La stratégie de protection anti vectorielle

Trois mesures de protection antivectorielle, seules ou en association, ont apporté la preuve de leur efficacité dans la prévention du paludisme, transmis par des anophèles, moustiques à activité nocturne:

La moustiquaire imprégnée d’insecticides, la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d’insecticides et les répulsifs cutanés ^[26].

IV.2.2.1 L’usage de répulsifs dans la protection personnelle antivectorielle IV.2.2.1.a Définition d’un répulsif.

Les répulsifs cutanés contiennent un principe actif qui éloigne les insectes sans toutefois les tuer. Ils sont appliqués sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements, ou sur les vêtements de l’enfant afin d’éviter le contact avec les vecteurs. Le mécanisme d’action du principe actif sur l’arthropode est mal connu. Il provoque chez le moustique une altération de la conduite de repérage de la cible ce qui l’éloigne de la peau sans le tuer ^{[24 [27]}.

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La durée de la protection, qui varie de 6 à 12 heures, dépend de la concentration du produit et de la température extérieure ^[24].

Les applications seront renouvelées plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches. L’utilisation de crèmes solaires (anti-UV) diminue l’efficacité de protection des répulsifs et réciproquement.

Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : il faut donc éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires ^[24].

Pour les enfants dont l’âge est inférieur à 30 mois, en raison de l’immaturité de la barrière hémato-encéphalique et du système enzymatique et/ou de l’absence de données de sécurité chez l’animal juvénile, l’Afssaps ne recommande, par précaution, aucun produit. Toutefois, il est difficile d’interdire tout répulsif à ces enfants lorsqu’un risque majeur de contracter une maladie grave existe, que ce soit dans un contexte épidémique, ou surtout pour un séjour de durée courte. Il convient alors d’évaluer les risques et les bénéfices attendus, et de distinguer l’utilisation temporaire, brève de répulsifs lors d’un court séjour, de celle prolongée, répétée par les résidents en zone d’endémie/épidémie ^[24].

Des produits à base de DEET (diéthyltoluamide) pourraient être utilisés dès l’âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser certaines concentrations (30 %), et de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi.

L’emploi de moustiquaires de berceau, si possible imprégnées d’insecticides pyréthrinoïdes (perméthrine, deltaméthrine), est le moyen de protection le plus efficace chez les jeunes enfants. Ces produits sont d’une grande sécurité d’emploi et de longue durée d’action. En dehors des périodes de séjour au berceau, la protection par le port de vêtements couvrants imprégnés de pyréthrinoïdes constitue une alternative.

Les répulsifs peuvent également être appliqués sur des tissus afin de conférer une protection. Ces répulsifs absorbés dans les fibres des tissus s’évaporent très lentement, augmentant ainsi la rémanence, et confèrent une protection à plus long terme. Ceci offre des avantages en termes de persistance, de coût et de sécurité d’emploi (contact avec la peau fortement réduit par rapport à une application cutanée) ^[24].

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IV.2.2.1.b Caractéristiques idéales d’un répulsif

Le choix d’un insectifuge doit tenir compte de son efficacité vis-à-vis de l’arthropode, de la durée de protection et de sa possible toxicité pour l’enfant.

Si l’épaisseur de l’épiderme du nouveau-né à terme est identique à celle de l’adulte, le rapport surface cutanée sur poids est beaucoup plus important chez le nouveau-né, l’exposant à une absorption percutanée plus à risque d’être toxique.

Les insectifuges recommandés par l’OMS ont été évalués comme « sûrs pour l’utilisation humaine » (ni tératogène, ni oncogène, ni cytotoxique).

Tableau X : Les produits répulsifs bénéficiant d’un avis favorable du groupe d’expert de l’Afssps.

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Aucune étude contrôlée de tolérance, de toxicité et d’efficacité des insectifuges sur la prévention des maladies transmises par les arthropodes n’a été faite chez l’enfant. Ce sont les extrapolations d’études chez l’animal et l’adulte, l’ancienneté d’utilisation et les observations d’effets indésirables publiées qui fondent les recommandations concernant les insectifuges pour l’enfant. Les produits insectifuges ne sont pas des médicaments, ils sont considérés comme des pesticides et soumis aux procédures européennes de mise sur le marché des biocides depuis 2006 (directive 98/8). Leur efficacité et leur toxicité dépendent de leur concentration. Les anophèles seraient en général moins sensibles à l’effet répulsif des insectifuges que les aèdes. Ainsi, un insectifuge efficace contre les anophèles le serait souvent contre les aèdes ^[27].

Les quatre principes actifs suivants, qui éloignent les moustiques sans toutefois les tuer, ont une efficacité contre les piqûres d’anophèles, sur le terrain, pendant au moins six heures, s’ils sont utilisés à des concentrations suffisantes ^[26](Tableau X).

• le diéthyltoluamide, ou DEET, à une concentration de 20 à 50% (niveau 1);

• le p-menthane-3,8 diol, ou citriodiol, à une concentration de plus de 20% (niveau 1) ; • l’icaridine, ou KBR 3023, à une concentration de plus de20%;

• l’éthyl-butyl-acetyl-amino-propionate, ou IR 3535, à une concentration de plus de 20% (niveau 2) ^[26].

IV.2.2.1.c Les recommandations pour le bon usage des répulsifs

Au Canada, l’usage des répulsifs est déconseillé au-dessous de 6 mois. Aux États-Unis, le DEET à 30 % est recommandé au-dessus de l’âge de 2 mois. Au Royaume-Uni, le DEET peut être utilisé dès l’âge de 2 mois, à la concentration de 50 % ^[3].

En France, en l’attente de la législation européenne, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), par précaution, en raison des incertitudes sur la toxicité de ces produits, n’en recommande aucun pour les enfants au-dessous de 30 mois.

Toutefois, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) juge qu’il est difficile d’interdire tout répulsif aux enfants de moins de 30 mois lorsqu’un risque majeur de contracter une maladie grave existe, que ce soit dans un contexte épidémique ou surtout pour un séjour de courte

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durée. Il convient alors d’évaluer les risques et les bénéfices attendus et de distinguer l’utilisation temporaire, brève, de répulsifs lors d’un court séjour, de celle prolongée, répétée, par des résidents en zone d’endémie/épidémie ^[3].

Le HCSP, en complément de l’utilisation de moustiquaires et de vêtements imprégnés, juge qu’il est possible de se rallier aux recommandations des CDC qui autorisent l’utilisation du DEET dès l’âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser certaines concentrations (30 %) et de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi.

L’IR 3535 est le seul répulsif non contre-indiqué par Afssaps chez la femme enceinte, à des concentrations de 20 à 35 %, compte tenu de l’absence de notification d’effets indésirables chez le nouveau-né et le nourrisson, après plus de 20 ans d’utilisation pendant la grossesse. Le même constat peut être porté pour le citriodiol, avec un recul de 15 ans ^[3].

Chez l’enfant de plus de 12 ans, les mêmes répulsifs sont utilisés avec des concentrations pouvant être supérieures (citriodiol de 30 à 50 %, DEET de 30 à 50 %, IR 3535 de 20 à 35%), comme chez l’adulte Quel que soit le répulsif, il faut limiter le nombre d’applications à une fois par jour en dessous de 30 mois, deux fois par jour entre 30 mois et 12 ans, et trois fois par jour après 12 ans et éviter les applications massives sur de longues périodes. Le répulsif doit être appliqué sur la plus petite surface de peau découverte non lésée ^[3].

Il ne faut pas enduire les lèvres, les paupières, les doigts, et les zones de peau lésées des enfants. Il est préférable de laver la peau enduite quand le risque de piqûre cesse ^[3].

IV.2.2.2 L’usage de moustiquaires imprégnées dans la protection personnelle antivectorielle

La protection antimoustique est composée de 2 actions complémentaires :

1. La réduction du nombre de moustiques dans l’environnement:

Elle est réalisée au niveau de l’habitat en disposant de moustiquaires imprégnées d’insecticide aux fenêtres et aux portes et en utilisant un insecticide pyréthrinoïde diffusible : serpentin ou diffuseur chauffant (plaquette ou solution).

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Il est prudent de ne pas laisser un nourrisson à proximité immédiate d’un aérosol insecticide en raison des risques d’effets indésirables liés à une inhalation prolongée.

L’action préventive la plus efficace est la réduction des gîtes larvaires péridomiciliaires ^[97].

2. La prophylaxie d’exposition individuelle aux piqûres de moustiques.

Elle repose sur 3 mesures: la moustiquaire imprégnée d’insecticide pendant le sommeil et avant l’âge de la marche, les vêtements couvrants imprégnés d’insecticide, et l’application d’insectifuge sur les espaces de peau découverts.

La moustiquaire est une barrière physique qui est significativement plus efficace lorsqu’elle est imprégnée d’insecticide pyréthrinoïde rémanent environ 6 mois. Des moustiquaires pré-imprégnées efficaces durant plusieurs années sont depuis peu commercialisées ^[97].

Lorsque l’enfant est exposé aux moustiques, en particulier à l’extérieur, il peut être protégé par des vêtements couvrants. L’épaisseur des vêtements usuels ne protège pas totalement contre les insectes piqueurs. Il est nécessaire de les imprégner d’un insecticide pour réduire significativement le risque de piqûre^[97].

Les insecticides pyréthrinoïdes tels que la perméthrine sont choisis pour leur relative sécurité et leur efficacité insecticide rémanente durant 4 à 6 lavages. Des vêtements pré-imprégnés efficaces plusieurs semaines existent pour les adultes^[97].

Pour l’imprégnation des moustiquaires, la perméthrine est recommandée à la dose de 200 à 500 mg/m2. Le seuil entomologique d’efficacité serait de 60 mg/m2.

Chaque lavage enlève 30 à 50 % du produit et un peu plus de son pouvoir insecticide. L’efficacité de l’imprégnation est également affectée par les manipulations, mais elle l’est peu par la saleté ou les courants d’air ^[27].

Cette imprégnation ne comporte pas de risque toxique pour l’enfant ^[27].

Il existe des moustiquaires préimprégnées par le fabriquant. La réimprégnation insecticide devrait se faire tous les 5 lavages, c’est-à-dire tous les 6 mois.

Il existe sur le marché des kits de réimprégnation [gants, sac, comprimé d’insecticide effervescent ; K-otab® + Iconet®] à ne pas laisser à porter des enfants.

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La réimprégnation des moustiquaires est souvent négligée. Il existe des moustiquaires à longue durée d’action dont la fibre de polymère est liée à un insecticide pyréthrinoïde qui diffuse de façon efficace jusqu’à 20 lavages, pendant 3 à 4 ans (Olyset net®, Permanet®) ^[27].

IV.2.2.3 La place des vêtements et tissus imprégnés dans la protection personnelle antivectorielle :

Pour compléter la barrière physique des vêtements, il est nécessaire de les imprégner d’insecticide.

Des études contrôlées, ont démontré une réduction significative de l’incidence du paludisme chez les porteurs de vêtements imprégnés de perméthrine.

La perméthrine permet également de prévenir les maladies transmises par les tiques. Seuls la perméthrine et l’étofenprox sont recommandés pour l’imprégnation vestimentaire. Le traitement se fait à la dose d’environ 1 g/m2 par simple trempage dans une solution de perméthrine ou par pulvérisation sur la partie externe du vêtement (à titre indicatif la surface d’un pantalon ou d’une veste d’adulte est de l’ordre de 1 m2) ^[27].

Des expériences ont montré que le dépôt sur la peau et l’absorption transcutanée de la perméthrine après port du vêtement étaient non toxiques pour l’homme. La durée d’efficacité de la perméthrine est de 2 mois (6 à 8 lavages à l’eau tiède et au savon) en conditions d’utilisation (vêtement porté, au soleil et à la pluie)^[27].

Elle est réduite par les lavages à plus de 60° et par les détergents. Tous les tissus (rideaux, drap, tente, peuvent être imprégnés avec 1 des 7 pyréthrinoïdes recommandés par l’OMS. Il existe des vêtements préimprégnés de perméthrine à durée d’efficacité de plusieurs semaines (Insectline®) ^[27].

Quels sont les risques des mesures de prévention ?

La protection antivectorielle efficace, utilise des produits biocides, c’est-à-dire des substances actives qui sont destinées à détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir l’action ou à les combattre de toute autre manière, par une action chimique ou

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biologique. Dans des conditions d’utilisation normales des matériaux imprégnés, les insecticides pyréthrinoïdes ne sont pas, au contact direct avec la peau ou les muqueuses des enfants, à des quantités suffisantes pour entraîner un effet indésirable grave. Les vêtements sont généralement vaporisés de perméthrine sur leur face externe ce qui réduit le contact cutané avec l’insecticide. La perméthrine imprégnée sur les vêtements par trempage ne pénètre qu’en quantité négligeable.

Elle est utilisée comme crème scabicide dans certains pays européens. Par contre ces produits insecticides liquides sont caustiques et très dangereux. Ils ne doivent donc pas être laissés à portée des enfants.

La toxicité des produits insectifuges cutanés a été étudiée par différents organismes indépendants et a été surveillée par les réseaux de toxicovigilance. Il ressort que ces insectifuges ne sont pas dangereux dans des conditions « normales » d’utilisation.

Si l’usage occasionnel du DEET est probablement peu risqué pour l’enfant, qu’en est-il d’un usage prolongé ?

Des études montrent que l’application cutanée de DEET pendant 2 mois peut causer des lésions cérébrales et entraîner des troubles neuro-développementaux chez des rats. Il est donc logique de se demander s’il existe un phénomène semblable chez l’enfant, voire chez l’adulte. L’insuffisance d’études de toxicité de la reproduction, d’études de toxicité du développement (animal juvénile) et d’études d’application chronique de ces produits insectifuges font défaut pour apprécier le potentiel de sensibilité des jeunes enfants et des effets de leur usage prolongé chez l’enfant.

IV.2.2.4 Mesures antivectorielles environnementales

On améliore la protection antivectorielle individuelle en encourageant un comportement de bon sens et des mesures de protection environnementale élémentaires ^[27].

L’utilisation de diffuseurs atmosphériques d’insecticide électricité-dépendants (plaquettes, liquide) ou à combustion (serpentin) est à éviter à proximité d’un nourrisson ^[27].

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La climatisation d’une pièce réduit l’activité des moustiques sans les éliminer. Il faut mettre en garde contre les moyens de protection individuelle inefficaces contre les arthropodes. Les dispositifs électroniques (à ultrasons), les bracelets, colliers et bandes aux chevilles imprégnés d’insectifuge, les dispositifs d’électrocution, les pièges qui attirent les moustiques par l’odeur, le Geranium citrosa ornemental et la vitamine B1 par voie orale qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité^[27].

IV.2.2.5 Balance bénéfice/risque.

L’Afssaps ne recommande pas l’application cutanée d’insectifuge avant l’âge de 30 mois « en raison de l’immaturité du système enzymatique et de la barrière hémato encéphalique avant cet âge et de l’absence de données d’innocuité des insectifuges chez l’animal juvénile ». Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France considère cependant que le bénéfice d’éviter de contracter une maladie grave, dans un contexte épidémique ou pour un séjour de courte durée, ne permet pas d’exclure totalement l’utilisation des répulsifs cutanés chez l’enfant de plus de 2 mois, à l’instar des recommandations anglo-saxonnes ^[27].

Le Groupe de pédiatrie tropicale considère que les limites réglementaires proposées et les recommandations d’usage minimal des insectifuges visent à réduire les risques d’effets indésirables par usage excessif ou inadapté, mais sous-estiment la réduction du risque de maladie grave apportée par les répulsifs. Il préconise:

● D’une part, l’abstention de tout insectifuge chez l’enfant de moins de six mois, compte tenu des données de la littérature selon lesquelles la barrière hémato-encéphalique protégerait contre la plupart des substances chimiques toxiques à partir de cet âge.

Cet avis est conforme à celui des sociétés américaines et canadiennes de pédiatrie ^[27];

● D’autre part, l’élargissement de l’usage des insectifuges à d’autres produits que le DEET chez l’enfant de 6 à 30 mois. En effet, aucun effet indésirable n’a été rapporté chez les enfants moins de 3 ans à l’île de la Réunion (n = 37 500) depuis le début de l’épidémie de Chikungunya selon la Cire (cellule interrégionale d’épidémiologie) de la Réunion-Mayotte et le service de cosmétovigilance de l’Afssaps, alors que plus de 250 000 unités de produits

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insectifuges (citriodiol, IR 3535, icaridine, DEET) avaient été mises à disposition pour application sur la peau des jeunes enfants au premier juin 2006, ce qui suggère que ces produits sont bien tolérés dans des conditions d’utilisation non contrôlée^[27].

Ainsi, le Groupe de pédiatrie tropicale conseille une attitude pragmatique, chez le nourrisson de 6 à 30 mois non protégé par une moustiquaire et exposé à un risque de maladie potentiellement grave transmise par un arthropode (paludisme, dengue, Chikungunya, virus du Nil occidental, borréliose), d’appliquer un insectifuge sur la plus petite surface de peau exposée, en complément de vêtements imprégnés de perméthrine, à une fréquence maximale de 1 fois par jour^[27].Sont recommandés le citriodiol 20 à 30 %, le DEET 10 à moins de 30% ou l’IR 3535 20 % à partir de 12 mois^[27].L’insectifuge ne doit pas être appliqué sur la peau lésée, dans les yeux, sur les lèvres et les mains^[27].

La nécessité de limiter le nombre d’applications d’insectifuge à 1 fois par jour n’est réaliste que lorsque la plage horaire de piqûre est limitée à environ 6–8 heures, comme pour le paludisme^[27].

Lorsqu’il s’ajoute un risque d’exposition diurne à la dengue et/ou au virus Chikungunya, il faudra insister sur les protections physiques imprégnées et éventuellement recourir à une deuxième application d’insectifuge ^[27].

Enfin, le Groupe de pédiatrie tropicale considère qu’il n’y a pas lieu d’émettre des recommandations pour l’usage des insectifuges différentes selon le type de voyageurs, résidents ou touristes ^[27] (Figure 23).

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Figure 23 : Protection contre les piqures de moustiques, chimioprophylaxie et traitemnt de réserve.