Quelle technique chirurgicale ?

3.2.1. Avec ou sans lambeau

Deux types d’abords chirurgicaux peuvent être effectués : avec lambeau (flap) ou sans lambeau (« flapless »). Aujourd’hui la technique « flapless » est de plus en plus utilisée et permet des résultats similaires voire meilleurs qu’une chirurgie où un lambeau est soulevé. Cependant, c’est une chirurgie « en aveugle », ce qui implique une absence de contrôle des défauts osseux et de visualisation des couches anato- miques, induisant un risque de variation d’angulation de forage et de mauvais en- fouissement (Ersoy, 200849_).

Tous les guides chirurgicaux proposés par Sirona® permettent de réaliser des chi- rurgies sans lambeau. Cette technique présente de nombreux avantages, mais aussi des inconvénients qui seront néanmoins compensés par la pratique d’une chirurgie guidée assistée par ordinateur50 _{(Van de Velde, 2008).}

Augmentation du confort patient / praticien

La technique sans lambeau permet de réduire considérablement les suites opéra- toires pour le patient car aucun lambeau n’est soulevé et le temps de l’intervention est diminué (absence d’incision, absence de sutures). En ce sens, de nombreuses études montrent que douleurs, œdème et saignement sont diminuées :

o Selon Becker et al. en 2005, le respect du périoste permet une dimi-

nution du saignement et de l’inflammation51_.

o Selon Fortin et al. en 2006, la technique « sans lambeau » permet de

diminuer la douleur et sa durée (43% des patients ayant eu une inter- vention sans lambeau n’ont plus de douleurs le soir, 20% en ont tou- jours avec soulevé de lambeau)52_.

o Une autre étude sur la douleur réalisée par Nkenke et coll. en 2007

met en évidence l’arrêt des antalgiques dès le 2ème jour quand les pa- tients ont subi une intervention flapless53_.

114 Une meilleure cicatrisation

Si on s’intéresse au périoste, le fait de ne pas le décoller n’entraîne donc pas d’alté- ration de vascularisation osseuse : la cicatrisation est donc optimisée. Au niveau gin- gival, l’absence de sutures permet d’éviter inflammation et remaniement gingival, en plus de réduire le temps de l’intervention.

Selon de nombreuses études, l’ostéo-intégration, critère majeur en implantologie, est améliorée lors de chirurgies sans lambeau.

o Campelo et Camara en 2002 ont démontré qu’une chirurgie sans lam- beau avait le même taux de succès qu’une chirurgie avec lambeau (étude rétrospective entre 1990 et 2000)54_.

o Rocci et al. en 2003 obtenait un taux de succès de 94% avec la tech- nique flapless, en mise en charge immédiate55_.

o Un taux de survie de 98 ,7% à 4 ans, une absence de perte d’os crestal et un sondage péri-implantaire qui reste stable dans le temps a été démontré lors d’une étude menée par Becker W, Goldstein M et coll. en 200956_.

Chirurgie « flapless » et gencive kératinisée

La technique sans lambeau n’est pas, par définition, une technique économe en tissu : elle nécessite l’éviction d’une rondelle de gencive attachée, et requiert donc une bonne quantité de gencive attachée. Cette rondelle doit être de diamètre très légè- rement inférieur à celui de l'implant afin d'obtenir une bonne cicatrisation mu- queuse péri-implantaire57_.

S’il existe un manque de gencive attachée et que le praticien s’est « lancé » dans une chirurgie « flapless », une réintervention sera souvent nécessaire pour obtenir un environnement des tissus mous péri-implantaires pérenne58_{. Nous perdons alors} l’avantage de ce type de chirurgie, ce qui implique un examen minutieux de la mu- queuse lors de la phase pré-chirurgicale. Une faible quantité ou une absence de gen- cive attachée nous met en effet dans une situation où l’implant peut ne pas être en-

115 touré de ce tissu pourtant indispensable : il va avoir un rôle de « bouclier » protec- teur pour prévenir notamment des phénomènes de récession et de propagation de l’inflammation en direction apicale.

D'un point de vue parodontal, une chirurgie sans lambeau sera donc envisageable avec une épaisseur de gencive kératinisée de plus de 3 mm avec un sommet de crête sans défaut en épaisseur. Dans le cas contraire, un lambeau de pleine épaisseur de- vra être réalisé, montrant bien que la chirurgie guidée n'est pas toujours synonyme de chirurgie « flapless »59_.

3.2.2. Mise en charge immédiate, précoce ou retardée

Définition

La mise en charge d’un implant correspond à la mise en fonction occlusale de la cou- ronne qu’il soutient.

Cette mise en fonction peut se faire selon 3 types de délais :

 Mise en charge Immédiate : si la prothèse est mise en place directement après la chirurgie (Van Steenberghe et al., 2002)60_.

 Mise en charge précoce : si la prothèse est placée 1 à 2 semaines après la chirurgie (Jaffin et al., 2000)61_.

 Mise en charge retardée : si la prothèse est placée 4 à 6 semaines après. Outre la contre-indication chez le patient bruxomane, pour qu’une mise en charge immédiate fonctionne il faut :

 Une fixité primaire élevée ;  Un état de surface modifié ;

 Une planification numérique précise pour prévoir la position exacte et idéale du (ou des) implant(s).

Selon les conditions énumérées ci-dessus, Esposito et coll ont montré en 2009, que le taux de survie entre une mise en charge immédiate ou retardée était similaire62_.

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Critères de succès

Nous l’avons vu, le succès d’une mise en charge immédiate repose en amont sur un diagnostic, une planification et un acte chirurgical correctement mené. Une fois la couronne provisoire en place, certains points devront être respectés :

- Le patient devra avoir une alimentation molle, c’est à dire ne nécessitant pas l’utilisation d’un couteau. Johansson recommande une telle alimentation pendant 3 semaines tandis que Sanna démontre qu’un délai de 2 mois est necessaire.

- L’occlusion est aussi un des critères majeurs : dans le cas d’une reconstitu- tion immédiate, la prothèse devra dans la majorité des cas être en sous oc- clusion. Si une reconstitution plurale est envisagée, le type d’occlusion choisi dépendra de l’antagoniste (Moy et al., 2009)63 _:

o Si l’antagoniste est constitué de dents naturelles ou de reconstituions fixées : il faudra une fonction groupe avec des cuspides plates.

o Si l’antagoniste est une prothèse complète : on se portera sur une oc- clusion balancée.