EN PAYS TROPICAUX
III.2 Les pathologies à transmissions féco-orale:
III.2.4 L’hépatite virale A et E
Le virus de l’hépatite A (HVA) est la première cause d’hépatite virale aiguë dans le monde. Cette infection pose un problème de santé au Maroc. En effet, le Maroc est toujours classé, avec les pays d’Afrique, comme un pays de haute endémicité [73].
Au Maroc, l’épidémiologie de VHA n’est pas bien définie. Dans les pays à forte endémicité, 90% des enfants sont infectés avant l’âge de 10 ans. Dans chaque pays, la situation socioéconomique générale conditionne le niveau d’endémicité du virus, dont dépend l’âge moyen de survenue de l’infection, qui conditionne à son tour l’intensité des signes cliniques[77].
Le risque de transmission de l’hépatite A dans l’entourage d’un patient infecté est donc majeur dans notre pays et impose de discuter de la prophylaxie autour d’un cas-index [74]. Dans les pays d’Afrique du nord ou subsaharienne, et d’Asie, la séroprévalence dépasse 90 % pour les sujets de 20 ans, c’est dire l’intensité de la circulation du virus [74].
L e virus de I ‘hépatite A (VHA) appartient A la famille des Picona viridae et constitue le seul représentant du genre Hepatovirus. C'est un virus nu d'environ 27 nm de diamètre possédant un génome ARN de polarité positive.
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Les différentes souches humaines, étudiées à l’échelon mondial, appartiennent à un seul sérotype et se répartissent entre 3 génotypes (I, II et III), subdivisés chacun en 2 sous types A et B. Les souches les plus fréquemment décrites sont de génotype I. Les souches de génotype III, moins souvent mises en évidence, pourraient être plus répandues car principalement isolées en Asie et Afrique où les données de génotypage sont moins abondantes. Quant aux souches de génotypes II, elles sont très rarement isolées en Europe ou en Afrique. Le VHA est la première cause mondiale d'hépatite virale aigue. Le niveau d'endémie du VHA varie selon tes pays en fonction des conditions d'hygiène [75].
L’enfant est un vecteur très fréquent de l’hépatite A, le plus souvent de façon inapparente. Les jeunes enfants font très souvent une forme asymptomatique mais ils restent contagieux en excrétant le virus dans les selles [74].
La durée moyenne d’incubation de l’hépatite A est de quatre semaines. Elle peut varier de deux à sept semaines.
La durée de l’incubation n’est pas influencée par le mode de contamination (enteral ou parentéral). En revanche, des arguments expérimentaux suggèrent que l’incubation est d’autant plus courte que l’inoculum viral est important [76].
La plupart des hépatites A sont asymptomatiques, ou pauci symptomatiques, et ne sont donc pas reconnues.
Les formes asymptomatiques sont particulièrement fréquentes chez l’enfant. Chez celui-ci, les formes anictériques se présentent fréquemment comme des gastroentérites virales. La sévérité des hépatites A est croissante avec l’âge [76].
L’hépatite virale E a été identifiée en 1983 dans des pays en voie de développement. Les pays à forte endémie sont représentés par les régions tropicales et subtropicales aux conditions sanitaires précaires: Chine, Inde, Népal, Asie du Sud-est, Afrique et Amérique centrale, où elle sévit de façon endémo-épidémique. Dans ces pays, elle présente de nombreuses similitudes avec l’hépatite A : réservoir humain, transmission féco-orale, présentation clinique (infection asymptomatique ou hépatite aiguë ictérique), évolution toujours aiguë et
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spontanément favorable en dehors des formes fulminantes, plus fréquentes chez la femme enceinte et les sujets cirrhotiques [80].
Dans les régions non endémiques, représentées par différents pays d’Europe de l’Ouest (Espagne, France, Grande-Bretagne et Pays-Bas en particulier), les États-Unis et le Japon, l’hépatite virale E est une infection émergente et elle se présente sous forme de cas sporadiques. Il s’agit soit de cas d’importation au retour d’un voyage en zone d’endémie, soit de cas autochtones survenant chez des personnes n’ayant pas séjourné récemment en zone d’endémie [83].
Figure 7 : Répartition mondiale des épidémies et des cas d’hépatite E[81].
Le virus de l’hépatite E est un petit virus non enveloppé avec une capside simple et un génome à acide ribonucléique (ARN) monocaténaire de polarité positive de 7,2 kb, ubiquitaire, principalement transmis par voie entérique.endémo-épidémique dans les pays où la fourniture en eau potable et l’assainissement ne sont pas maîtrisés avec quelques cas sporadiques dans les pays développés, liés aux voyages touchant préférentiellement les patients de 15 à 40 ans[79][80][82][83].
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Figure 8 : Virus de l’hépatite E en microscopie électronique.
L’Homme est le réservoir principal du VHE et la contamination est oro-fécale en pays endémique. Cependant, certaines espèces animales, principalement les porcs, sangliers et cervidés, sont aussi vectrices [79].
Modes de transmission
Le VHE est présent dans le sang, dans les selles des sujets infectés, ainsi que dans l’eau et les mollusques. Son mode de transmission préférentiel est oro-fécal. Une transmission de la mère à l’enfant est possible et des cas transfusionnels ont été décrits. De plus, il existe des données en faveur d’une transmission par le porc ou le sanglier (anthropozoonose). En effet, les taux de séroprévalence anti-VHE sont élevés chez les vétérinaires, les éleveurs de porcs et les chasseurs et 50 % des porcs ont du VHE détectable dans le sang, le plus souvent de génotype3. De fait, une contamination par consommation de viande de porc mal cuite (le VHE est inactivé à 60°C) ou au contact de sang frais de porc (pour les chasseurs notamment) est probable. Des cas de contamination par consommation de foie de porc ont été décrits [82]. Chez l’homme, la période d’incubation de l’hépatite virale E (HVE) est d’un à deux mois. La virémie et l’excrétion virale E dans les selles sont positives dès la troisième semaine et précèdent donc l’infection clinique d’une à deux semaines [80].
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Des cas de co-infection entre les virus de l’hépatite A et de l’hépatite E ont été décrits en zone endémique. Par exemple, une étude en Corée montrait que sur 771 cas d’hépatite aiguë, 6 % était dû à une association VHE+ VHA, 2 % à une infection par le VHE seul, 77 % par le VHA seul [79].
Bien que le taux de mortalité lié à l’hépatite E soit inférieur à 4 %, lors d’une épidémie, les formes sévères avec tableaux d’hépatite fulminante représentent 1 % des cas touchant la population générale et jusqu’à 45 % chez les femmes enceintes [79].
Le virus de l’hépatite E est responsable d’hépatites aiguës le plus souvent asymptomatiques et spontanément résolutives.
Lorsque l’infection est symptomatique, les signes cliniques ne permettent pas de la différencier d’une autre hépatite virale [83].
Après une incubation de 15 à 75 jours, une phase prodromique pré-ictérique dure 3 à 4 jours (extrêmes : 1 à 10 jours) associant divers troubles gastro-intestinaux à type de nausées, vomissements et douleurs abdominales ; puis une phase ictérique survient brutalement avec malaise, anorexie, douleurs abdominales et hépatomégalie, urines foncées et selles mastic, et régresse spontanément après 12 à 15 jours. La convalescence peut être prolongée mais l’évolution est la plupart du temps favorable [83].
Le diagnostic de l’infection à VHE chez l’homme, se repose sur la détection du virus et les marqueurs sérologiques spécifiques (Ig G anti-VHE et Ig M anti- VHE).
Dans les pays industrialisés, ce diagnostic doit être associé au contexte dans lequel ces examens sont demandés (séjour ou non en zone d’endémie, date du prélèvement par rapport à la cytolyse hépatique, facteurs favorisants : métiers, loisirs) [81].
Comme pour la diarrhée du voyageur, le risque apparaît d’autant plus élevé que le niveau d’hygiène du pays visité est plus bas et les voyageurs les plus à risque sont les résidents à l’étranger [1].
Une étude avait pour but d’évaluer l’impact des voyages en pays d’endémie d’hépatite A (HA) sur la séroprévalence (SP) de l’HA dans la population pédiatrique française, et d’estimer
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la SP actuelle de l’HA chez l’enfant en France et identifier les facteurs associés à une sérologie positive [78].
L’étude de SP s’est faite dans 8 hôpitaux français. Les IgG anti-HA ont été dosés dans 4 classes d’âge. Des données démographiques, socioéconomiques et les voyages étaient recueillis. La SP de l’HA et les facteurs associés à une sérologie HA positive, dont le rôle d’au moins 1 séjour > 7j était déterminés [78].
Un nombre de 430 patients à été analysé. Un impact des voyages en pays d’endémie sur la SP de l’HA était observé.
Les voyages en zone d’endémie d’HA ont eu un impact sur la SP de l’HA dans une population pédiatrique française. La SP de l’HA en France a diminué à 5 % pour les moins de 17 ans [78].