EN PAYS TROPICAUX
III.1 Les pathologies à transmission vectorielle
III.1.2 Les risques liés aux piqures d’insectes, morsures de d’animaux
III.1.2.1. b Les risques liés aux insectes vecteurs de la dengue et le virus de chikungunya :
Les arboviroses sont responsables d’une part importante des infections émergentes et sont en expansion dans le monde.
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Les Arbovirus « arthropod borne virus » sont des virus à ARN transmis par des arthropodes hématophages. Ils appartiennent à trois principales familles : les Flaviviridae, les Togaviridae et les Bunyaviridae.
La structure ARN de leur génome leur confère une plasticité génétique qui permet de multiples adaptations [48].
La dengue :
La dengue est une maladie du voyageur, les cas importés sont en augmentation, et la fièvre dengue fait partie des fièvres du retour [7].La dengue est une infection virale endémique des pays tropicaux et elle serait, d’après l’OMS, l’arbovirose la plus répandue dans le monde avec une population exposée de plus de 3 milliards d’individus [51].
Cette arboviroses transmise par la piqûre d’un moustique du genre Aèdes. Elle est endémique dans les pays tropicaux et sub-tropicaux. L’augmentation de son incidence et l’expansion géographique de son vecteur en font une maladie émergente.
Actuellement, l’OMS estime que 55 % de la population mondiale est concernée et que le nombre annuel d’infections se situe entre 70 et 500 millions [50].
Le risque apparaît faible, autour de un pour 1 000 voyageurs, lorsqu’il s’agit d’un court séjour dans des conditions favorisées (hôtel moderne avec air climatisé et environnement soigné) [7]. Un voyage moins confortable, en période d’épidémie, expose à un risque très supérieur : un taux d’attaque de 69 % a été rapporté. Les cas de fièvre dengue hémorragique semblent exceptionnels chez le voyageur, sauf si ce dernier est originaire du pays et donc partiellement immun [7].
La dengue est due à un virus de la famille des flaviviridae, le virus de la dengue (DENV) est un virus à ARN monocaténaire, dont le génome, court (10 kD) et de polarité positive, code pour une protéine unique qui, après clivage va donner les différentes protéines structurales et non structurales. Les cibles des anticorps neutralisants sont portées par la glycoprotéine E qui hérisse la double membrane lipidique des virus; pour lequel 4 sérotypes distincts (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Après l’infection par l’un de ces sérotypes, l’immunité conférée
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pour celui-ci est définitive, mais il n’y a pas d’immunité croisée durable avec les autres sérotypes. Le cycle de transmission de la dengue fait intervenir l’homme, qui est hôte amplificateur et hôte sensible. (Figure2)[7][45][46][49].
Figure 2 : Cycle de transmission du virus de la dengue.
Les virus de la dengue sont transmis par la piqûre d’un moustique anthropophile A. aegypti qui représente le principal vecteur et réservoir de la maladie, du fait d’une transmission trans ovarienne du virus à sa descendance (œufs, larves) ; A. albopictus est un deuxième vecteur potentiel. La distribution géographique de la maladie est conditionnée par celle de ces vecteurs [48].( Figure 3).
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Figure 3 : Zones d’endémie de dengue
La dengue, arbovirose la plus répandue au niveau mondial, représente un problème de santé publique majeur dans pratiquement toutes les régions tropicales et subtropicales du globe
(figure 3).
Sa prévalence a progressé de façon spectaculaire au cours des dernières décennies. Elle est devenue endémique dans plus d’une centaine de pays d’Afrique, du continent américain (sud des États- Unis d’Amérique, Amérique du Sud), de la Méditerranée orientale, de l’Asie du Sud-est et du Pacifique occidental.
Chaque année dans le monde, il y aurait près de 50 millions d’infections, dont 500 000 formes sévères nécessitant une hospitalisation et responsables de 20 000 à 30 000 décès (principalement chez les enfants) [50].
On observe régulièrement des flambées épidémiques dans ces mêmes pays. Cette particularité épidémiologique de la dengue est retrouvée dans les territoires français d’Outre-mer comme en témoigne l’épisode épidémique de dengue survenue entre décembre 2009 et septembre 2010 en Guadeloupe et Martinique [45].
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Le moustique s’infecte essentiellement en piquant un sujet virémique, mais n’est capable de transmettre par nouvelle piqûre qu’après une période d’incubation dite extrinsèque de dix à 12 jours, ce qui compte tenu de sa durée de vie limite la période de transmission [7].Il n’y a pas de transmission interhumaine (sauf l’exceptionnelle transmission materno-fœtale)[7].
Après l’infection par piqûre de moustique, 40 à 75 % des personnes infectées développent une forme asymptomatique. Après une incubation de 4 à 7 jours, la maladie se manifeste sous deux formes : dengue (avec ou sans signes d’alarmes) et dengue sévère (1 % des cas symptomatiques)[46].
La dengue est asymptomatique dans 50 à 90 % des cas. Après une incubation de trois à sept jours, les symptômes évoluent classiquement en trois phases [47].
La maladie se caractérise par l’apparition brutale d’une hyperthermie intense à 39-40 °C, accompagnée d’un syndrome algique (céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies et dans un grand nombre de cas, une éruption de type morbiliforme épargnant le plus souvent le visage et les extrémités [9] [46].
Il peut s’y associer des signes hémorragiques : pétéchies, purpura, épistaxis, gingivorragies [9]. Des troubles digestifs à type de nausées-vomissements sont possibles, ainsi qu’un rash cutané. Au troisième jour, on peut observer une rémission de la fièvre et des douleurs donnant une courbe de température caractéristique en « V ». Les examens complémentaires de laboratoires montrent une leucopénie, de façon non exceptionnelle, une thrombopénie, et des enzymes hépatiques modérément élevées [46].
En l’absence de complication, on observe une rémission spontanée de la symptomatologie en 3 à 7 jours et le patient guérit sans séquelle, mais on observe parfois une asthénie persistant plusieurs semaines. La phase critique de l’évolution se situe à la fin de la phase fébrile, vers les 3ème-7 ème jours.
Deux à 4 pour cent des patients développent un syndrome de fuite plasmatique de gravité variable, qui dure 2 à 3 jours. Les signes d’alarme de la nouvelle classification OMS sont: des douleurs ou une sensibilité abdominale, des vomissements persistants, des épanchements séreux (épanchement pleural, ascite), des hémorragies des muqueuses, une léthargie ou une
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agitation, un débord hépatique supérieur à 2 cm, et au niveau biologique, une augmentation de l’hématocrite simultané d’une chute rapide des plaquettes (figure 4).
Selon la nouvelle classification OMS, les formes sévères sont définies par : une fuite plasmatique sévère entraînant un syndrome de choc (hypovolémique), et/ou des épanchements séreux avec détresse respiratoire, une/des hémorragie(s) sévère(s), une défaillance viscérale sévère (foie avec transaminases supérieures à 1 000, système nerveux central avec troubles de la conscience, cœur ou autres organes). Dans les formes sévères, la thrombopénie et l’hémoconcentration sont constantes, avec des plaquettes inférieures à 100 000/mm3 et une élévation de l’hématocrite [46].
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Deux formes graves de la dengue peuvent survenir notamment chez les enfants de moins de trois ans : la dengue hémorragique associée ou non avec un syndrome de choc (dengue avec syndrome de choc) [8].
En cas de suspicion, le diagnostic de la Dengue doit être systématiquement établi avec certitude, soit par des IgM spécifiques positives, soit par une RT-PCR, soit par un isolement viral [8].
Le diagnostic de dengue doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire, ce qui permet aux autorités sanitaires métropolitaines, de prendre les mesures appropriées pour limiter au maximum la transmission vectorielle [8].
Le traitement de la dengue est symptomatique, ainsi que pour les formes hémorragiques et/ou avec un syndrome de choc. Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique [8].
Le chikungunya
Le Chikungunya est responsable d’épidémies survenant principalement en Afrique, dans les îles de l’Océan Indien, et en Asie du Sud et du Sud-Est [8].
Le nom est d’origine bantoue et signifie « qui se recourbe, qui se recroqueville », à l’image des feuilles tombées des arbres qui se recourbent en séchant.
Chikungunya a également été traduit en français « maladie qui brise les os » ou « maladie de l’homme courbé » car elle occasionne de très fortes douleurs articulaires associées à une raideur, ce qui donne aux patients infectés une attitude courbée très caractéristique [8].
Le nom de cette anthropozoonose dérive donc de l’attitude du malade qui en dialecte local signifie « marcher courbé »[52].
Le CHKV est un Alpha virus à ARN de la famille des Togaviridae dont la taille est 70 nanomètres. Il est de forme ronde et sa capside est entourée d’une enveloppe (figure 5) [52].
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Figure 5 : Virus chikungunya.
En Afrique et en Asie, le réservoir est principalement représenté par les singes, d’autres vertébrés et les oiseaux migrateurs.
En période épidémique, le seul réservoir est l’homme. Dans l’océan Indien, d’autres réservoirs animaux sont suspectés : singes macaques (Île Maurice), lémuriens et chauves-souris (Mayotte, Madagascar) et en cours d’ investigation [52].
La transmission du virus d’un humain malade à un moustique se fait par le sang aspiré lors de la piqûre. La contamination d’un homme sain est réalisée par la salive de moustiques qui ont été infectés quelques jours ou quelques semaines auparavant. Seuls les moustiques femelles piquent [8].
En zones urbaines où sont décrites la majorité des épidémies, le chikungunya se transmet d’homme à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes notamment (A. aegypti,
albopictus, polynesiensis) [52].
Plusieurs espèces de moustiques sont susceptibles de transmettre le chikungunya, mais seules Aedes aegypti et Aedes albopictus ont été à ce jour identifiées comme vecteurs épidémiques, à cause de leur adaptation aux zones d’habitat humain, le Culex et exceptionnellement l’Anophèle ont également été identifiés comme vecteurs [8] [52].
Ces mêmes espèces sont également impliquées dans la transmission d’autres arbovirus : dengue, fièvre dengue hémorragique (DHF), et fièvre jaune [8].
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Aedes est un insecte à métamorphose complète, son cycle de développement comportant des stades immatures (œuf, larve, nymphe) et un stade adulte [52].
Le cycle complet dure 8 à 12 jours avec une première phase aquatique et une dernière phase aérienne. Seules les femelles adultes piquent après s’être infectées lors du repas sanguin. Les femelles restent infestantes toute leur vie qui dure de 4 à 10 semaines [52].
A. albopictus est un vecteur diurne avec un pic d’activité en début et en fin de journée.
Exophile, il peut également piquer à l’intérieur des habitations, ainsi que la nuit, s’il est dérangé dans ses sites de repos : feuillages, couverts végétaux [52].
Au moment de la piqûre, la femelle enfonce ses maxilles, véritables stylets tranchants, qui perforent la peau et y restent accrochés grâce à des émerillons, pendant toute la durée du prélèvement de sang, soit une à deux minutes. Ainsi la trompe reste amarrée à la peau de la victime. Le moustique est alors contaminé par les virus qui se trouvent dans le sang aspiré de la personne malade ou de l’animal porteur sain [52].
Le Chikungunya est une maladie virale non mortelle dont les séquelles peuvent être importantes. Elle est classiquement responsables de trois tableaux cliniques : polyarthralgies fébriles des membres (poignets, chevilles, mains) (syndromes dengue-like); fièvres hémorragiques d’évolution parfois grave et méningo-encéphalites [8][52].Des myalgies, des céphalées sont également fréquemment observées [53].