GALILEOS® Implant

Sirona® est la première société à avoir conçu une chaîne numérique globale inté- grée au cabinet dentaire, via son idée du “chairside”. Pour en arriver là, l’entreprise s’est associée à une « start-up » allemande, Sicat®, pour établir un lien entre les don- nées numériques de ses caméras (Bluecam® ou Omnicam®) avec les données ra- diologiques de l’unité cone-beam (GALILEOS® ou ORTHOPHOS® XG 3D). Sicat® dé- veloppe pour ce dernier le logiciel de planification implantaire GALILEOS® Implant,

f _{Depuis 2012, Materialize Dental® fait partie de l’entreprise Dentsply®, tout comme l’entreprise}

77 en tant qu’extension du logiciel de visualisation 3D GALAXIS® (créé lui à l’origine par Sirona®).

A l’heure où nous écrivons ces lignes, ce logiciel en est à sa version 1.9, dont la prin- cipale évolution correspond à la prise en charge des guides chirugicaux Sicat® Opti- guide®.

De cette association entre les deux entreprises est donc né le concept « CEREC meets GALILEOS », correspondant à un désir de placer ses implants au plus

proche du projet prothétique virtuel.

A ce stade, le praticien va donc avoir des éléments suivants :

 Une unité d’empreinte optique : Cerec Omnicam® ou Bluecam® ;  Un cone-beam : GALILEOS® ou ORTHOPHOS® XG 3D ;

 Une unité d’usinage : CEREC MC XL® ou MC X® ;

 Le logiciel GALAXIS® équipé de l’extension GALILEOS® Implant.

Fig. 55. Logiciel GALAXIS® et son extension, GA- LILEOS Implant®

Fig. 56. Cone-beam Orthophos® XG 3D

Fig. 57. Usineuse CEREC MC XL®

78

2.6.2.1. Planification implantaire pour l’utilisation d’un guide chirurgical Cerec Guide®

Comme nous l’avons vu au chapitre 2.2.2.2, on va se servir d’un guide en résine ther- moplastique auquel on a adjoint un corps de référence contenant des billes radio- opaques. Un cone-beam de l’arcade concernée par l’édentement va alors être réalisé avec le guide en bouche (Fig. 58 et 59).

Le projet prothétique peut alors être éla- boré par simulation numérique, si ce dernier n’a pas déjà été réalisé à l’avance (chapitre 2.1.5 : Définition du projet pro- thétique) (Fig. 60).

Avec un peu d’entraînement et sur un cas unitaire, cette étape prend très peu de temps et peut très bien être réalisée pendant que le cone-beam est en train d’être réalisé (la durée d’acquisition moyenne oscillant entre 2 et 4 minutes). Ce wax-up numérique va ensuite pou- voir être transmis à l’ordinateur équipé de l’extension GALILEOS Implant® à l’aide d’une clé USB ou via un réseau sans fil.

Fig. 58 Fig. 59

Fig. 60. Simulation numérique pour un cas d’édentement au niveau de 46 (cas du Dr

79 Etapes de la planification sous GALAXIS > GALILEOS Implant® :

Après ouverture du logiciel et chargement du jeu de données du patient à qui l’ont vient de réaliser le cone-beam, plusieurs fenêtres sont visibles pour afficher les dif- férentes vues disponibles de la radiographie : « Panorama » (reconstruction pano- ramique), « 3D », « Tangentielle », « Transversale » (coronale) et « Axiale ».

Des onglets correspondant aux différentes étapes de la planification sont visibles sur la droite de la fenêtre (en jaune, l’onglet actif) : « Diagnostic », « Résultats », « Nerf », « CAO/FAO », « Implant » et « Chirurgie ».

1) Onglet « Diagnostic » et « Résultats » :

Outre les possibilités d’édition classiques (impression, capture d’écran) et de ré- glage de contraste, cet onglet permet d’établir des mesures de longueur ou d’angle

Fig. 61. Capture d’écran du logiciel GALAXIS® possédant l’extension GALILEOS Implant®

80 qui vont nous permettre de confirmer ou d’infirmer l’indication de la thérapeutique implantaire.

Les onglets suivants, Nerf, CAO/FAO, Implant et Chirurgie ne sont disponibles que sous l’extension GALILEOS Implant®.

2) Onglet « Nerf » :

On va déterminer la position de l’obstacle anatomique correspondant au nerf alvéo- laire inférieur (NAI), par le dessin du contour de son canal mandibulaire, point par point, depuis sa portion distale vers sa portion mésiale (Fig. 62).

3) Onglet « CAO/FAO » :

C’est à partir de ce moment-là que le couplage de la modélisation à l’aide du logiciel CEREC® avec les données 3D du cone-beam va être possible.

Un onglet permet de charger les données optiques d’un patient via la sélection du fichier CAO correspondant (au format .ssi ou .stlg_{). La fenêtre suivante (Fig. 63) va} afficher l’empreinte, à gauche, et les données radiographiques, à droite. Le mar- quage de deux points sur chacune des deux vues, chaque point correspondant à une

g _{Les formats .ssi et .stl sont deux formats de données CAO. La différence réside dans le fait que le}

.stl est le format universel, tandis que le .ssi est spécifique à Sirona®, lisible uniquement par des logiciels de la marque.

81 dent particulière et adjacente à l’édentement, va permettre au logiciel de faire le couplage de manière automatique.

Le couplage s’affiche sur un nouvel ensemble de fenêtre, avec le contour de l’em- preinte optique objectivable par une ligne jaune (Fig. 64).

Une vérification du recalage doit être faite pour s’assurer que les données se sont correctement alignées. Si tel n’est pas le cas, il faut retourner à la fenêtre précédente (Fig. 55) : deux points de référence peuvent ne pas être suffisants, on peut alors en rajouter d’autres pour optimiser le couplage. On va également en profiter pour vé- rifier que l’on n’a pas choisi des dents présentant des artefacts métalliques (ou le moins possible), qui peuvent interférer avec le bon positionnement des données. Enfin, pour terminer avec cette étape, cruciale, de validation du positionnement, il

Fig. 64 Fig. 63

82 faut s’assurer que le scan optique corresponde étroitement à la situation radiogra- phique (contre-exemple : Fig. 65).

On peut à ce stade choisir de visualiser la modélisation de la couronne que l’on a effectuée précédemment.

Il « suffit » ensuite de cliquer sur l’icône correspondant à l’insertion d’un implant pour que le logiciel nous fournisse, de manière automatique, une proposition idéale de positionnement (Fig. 66b). Cet idéal est prothétique puisque l’implant est posi- tionné dans l’axe idéal de la future prothèse. Nous allons donc devoir l’affiner (cf onglet « Implant » page suivante) en fonction des tissus environnants, qu’ils soient osseux, muqueux ou nerveux (Fig. 66c), par exemple pour pouvoir contrôler la ma- nière dont le profil d’émergence prothétique va être situé. Il est d’ailleurs facile de

Fig. 65

83 pouvoir visualiser la surface de la muqueuse (issue de l’empreinte optique) par rap- port à l’os sous-jacent.

4) Onglet « Implant » :

Le praticien a ici accès à la banque de données implantaire du logiciel pour choisir la gamme d’implant avec laquelle il veut travailler. Le choix de la longueur et du dia- mètre est possible sous la forme d’un tableau (Fig. 67) :

Une fois cette fenêtre fermée, la position de l’implant choisi va alors pouvoir être modifiée, et ce dans les 4 différentes coupes visibles, par exemple en le plaçant d’abord via la fenêtre de la reconstruction panoramique (Fig. 68), puis en utilisant la vue tangentielle (Fig. 69a et b), et enfin en utilisant la vue coronale (Fig. 70).

Fig. 68 Fig. 69a Fig. 69b Fig. 70 Fig. 67

84 Il faut garder à l’esprit que si l’on veut partir sur une chirurgie guidée, il faut, pour la pose de plusieurs implants contigus, s’assurer que les canons de forage ne se che- vauchent pas entre eux. En ce sens, il est possible à tout moment (c’est-à-dire lors de la séquence de positionnement ou lors de sa vérification finale) d’afficher les tra- jectoires des forets pilotes (Fig. 71), tout comme il est possible d’afficher celle du foret terminal (Fig. 72). La différence se situe dans le fait que le canal de forage du foret terminal présente un diamètre toujours identique à celui du diamètre de l’im- plant.

Fig. 71 Fig. 72

Une fois la position de l’implant validée, on va pouvoir s’intéresser à la conception du guide chirugical Cerec Guide® qui va nous permettre de transférer cet emplace- ment idéal en bouche lors de la chirurgie implantaire.

Planification d’un guide chirurgical Cerec Guide® :

a) détecter le corps de référence, via l’onglet « Implant ». Une fenêtre s’ouvre alors (Fig. 73), nous permettant de voir le corps de référence avec ses billes radio- opaques. Cette étape demande de repérer les billes radio-opaques en cliquant sur trois d’entre elles. Comme lors de la phase de couplage des données radiographiques avec les données optiques vu précédemment, le logiciel se sert de repères, mais cette étape nécessite « la main » du praticien.

85 b) vérifier la position de l’implant par rapport au corps de référence, c’est-à-dire en visualisant la trajectoire du foret pilote ou terminal. C’est à ce stade qu’un dernier léger ajustement peut être réalisé.

c) Régler la hauteur du manchon du guide, par rapport à l’apex de l’implant planifié, appelée hauteur « D2 ». Une nouvelle fenêtre apparaît pour nous permettre d’entrer cette hauteur (Fig. 74), qui se détermine simplement grâce à la hauteur du foret le plus long que le praticien utilisera (le foret terminal), avec la formule suivante :

Fig. 73

Fig. 74

86 En effet, comme on peut le voir sur le schéma suivant (Fig. 75), la valeur D2 ne cor- respond pas totalement à la hauteur du foret de chirurgie guidée, car elle ne prend pas en compte l’épaisseur supplémentaire liée au manche de la clé de forage.

A ce stade, presque toutes les conditions nécessaires ont été remplies pour passer à la dernière étape menant à la fabrication du guide chirurgical : l’usinage du corps de perçage (« drill body ») qui remplacera le corps de référence (« reference body »). Il reste une dernière chose à vérifier : s’assurer que le corps de perçage usiné dis-

posera d’au moins 5mm d’épaisseur. On va contrôler ce paramètre en prenant

des mesures sur la coupe coronale (Fig. 76) :

Fig. 76. Mesure de l’épaisseur minimale du corps de perçage. Fig. 75. Schéma explicant la notion de “valeur D2”. En gris, le foret guide ; en rouge, la clé de forage ; en bleu, l’implant.

87 Dans cet exemple, la hauteur minimale mesurée est de 3,98mm. Ce « problème » sera résolu en choisissant un système de forets plus long, avec pour conséquence de devoir réadapter la valeur de D2. On fera donc attention à contrôler que l’ouverture buccale du patient soit suffisante pour ce changement de hauteur de foret.

A ce stade, la planification implantaire est faite et le corps de référence correspon- dant a été reconnu. Ces données vont être transférées à l’unité CEREC® par le biais de l’onglet « Chirurgie » de GALILEOS® Implant.

5) Onglet « Chirurgie » :

La fonction « Créer un guide chirurgical » va ouvrir une fenêtre (Fig. 77) laissant le choix entre « commander [un guide] à Sicat® », ou « exporter le plan pour traitement par un tiers ». Cette deuxième option va exporter l’ensemble des données dans un fichier, qui va ensuite être récupéré par le logiciel CEREC SW® de l’unité CEREC®. On va passer d’un fichier au format .cmg (GALILEOS®) au format .dxd (données nu- mériques qui seront lues par l’unité d’usinage). La procédure d’usinage du corps de perçage sera détaillée dans la partie suivante, au chapitre 3.1.2.1.

Au final, on va pouvoir éditer un rapport de planification (Fig. 78), imprimable, qui sera très utilise car il va servir à documenter la planification 3D en récapitulant les différents éléments importants :

88

 Position de l’implant et ses caractéristiques (longueur, diamètre, fa- bricant, gamme),

 Les données concernant le corps de référence,

 La valeur de D2.

Ces informations sont illustrées par un ensemble de vues panoramique, axiale, et par un certain nombre de coupes coronales. Ce rapport pourra être conservé dans le dossier médical du patient.

Fig. 78. Le rapport de planification : une première page récapitulative (figure du dessus), accompagnée de pages spécifiques à un ou plusieurs implants planifiés (figure du dessous).

89

2.6.2.2. Planification implantaire pour l’utilisation d’un guide chirurgical Sicat®

Les étapes vont être sensiblement les mêmes que pour l’utilisation d’un Cerec Guide®, vues précédemment : réalisation d’un examen cone-beam avec le guide ra- diologique en bouche, par exemple le Classic Guide® pour édentement partiel (Fig. 30c et 59).

Le wax-up apparaît sur la radiographie grâce à sa radio-opacité adéquate, et va per- mettre de décider de la position des implants en fonction du projet prothétique (qui pour rappel avait initialement été fait à l’aide d’une cire de diagnostic).

La commande du guide va cette fois se faire en choisissant l’option « ClassicGuide® » (Fig. 79) de la fenêtre de création de guide. Suivant la complexité du cas, un échange peut se faire entre le la- boratoire Sicat® et le chirurgien-dentiste, pour être en parfait ac- cord avec le projet prothétique et la situation clinique.

La procédure de commande des différents ClassicGuide® et de l’Optiguide® sera décrite dans le chapitre suivant.

Fig. 30c Fig. 59

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Une vaste gamme de logiciels disponibles sur le marché

Aujourd’hui, GALILEOS® Implant n’est pas le seul logiciel permettant une planification implantaire à partir de l’imagerie 3D. Citons comme exemples SimPlant® Navigator dont nous avons déjà parlé, mais aussi No- belGuide®, Camlog® Guide, UniGuide Dental® ou encore ASTRA Facili- tate®.

Ces derniers ne permettent cependant pas, pour le moment, l’usinage d’un guide chirurgical sur une machine-outil au cabinet : leur fabrication ne peut se faire qu’auprès de laboratoires de prothèse certifiés. La gamme de guides chirurgicaux offerte par ces différents logiciels est néanmoins com- parable à ce que propose Sicat® : des guides à appui dentaire, muqueux ou osseux ; des guides permettant un guidage complet des forets (exemple : SimPlant® SAFE®) ou seulement du premier forage (exemple : SimPlant® Pilot®) ; etc. Ces notions et les différents guides proposés par Sirona seront ré-abordées au chapitre suivant.

Logiciel de planification implantaire et « wax-up » numérique

Certains logiciels comme SimPlant® et UniGuide Dental® permettent de travailler sur des « wax-up » numériques.

 Pour rappel, le logiciel GALILEOS Implant® permet d’importer et de corréler une proposition numérique réalisée par le logiciel CE- REC®.

 Dans le cas de SimPlant®, le montage numérique des dents ne peut être obtenu qu’à partir d’une céraplastie réalisée par un prothé-

siste, scannée sur le modèle en plâtre pour être ensuite corrélée

à la radiographie 3D (Fig. 80). Cette manière de faire est intéres- sante et éprouvée mais reste éloignée de l’idée d’une chaîne du nu- mérique complète.

91

 En ce qui concerne le logiciel UniGuide Dental®, le montage nu-

mérique sera lui réalisé directement sur le scanner, par copie

d’une dent (controlatérale par exemple) (Fig. 81) ou en faisant ap- pel à une banque de données morphologiques dentaire incluse (Fig. 82). Malgré les ressemblances avec les procédés de construction permis par le logiciel de modélisation CEREC® (« copie biogéné- rique », « référence biogénérique » et « biogénérique individuel »)h_, ces techniques s’avèrent tout de même moins intuitives et plus li- mitées :

o La proposition numérique est obtenue de manière relative- ment approximative, manuelle et non automatisée (contrai- rement au CEREC® qui utilise des algorithmes de modélisa- tion en complément des modes de construction).

o La proposition numérique ne peut pas servir à la conception d’une future prothèse, elle sert uniquement à la conception d’un guide chirurgical ;

Cette technique présente néanmoins l’avantage d’être relativement

simple à mettre en œuvre, pour des cas unitaires, en plus de ne pas

nécessiter d’investir dans un scanner optique.

h _{Pour obtenir une proposition numérique de restauration, le logiciel CEREC® offre 3 possibilités :}

- « Copie biogénérique » : le logiciel copie une partie ou la totalité d’une dent choisie. - « Référence biogénérique » : le logiciel s’inspire d’une dent de référence choisie. - « Biogénérique individuel » : le logiciel s’inspire des dents adjacentes à l’édentement.

Figures 80. Un modèle est coulé et une cire de diagnostic est réalisée par le prothésiste. Une fois scannée, les données op- tiques sont corrélées à l’imagerie radiographique 3D, visuali- sée ici sous SimPlant®.

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Fig. 81. Obtention de la modéli- sation numérique de 46 par co- pie de 36 (UniGuide Dental®), un peu à la manière d’une copie biogénérique (CEREC®). Le po- sitionnement est ensuite ajusté « à main levée ».

Fig. 82. Ici, 46 a été créée à l’aide de la banque de données mor- phologique du logiciel (« librai- rie de dents »).

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Partie III – La phase chirurgicale

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