelle DIU- LNG Macroprogestatif Contraception progestative Contraception mécanique Contraception définitive Contraception locale DIU-Cu Contraception Macroprogestative Contraception définitive Contraception locale Pathologies mammaires FRCV Pathologies Utérines
36 Tableau X : Arrêt de la contraception selon la FSRH (38)
1. Cas du DIU au cuivre
Pour le CNGOF et la FSRH, le DIU au cuivre peut être laissé en place jusqu’à la ménopause s’il est posé après 40 ans (45). Il est malgré tout nécessaire de maintenir une surveillance jusqu’à la ménopause.
- Pour les femmes de plus de 50 ans, le DIU au cuivre est retiré après un an d’aménorrhée. - Pour les femmes de moins de 50 ans, le DIU au cuivre est retiré après 2 ans d’aménorrhée. A noter qu’en post-ménopause tardive, le retrait du DIU peut se faire après une cure courte d’œstrogène afin de faciliter le retrait du dispositif.
2. Cas du DIU LNG
L’aménorrhée « induite » par le DIU au LNG rend souvent compliqué l’affirmation du diagnostic de ménopause et donc l’arrêt de cette contraception.
Selon la FSRH et l’HAS et en accord avec la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) :
- Un DIU au LNG posé à partir de 45 ans peut être gardé 7 ans à visée contraceptive ou en cas d’aménorrhée jusqu’à la ménopause. À noter que si le DIU a été posé en association avec des œstrogènes il est nécessaire de respecter la durée de vie de 5 ans afin d’éviter le risque d’hyperplasie endométriale (44).
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- Les femmes utilisant le Miréna® à visée contraceptive pure et ayant moins de 45 ans au moment de la pose doivent le changer impérativement au bout de 5 ans, sans dépasser les 7 ans. Ceci doit se faire sans intervalle libre entre les deux poses successives et à l’appui d’un test de grossesse négatif.
- En cas d’utilisation d’un DIU au LNG 52 mg (Miréna®) pour des méno-métrorragies il peut être laissé en place aussi longtemps qu’il contrôle les symptômes de la patiente sans prendre en compte l’âge de la patiente au moment de la pose.
- En cas d’utilisation du Miréna® dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif de la périménopause, il doit impérativement être changé tous les 5 ans.
- Il n’y a pas suffisamment de données concernant le DIU LNG 13,5 mg pour recommander son utilisation au-delà de la durée d’efficacité de 3 ans. Des études restent en cours.
- Comme le risque de grossesse au-delà de 55 ans est très faible, la contraception chez ces femmes peut être arrêtée même en cas de persistance de menstruations. Une femme qui pour des raisons d’amélioration d’une symptomatologie gynécologique souhaiterait garder son Mirena® au-delà de 55 ans doit être informée que le Mirena® ne pourra pas être laissé in situ, ceci pouvant entrainer à long terme des complications.
Pour le CNGOF, les recommandations sont moins détaillées :
- Le DIU au LNG 52 mg posé à partir de 45 ans, peut être laissé en place jusqu’à la ménopause. Son bénéfice pourrait s’étendre à la période ménopausique en association avec des œstrogènes percutanés.
- Chez les femmes utilisant une contraception progestative intra-utérine, une fenêtre peut être proposée en maintenant une contraception par méthode barrière pour confirmer la persistance d’une activité ovarienne (45).
3. Cas de la POP
a) Selon la FSRH
En cas de bonne tolérance clinique et métabolique, la FSRH, conseille de stopper la prescription de POP à 50 ans, la balance bénéfice/risque évoluant en faveur d’un arrêt nécessaire. Il est alors conseillé de passer à une contraception par progestatif pur (54).
A noter que sous contraception oestroprogestative les cycles vont être réguliers et la symptomatologie de la périménopause quasi absente.
Dans ce contexte, le diagnostic de ménopause n’est pas évident à poser formellement. Pour la FSRH, une fois la POP stoppée pendant un mois, un dosage de FSH peut être effectué. Il faut un taux de FSH supérieur à 30 UI/L, pour établir le diagnostic de ménopause et arrêter définitivement le moyen de contraception.
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b) Selon le CNGOF
A partir de 50 ans, les femmes utilisant encore une contraception oestroprogestative doivent l’arrêter. Les dosages hormonaux sous contraception hormonale ne sont pas recommandés mais une fenêtre thérapeutique (pas de limite précise évoquée par le CNGOF) doit être proposée en maintenant une contraception par méthode barrière. En l’absence de ménopause, un relais par une contraception non hormonale ou progestative doit alors être mis en place (45).
c) Selon l’HAS
Les femmes âgées de plus de 50 ans qui sont aménorrhéiques et qui souhaitent arrêter leur POP peuvent avoir leur niveau de FSH évalué. Si le niveau est 0,30 UI/L, le dosage de FSH doit être répété après 6 semaines. Si le taux de FSH au second test est de 0,30 UI/L, la contraception peut être arrêtée après 1 an (accord d’experts) (49).
4. Cas des progestatifs La FSRH conseille un arrêt à 55 ans
Le CNGOF, invite à faire une fenêtre thérapeutique d’un an avec protection mécanique afin d’évaluer la possibilité d’arrêter les progestatifs.
5. Cas du traitement freinage substitution : quand passer au traitement Hormonal de la Ménopause ?
De la même façon qu’avec une contraception oestroprogestative, les signes de périménopause ne vont pas être ressentis par la patiente ne facilitant pas l’affirmation du diagnostic de ménopause avérée. Encore une fois il n’existe pas de pratique standardisée dans ce domaine. Deux méthodes peuvent être envisagées sans recommandation formelle :
- Interrompre le traitement en cours et faire un test au progestatif. Au bout de trois tests consécutifs, sur trois mois, avec une aménorrhée : le diagnostic de ménopause peut être posé. Dans ce cas de figure, une contraception mécanique doit être prescrite en attendant le diagnostic de certitude.
- Doser l’estradiol et la FSH le jour de la reprise du traitement oestroprogestatif dans le schéma freinage-substitution. Une FSH très élevée et une oestradiolémie basse indiquent une forte probabilité de ménopause. Cependant, aucun consensus formel n’a été établi concernant cette pratique.
En cas de diagnostic de ménopause établi, l’interruption du traitement par freinage substitution est envisagé et un traitement Hormonal de la Ménopause est discuté avec la patiente selon la symptomatologie.
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