PARTIE 2 : ANALYSE DES ENTRETIENS
D. DIFFICULTES LIEES AUX FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
2. Facteurs extrinsèques : externes au cabinet de médecine générale
a) Démographie médicale : la gynécologie
(1) Situation dans le Calvados et la Manche
Les entretiens ont été réalisés à la fois dans la Manche et le Calvados, le constat est identique dans les deux départements. À chaque fois, les médecins généralistes évoquent des difficultés certes plus ou moins importantes selon leurs lieux d’exercice mais des difficultés malgré tout.
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- « Ici il n'y en a pas, il y en a de moins en moins. » (E5) - « Zéro, c'est de pire en pire » (E13)
- « Ah bah si ici tout est compliqué ici maintenant, gynéco, dermato, neuro...tout est compliqué, c'est hallucinant » (E11)
- « Avec la fermeture de Vire et de la maternité de Coutances c'est un peu (soupir) » (E4) - « À Aunay il n'y a plus personne, à Vire, il y a un gynéco qui est un peu débordé (soupir),
voilà » (E5)
- « Les cliniques il n'y en a plus, donc à l'hôpital, qui, voire même, ont du mal à (faire) suivre les grossesses » (E5)
La raison évoquée en premier lieu pour cette pénurie lors des entretiens est les nombreux départs en retraite : « Et puis ils sont tous âgés sur le départ, donc ça va être compliqué. » (E8), « Et puis d'ici peu cela ne va pas s'arranger, de toute façon » (E10), « Ben sur Granville il n'y en a plus tellement avec les départs en retraite » (E14)
(2) Influence sur la pratique des médecins généralistes
(a) Prise de RDV difficile avec les gynécologues
La conséquence directe de cette démographie médicale se ressent en termes de délais pour les prises de RDV avec les gynécologues. Une moyenne de trois mois de délai d’attente est donnée au cours des différents entretiens. « Ah ben il ne faut pas être trop pressé quand même (rire) » (E10), « non c'est compliqué, c'est très compliqué (…) c'est même pas qu'on arrive pas à passer la secrétaire c'est qu'on n’a pas la secrétaire » (E14).
(b) Avis spécialisés rares
Avec la dégradation des conditions d’accessibilité aux gynécologues, M4, M7 et M13 avouent hésiter davantage à demander des avis spécialisés, par peur de déranger un confrère déjà débordé. Les médecins généralistes sont plus hésitants à solliciter les gynécologues.
- « Les délais c'est trois mois facilement sauf si on insiste, mais on ne va pas insister pour tout » (E4),
- « Je le faisais au début et puis j'ai arrêté de les déranger, ouais de toute façon ils n'ont pas vu le patient (…) j’aime pas trop appeler en pleine consultation en fait » (E7),
- « Il ne faudrait peut-être pas charger trop toutes ces femmes gynécologues obstétriciennes qui ont autre chose à faire » (E13).
(c) Prises en charges fastidieuses
Cette pénurie de gynécologue dans les territoires des médecins interrogés conduit à des prises en charges plus longues et plus fastidieuses pour les médecins généralistes. En effet, les démarches pour obtenir un RDV, prendre un avis, contacter un service d’urgences sont davantage chronophages. « Alors déjà il faut que nous on les ait au bout du fil, déjà c'est pas gagné » (E14),
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« bon ben c'est vrai, c'est toujours du temps pour nous à prendre les RDV nous-même » (E10), « on arrive à avoir mais c'est à nous de téléphoner » (E9).
Ce délai de plus en plus important pour des prises en charges spécialisées est souvent source d’incompréhension et d’insatisfaction pour les patientes. Le médecin généraliste est alors là pour expliquer, éduquer. « Tout le monde râle, si vous n'avez pas RDV à l'heure qui vous convient le jour qui vous convient, vous râlez et comme vous voulez toujours avoir un RDV pour l'heure d’après, les gens vont toujours râler. Vous avez beau leur dire que c'est dans une semaine que c'est pas grave elles vont trouver ça trop long. C'est le ressenti » (E9).
b) Collaboration entre acteurs du système de soin
La collaboration avec les autres professionnels de santé est essentielle à établir pour un généraliste. Il doit trouver sa place au milieu d’un système de santé en pleine évolution.
(1) Les sages-femmes
La collaboration avec les sages-femmes reste mesurée. Elle semble source d’une ambivalence entre satisfaction et appréhension. Pour M13 et M14, l’arrivée des sages-femmes sur leur secteur est une bonne chose : « ce qu'on a aussi sur le secteur c'est qu'on a de plus en plus de sages-femmes donc c'est bien » (E14).
Cependant cela soulève des questionnements, parfois des inquiétudes concernant leur activité de gynécologie à venir, l’influence que cela peut avoir sur leur pratique quotidienne : « en peu de temps on en a déjà eu trois sur Granville en libéral alors qu'on en avait qu'une donc euh (silence) » (E14), « c'est à dire que les sages-femmes euh (réfléchit) maintenant absorbent une partie de la patientèle généraliste sur le suivi gynéco pur. Alors il y a des médecins qui s'en fichent, il y en a d'autres qui aimeraient mieux s'en occuper alors » (E13). « Je pense qu'on ne va plus non plus avoir la main aussi » (E14)
Ceci est un phénomène qui reste à surveiller à l’avenir pour M14 : « j'ai quand même pas mal de patiente qui vont voir la sage-femme, alors c'est pas forcément des personnes que je voyais moi (…) je n'ai pas l'impression qu'il y a eu un transvasement, pour l'instant »
(2) Spécialistes et système de santé
M4 déplore un manque de considération du médecin généraliste dans le système de santé : « On nous a dit de toute façon vous adresserez aux gynécos, et puis on avait pas fait 3 ou 4 ans d'expérience qu'on nous disait oui mais il n'y a plus assez de gynécos alors (soupirs) » (E4)
M11 évoque des difficultés de collaboration dans certaines prises en charge « avant on nous avait incité à les mettre sous un traitement hormonal, on nous prenait pour des imbéciles parce qu'on ne les mettait pas sous traitement hormonal après on nous prenait pour des imbéciles parce qu'on les mettait sous traitement hormonal n'est-ce pas… hein…enfin, ça on a l'habitude (soupir) » (E11)
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Figure 9 : Difficultés liées à la prescription d'une contraception en périménopause Difficultés Moyens contraceptifs Prescription DIU Pilule Stérilisation définitive Arrêt
Conduite à tenir non codifiée
Source d'appréhension Période Complications de la périménopause FRCV Antécédents de cancers gynécologiques Pathologies gynécologiques Grossesse en périménopause Une réalité? Les raisons
Prises en charges complexes
Sources d'insatisfactions Médecin généraliste Pratique de la gynécologie Médecin généraliste-dépendant
Particularité du milieu rural Role du médecin généraliste dans le
suivi gynécologique Formation en gynécologie Universitaire Post-universitaire Relation médecin- patiente Communication difficile
Les Femmes et leur contraception
Facteurs environnementaux
Intrinsèques
Le financement
Le temps
Les gestes techniques
Extrinsèques
Démographie médicale
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