Restauration d’un édentement terminal avec pose de 2 implants à l’aide d’un

Guide®

Présentation du cas clinique et anamnèse

Mr A, 53 ans, est déjà porteur d’une prothèse amovible partielle à la mandibule de- puis X années. Celle-ci est désormais inadaptée et il souhaite se tourner vers une solution fixée.

Le patient ne souffre d’aucune pathologie particulière et ne présente pas d’allergies. Son hygiène bucco-dentaire est bonne. A ce stade, rien ne contre-indique la théra- peutique implantaire.

159 On observe un édentement de classe II de Kennedy-Applegate, intéressant les dents 45, 46 et 47. L’examen de l’ouverture buccale est quant à lui jugé satisfaisant. Un bridge restaurant 45-46-47 sur deux implants en lieu et place de 45 et 47 est proposé au patient, qui valide alors cette solution.

Etapes cliniques

Une première empreinte optique est enregistrée : elle va servir à concevoir le futur bridge 45-46-47.

Une nouvelle empreinte de la mandibule, cette fois-ci à l’alginate est ensuite réalisée et coulée : on va s’en servir pour concevoir le Cerec Guide®, par modelage de la ré- sine et insertion de deux corps de référence de taille M (Fig. 175).

Le guide est lacé en bouche et un cone-beam est réalisé (Fig. 176). On va profiter de ce moment pour modéliser le futur bridge à l’aide du logiciel CEREC SW® (Fig. 177, 178 et 179), que l’on va ensuite exporter vers le logiciel GALILEOS® Implant (fichier au format .SSI).

160 Sous GALILEOS® Implant, après avoir marqué l’emplacement du nerf alvéolaire in- férieur, on va pouvoir charger le fichier .SSI de la modélisation. Plusieurs points de repères sont choisis afin de faire correspondre les données optiques avec les don- nées radiographiques (Fig. 180). Le couplage est vérifié (Fig. 181) : le projet prothé- tique est alors visualisable sur le cone-beam (Fig. 183).

Fig. 177, 178 et 179.

Fig. 180

161 L’étape suivante va voir la détection des corps de référence, futurs emplacements des corps de guidage, grâce à leurs 7 billes radio-opaques. La planification des im- plants peut commencer à ce stade. Deux implants MIS Seven® longs de 10mm sont choisis, l’un de 5mm de diamètre en 47 et l’autre de 4,2mm en 45 (Fig. 184 et 185). La valeur D2 (hauteur du manchon du guide par rapport à l’apex de l’implant plani- fié) rentrée est de 23mm (selon le calcul D2 = longueur du foret terminal – épais-

seur du manche de la cuillère de guidage) (Fig. 186).

Fig. 181 Fig. 183

162 L’ensemble des valeurs de la planification est compilée dans le tableau suivant :

Il ne reste plus qu’à exporter les données concernant les manchons, pour leur usi- nage par le CEREC® (Fig. 187a et b), après avoir changé les fraises 12mm de l’usi- neuse par les fraises 20mm. L’opération va durer 14 minutes (Fig. 188a et b).

Fig. 186

163 Les deux manchons usinés (Fig. 189) vont venir prendre la place des deux corps de référence : ils sont solidarisés au guide avec de la résine (Fig. 190).

La phase chirurgicale

Fig. 191. Aperçu du matériel nécessaire, de gauche à droite : trousse de chirurgie im- plantaire classique, trousse de chirurgie guidée MIS® Seven®, seringue à anesthésie, ciseaux, précelle.

Fig. 188a Fig. 188b

164 La chirurgie va être réalisée en « flapless » : après avoir réalisé une anesthésie du site et désinfecté le guide chirurgical (bain de Bétadine® : Fig. 193), ce dernier est mis en place. Sa stabilité et son bon positionnement sont vérifiés.

Deux fenêtres d’accès à l’os sont réalisées à l’aide de bistouris circulaires : on retire d’ailleurs le guide pour faciliter la dépose des deux disques de tissu gingival. Le guide est tout de suite replacé en bouche pour permettre le passage des forets. Les deux implants de 10mm sont placés en position juxta-crestale, avec un couple de serrage de 30 N.cm qui va permettre la mise en place directe de deux piliers de cicatrisation. Un cone-beam de contrôle a été réalisé pour contrôler la bonne situa- tion des implants (Fig. 194a et b).

Fig. 192. Foret de 2mm dans sa clé de Fig. 193. Désinfection du guide (Bétadine®) forage, et bistouri circulaire

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La phase prothétique

Après une phase d’ostéo-intégration de 3 mois, le patient est revu pour la réalisation du bridge. Les vis de cicatrisation sont déposées pour permettre, immédiatement, la prise de l’empreinte des cols implantaires à l’aide de l’Omnicam® : on obtient ce que l’on appelle le « masque gingival ». Deux TiBases sont ensuite transvissés sur les im- plants et deux ScanBodies de couleur grise (spécifiques à l’Omnicam®) sont clipés sur ces derniers (Fig. 195). Après avoir contrôlé leur bonne adaptation radiogra- phique (cliché rétro-alvéolaire), une deuxième empreinte optique de l’ensemble va alors permettre au logiciel de connaître la position des implants sous-jacents. Les vis de cicatrisation sont replacées et les empreintes arcade antagoniste/arcades en occlusion sont prises.

Pour la réhabilitation de l’édentement en 45-46-47, il a été choisi de réaliser l’en- semble de la prothèse plurale en CFAO, c’est-à-dire la modéliser avec le logiciel CE- REC® pour son usinage sur une usineuse MCXL. Le bridge sera donc scellé sur des piliers anatomiques transvissés (les blocs pré-percés ne permettent que de réaliser des éléments unitaires).

C’est lors de la modélisation numérique des piliers et du bridge que l’on va pouvoir se rendre compte de l’intérêt de l’usage d’un guide chirurgical issu d’une planifica- tion implantaire : les puits de vissage virtuels sortent au milieu des éléments pro- thétiques modélisés (Fig. 196). La position des implants est en accord total avec la future prothèse supra-implantaire.

166 Pour l’usinage des pièces, 2 blocs Emax® C14(L) MO ont été utilisés pour les piliers, tandis que le bridge a été réalisé avec un bloc de grande taille : un bloc E-Max® B32 LT (Fig. 199). Les piliers ont d’abord été collés sur leur TiBase (manipulés à l’aide d’un analogue implantaire) (Fig. 200).

A l’issue d’un dernier rendez-vous, les deux ensembles TiBase/pilier sont trans- vissés en bouche sur leur implant et une radiographie de contrôle est réalisée. Le bridge est alors à son tour essayé et scellé avec un ciment (Fig. 201) et contrôlé par une dernière radiographie (Fig. 202).

Fig. 197 Fig. 198

167 Au total, pour ce cas, 4 séances auront été suffisantes :

- 1ère séance : réalisation du guide radiologique Cerec Guide® et planifica- tion implantaire ;

- 2ème séance : pose des implants à l’aide du guide chirurgical Cerec Guide® ;

- 3ème séance : empreinte optique, modélisation des éléments prothé- tiques, usinage ;

- 4ème séance : pose des éléments prothétiques.

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Partie VI – Discussion

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