Examen clinique exobuccal

Evaluation de l’ouverture buccale

Lors de l’étape chirurgicale de pose implantaire, le praticien sera amené à travailler avec différents forets de différentes longueurs. L’évaluation de l’ouverture buccale lors de l’examen clinique (Fig. 13) va être primordiale pour vérifier qu’une bonne insertion de ces derniers soit réalisable, notamment au niveau des secteurs posté- rieurs. Cette bonne hauteur d’ouverture sera aussi déterminante pour les étapes de prise d’empreinte, d’essayage et de pose de la prothèse sur l’implant.

39 Il est communément admis qu’une ouverture buccale normale correspond à une va- leur comprise entre 40 et 60 mm. Cette fourchette doit par contre être adaptée en fonction de la marque avec laquelle le praticien travaille. Par exemple, chez Nobel® (via leur guide chirurgical NobelGuide®), l’ensemble des pièces intermédiaires (porte-implant vissé, le porte-porte-implant, tête du contre-angle) auquel on ajoute l’implant requiert une ouverture buccale d’au moins 55 mm (Fig 14) (Vaida et al., 2011)16_.

Fig. 13. Contrôle de l’ouverture buccale (Photos : Vaida et al., 2011)16

Fig.14. Photographie de l’ensemble du matériel nécessaire lors d’une chirurgie implantaire guidée par le gabarit No- belGuide®. A droite, les éléments assemblés (Photos : Vaida

40 Certaines affections de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) peuvent contre- indiquer le traitement par l’implant. Certaines sont absolues : c’est le cas de la fa- mille des ankyloses temporo-mandibulaires (constriction permanente des mâ- choires par soudure articulaire fibreuse ou osseuse, uni ou bilatérale), avec une ou- verture buccale variant généralement entre 0 et 30 mm ; d’autres sont relatives et nécessitent d’attendre ou de traiter, c’est le cas du trismus (constriction temporaire des maxillaires lié à une contracture des muscles masticateurs).

En cas d’ouverture buccale limite, des concessions en termes de positionnement implantaire peuvent être faites en modifiant l’angulation de l’implant.

Examen de la dimension verticale (DV)

La DV correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face. Une diminution de cette valeur s’accompagne généralement d’une perte de l’équilibre général de la face : équilibre occlusal, articulaire, esthétique, neuromusculaire. Ne pas rétablir une bonne DV chez un patient nous expose donc à un échec thérapeutique potentiel. Pour savoir si la DV est normale ou modifiée, trois examens peuvent être réalisés : par ordre d’importance on réalisera des tests phonétiques et de déglutition, une analyse cutanée, et enfin une analyse des indices céphalométriques par une téléra- diographie de profil.

Examen du profil

La valeur de l’angle naso-labial peut nous permettre d’apprécier la résorption os- seuse chez les patients édentés. Un angle ouvert (profil concave) peut marquer une résorption du secteur antérieur maxillaire.

Examen des parties molles

Toute adénopathie ou induration des ganglions sera recherchée par un examen vi- suel et par une palpation du cou, de l’étage inférieur de la mandibule ainsi que de la région parotidienne.

41 Les muscles masticateurs, les glandes salivaires et leur ostium doivent également être appréciés à l’issue de cet examen.

2.1.4.

Examen clinique exobuccal

Examen dentaire

Un examen de l’hygiène bucco-dentaire doit être réalisé : on ne peut pas commencer une chirurgie implantaire chez un patient qui ne présente pas un contrôle de plaque rigoureux. L’anamnèse parodontale vient alors compléter l’anamnèse médicale ini- tiale. Le brossage : combien de fois par jour, avec quel type de brosse à dents ? Existe-t-il des antécédents familiaux de pathologies parodontales ?

De plus, c’est au cours de cette première approche endobuccale que l’on va s’inté- resser aux extractions à pratiquer d’emblée, c’est-à-dire aux dents non conservables quelle que soit la thérapeutique envisagée. Comme pour l’hygiène, l’idée d’un assai- nissement initial doit être privilégiée pour pouvoir envisager l’implantologie de ma- nière cohérente.

Rappelons que si le patient consulte, c’est pour remplacer une ou plusieurs dents : il peut être intéressant de classer cet édentement selon la classification de Kennedy- Applegate.

Vient enfin un examen minutieux de chacune des dents, à la recherche de lésions carieuses, fractures, restauration infiltrées, couronnes en surcontour ou inadap- tées… en fait, de manière général on recherchera tout délabrement coronaire indi- quant la réalisation d’une restauration, qu’elle soit conservatrice (composite, verre ionomère, amalgame dentaire) ou prothétique. La stabilisation de l’état endobuccal doit passer avant la thérapeutique implantaire.

Examen parodontal

Toute présence de plaque, associée ou non à du tartre et des facteurs de risque, doit appeler à une première série d’examens complémentaires. Un sondage dépistage, une radiographie panoramique, une mesure de l’indice de plaque, de l’indice gingi- val ainsi que l’indice de saignement doivent nous permettre de déceler une maladie

42 parodontale, caractérisée par la présence de poches et par une alvéolyse visible à la radiographie. Dans ce cas, d’autres examens viendront compléter l’analyse parodon- tale de notre patient : status intrabuccal, sondage des poches parodontales, ainsi qu’un recueil des facteurs de risque locaux et généraux. La parodontopathie, classée et quantifiée, devra alors être traitée avant de commencer la thérapeutique implan- taire.

Au final, l’examen parodontal, outre son rôle dans le dépistage des maladies paro- dontales, va permettre d’évaluer l’état des tissus de soutien des dents présentes : inflammation et volume des papilles et de la gencive libre, hauteur et consistance de la gencive attachée, présence de poches et importance de l’alvéolyse près du site implantaire. En dehors des mesures de ces valeurs, différentes classifications exis- tent pour les regrouper. Par exemple, en ce qui concerne les récessions gingivales, Miller a établi une classification intéressante puisqu’il classe les récessions et donne une valeur pronostique du risque de rétraction gingivale ainsi que de la capacité de recouvrement de la récession par la chirurgie muco-gingivale. Cette dernière valeur va être capitale dans la gestion d’un cas d’implantologie intéressant le secteur anté- rieur, où l’esthétique passe notamment par la gestion des tissus mous, ces derniers étant supportés par l’os sous-jacent.

Examen occlusal

Les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires vont être objectivés par deux types d’examens : statique et dynamique.

L’examen statique de l’occlusion en OIM va nous informer sur la répartition des con- tacts, sur la valeur du surplomb et sur la celle du recouvrement. L’examen de rela- tion centrée (ORC) nous donnera la présence de prématurités, d’interférences tra- vaillantes et non travaillantes.

L’examen dynamique quant à lui sera réalisé par la propulsion et par les diductions à droite / gauche. Ces deux mouvements mandibulaires doivent nous donner l’as- pect du guide antérieur (compétence ? interférences ?) ainsi qu’un examen du gui- dage latéral (fonction canine, fonction groupe, partielle ou totale).

43 L’analyse de l’occlusion passe aussi par l’étude des facettes d’usure : ces dernières peuvent indiquer une parafonction (bruxisme, mauvaises habitudes). Un montage sur articulateur des modèles permettra une analyse plus précise de l’occlusion.

Examen du sourire

La ligne du sourire est dite normale, basse, ou haute (sourire “gingival”). Cet examen va être capital en cas d’édentement intéressant le secteur antérieur, et va orienter notre décision quant au choix de l’option thérapeutique, à savoir l’utilisation ou non d’artifices prothétiques (fausse gencive en résine ou en céramique). Il paraît alors intéressant de réaliser une iconographie (photographies, schémas) lors de la con- sultation.