Renforcer les moyens d’action des ARS dans le secteur ambulatoire

B. LES LIENS ENTRE L’ETAT ET L’ASSURANCE MALADIE : QUELS ACTEURS

3. Renforcer les moyens d’action des ARS dans le secteur ambulatoire

Depuis la création de la sécurité sociale après la seconde guerre mondiale, un partage des rôles s’est opéré entre l’Etat et l’assurance maladie : au premier, la régulation du secteur hospitalier ; à la seconde, celle des soins de ville et des professionnels libéraux. La réforme de l’assurance maladie de 2004¹, qui a nettement réduit les compétences du conseil d’administration de la Cnam au profit d’un directeur général nommé par l’Etat mais relativement indépendant, n’a pas modifié sensiblement ce partage historique.

Parmi les multiples différences entre les ARH et les ARS, l’élargissement du champ de compétences au secteur médico-social et aux soins de ville constitue un élément essentiel de la création des nouvelles agences. Pourtant, même si les nouveaux schémas régionaux d’organisation des soins comprennent bien un volet « ambulatoire », celui-ci reste indicatif et peu prescriptif, en particulier après l’insertion du rappel du « principe de liberté d’installation des professionnels de santé » par la loi « Fourcade »².

Mais au-delà de cet aspect symbolique, les ARS ne disposent en tout état de cause que de peu de moyens d’action sur les professionnels libéraux : leurs honoraires et d’éventuelles prescriptions dans l’organisation de leur travail relèvent de la négociation que les syndicats mènent avec l’Uncam au niveau national. Dans le secteur hospitalier, les ARS ne disposent pas de la capacité de fixer les tarifs, mais nombre d’autres outils, principalement en direction des établissements publics, sont à leur discrétion : autorisation d’équipement lourd ; contrôle du budget (état prévisionnel des recettes et des dépenses), des investissements ou de la

1 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004.

2 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

capacité d’emprunt, etc. Dans le secteur libéral, les ARS disposent de quelques enveloppes financières pour aider par exemple les projets de maisons de santé ; elles peuvent également mobiliser des crédits du Fonds d’intervention régional, dans les contraintes légales ou pratiques relevées précédemment.

La question de la dichotomie entre l’assurance maladie et l’Etat est ancienne et ne pourrait se résoudre simplement. L’assurance maladie, qui a pris une place prédominante dans la maîtrise des dépenses publiques et dans la mise en œuvre de la politique de gestion du risque, doit-elle se cantonner strictement à un rôle de payeur des prestations ? L’impérieuse nécessité de la mise en place de parcours de santé rend cette question plus aiguë, non seulement pour des raisons financières mais surtout pour des questions de qualité de la prise en charge et de bien-être des patients.

Les conventions entre l’assurance maladie et les professionnels libéraux fixent certes les tarifs et honoraires mais elles organisent aussi d’autres éléments, que ce soit en matière de prévention, de prise en charge des malades chroniques, d’organisation du cabinet, d’objectifs de santé publique, voire de répartition sur le territoire pour les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes. Or, les enveloppes financières liées à des rémunérations plus forfaitaires ou à des objectifs de santé publique prennent dorénavant une place sensible dans les rémunérations globales des professionnels.

On pourrait donc imaginer a minima que l’Uncam continue de négocier les conventions qui fixeraient les tarifs et honoraires, mais qui définiraient en outre une enveloppe globale pour les autres types de rémunérations. Cette dernière enveloppe pourrait être gérée en tout ou partie par les ARS selon les besoins de santé propres au territoire. Cette solution, qui ne manquerait pas de compliquer la tâche de négociateur de l’Uncam car elle aurait peu de visibilité sur la répartition de cette enveloppe, entraînerait de légères différences de rémunérations entre professionnels selon leur lieu d’exercice ce qui n’aurait pas nécessairement la faveur des syndicats représentatifs, mais elle présente l’avantage d’être neutre pour les patients. Elle mérite donc d’être expertisée plus avant dans le cadre de la préparation de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale ou de la stratégie nationale de santé. Cette dernière devra, quel que soit l’outil choisi, renforcer les moyens d’action des ARS sur la régulation des soins de ville pour parfaire la réforme de la loi HPST.

Proposition

• Renforcer les moyens d’action des ARS sur l’organisation des soins de ville, par exemple en évaluant la possibilité de dégager des enveloppes financières (hors tarifs et honoraires) à la disposition des agences au sein des conventions entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.

TRAVAUX DE LA MISSION AUDITIONS DE LA MECSS

I. AUDITIONS DE LA MECSS

Audition de M. Christophe JACQUINET, président du collège des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), directeur

général de l’ARS Rhône-Alpes (mardi 12 février 2013)

M. Yves Daudigny, président. - Nous accueillons Christophe Jacquinet, directeur général de l’ARS Rhône-Alpes après avoir été celui de l’ARS Picardie, et président du collège des directeurs généraux d’ARS. Monsieur le directeur général, nous vous avions déjà reçu l’an passé dans le cadre de la préparation de notre rapport sur le financement des établissements de santé. Cette année, le thème que nous avons retenu pour l’un de nos rapports vous concerne encore plus directement, puisqu’il s’agit des ARS.

Créations de la loi HPST, les ARS ont occupé de nombreuses heures de débats lors de l’examen de ce projet de loi en 2009. Si elles s’inscrivent dans une forme de prolongement des politiques précédentes, elles constituent également une évolution très sensible dans l’organisation du système de santé en France. Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale de septembre dernier, la Cour des comptes a consacré un chapitre aux ARS. La Cour estime que cette réforme structurelle majeure a été mise en place rapidement et dans des conditions satisfaisantes. Elle pointe certaines difficultés, dont le pilotage national trop peu stratégique ou le rôle encore prégnant des administrations centrales. Après trois ans de fonctionnement, nous disposons d’un recul suffisant pour évaluer les conditions de la mise en place des agences et la manière dont elles exercent les compétences qui leur ont été attribuées par le législateur. Nous souhaitons également nous projeter vers l’avenir et proposer d’ores et déjà les adaptations qui sembleraient nécessaires.

M. Christophe Jacquinet, président du collège des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), directeur général de l’ARS Rhône-Alpes. - Le processus de création d’agences remonte quasiment à 1995, avant même la mise en place des agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Pour ce qui est des ARS, nous disposons maintenant d’un recul de presque quatre ans, en incluant la période de préfiguration qui s’est étendue de novembre 2008, avec la nomination d’un secrétaire général missionné pour leur mise en place, à mars 2010.

C’est en octobre 2009 que les vingt-six préfigurateurs ont été nommés. Cette période a été suivie, entre le 1^er avril 2010 et la fin de l’année 2012, de l’installation des agences et de l’adoption de vingt-cinq des vingt-six projets régionaux de santé (PRS).

M. Alain Milon, rapporteur. - Quelle région n’a pas adopté son PRS ?

M. Christophe Jacquinet. - La Martinique.

Les ARS ont su faire preuve de leur utilité. Elles sont nécessaires à la mise en place d’une politique de santé territorialisée et font dorénavant pleinement « partie du paysage ». Vendredi dernier, dans son discours de Grenoble sur la stratégie nationale de santé, le Premier ministre a d’ailleurs annoncé qu’il entendait donner plus de moyens aux ARS et renforcer la gouvernance entre le régulateur et le financeur, tant au niveau national que local.

L’environnement évolue très rapidement depuis 2008, en particulier du fait de la dégradation de la situation économique et financière. Dans ce cadre, les ARS sont confrontées à trois enjeux majeurs. Le premier est celui du respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Pour 2013, sa progression est fixée à 2,7 %. Du fait des mécanismes de mise en réserve prudentielle et des contraintes financières que je viens d’évoquer, nous sommes dans une logique d’obligation de résultats.

Le deuxième enjeu est celui de l’égalité d’accès aux soins. Il est rendu d’autant plus prégnant par le développement de la précarité sociale et de la perte d’autonomie. Or le premier déterminant de l’accès aux soins réside dans leur bonne organisation, en particulier pour les soins de premier recours. Sur ce sujet, la ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé un « pacte territoire-santé » le 13 décembre dernier, élaboré à partir de constats partagés. Trois types de difficultés compliquent l’accès aux soins de premier recours : la diminution du « temps disponible » de médecins, en particulier de généralistes ; l’augmentation des maladies chroniques et de la perte d’autonomie ; la moindre attractivité des territoires isolés, qu’ils soient urbains ou ruraux, liée aux contraintes personnelles des jeunes générations de médecins ainsi qu’à la diminution de leur nombre, qui leur ouvre une plus large capacité de choix pour leur lieu d’exercice.

Enfin, un dernier enjeu est celui de la baisse des moyens, en particulier humains, dont disposent le régulateur et le financeur. En d’autres termes, les ARS doivent aujourd’hui faire mieux avec moins de moyens. L’obligation d’efficience qui s’applique à l’ensemble du système de santé touche également les ARS. C’est sans doute pour cette raison que le Premier ministre a évoqué cette question comme l’une des dix orientations de la stratégie nationale de santé, dont les ARS sont des acteurs.

Trois thématiques particulières tiennent à cœur des directeurs généraux, en particulier dans la définition des PRS : la politique du parcours de santé et le renforcement des soins de premier recours ; la collaboration entre les professionnels de santé, pour laquelle il est nécessaire d’aller plus loin que ce qui est prévu à l’article 51 de la loi HPST ; l’amélioration de la gouvernance du système de santé.

Sur ce dernier point, la création des ARS a été une deuxième étape, après celle des ARH. Le Gouvernement semble aujourd’hui prêt à en engager une nouvelle.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Je vais m’attarder sur quelques points issus des constats effectués la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2012.

Elle estime que les administrations centrales n’ont pas tiré toutes les conséquences de la création des ARS. Elle s’interroge sur le degré d’autonomie dont disposent les

agences et regrette le maintien d’une organisation « en tuyaux d’orgues » de la politique de santé.

La collaboration avec les services de l’assurance maladie constitue un autre point d’attention pour la Cour. A-t-elle, de votre point de vue, totalement intégré et accepté le fait qu’une partie de ses compétences soit désormais exercée par les ARS ?

La Cour s’interroge également sur les leviers financiers dont disposent les ARS. Nonobstant la mise en place du fonds d’intervention régional (FIR), il semble que les marges de manœuvre susceptibles de permettre aux agences d’asseoir la transversalité de leurs actions soient réduites.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les ARS regroupent des personnels aux statuts différents. Dans quelle mesure arrivent-ils à travailler ensemble ? Quelles sont les difficultés rencontrées dans la gestion des ressources humaines ?

Dans le cadre de la rédaction de notre rapport sur la tarification à l’activité (T2A), nous avons visité plusieurs ARS. J’ai été surpris par la qualité des locaux.

Que sont devenus les locaux quittés par les services aujourd’hui regroupés au sein des ARS ?

M. Christophe Jacquinet. - Les personnels de l’Etat (affectés aux ARS et non en situation de détachement) et de l’assurance maladie ont conservé leur statut et il n’existe pas de statut propre aux ARS. Cela crée, il est vrai, une complexité juridique et limite l’autonomie dont disposent les ARS pour effectuer des recrutements ou définir les modalités d’évolution des carrières. Faut-il espérer autre chose ? Nous n’avons pas la réponse à cette question. A partir du moment où la loi n’a pas prévu de statut spécifique pour les ARS, il nous appartient de respecter le cadre fixé au plan national.

Au-delà de la complexité juridique que crée cette diversité des statuts, il existe également une difficulté en termes de gestion des ressources humaines. Nos agences doivent être capables d’accompagner les évolutions du système de santé telles qu’elles sont définies dans la stratégie nationale de santé. A côté des missions régaliennes qui leur sont confiées, elles doivent contribuer à améliorer l’efficience du système de santé. De ce point de vue, le manque de flexibilité dans la gestion des personnels peut rendre plus long l’accompagnement de ces évolutions. Je souligne cependant que la diversité des statuts n’empêche pas les agents de se sentir pleinement intégrés dans les ARS ni l’émergence progressive d’une identité commune. Certes, des divergences de statuts, de rémunération et de rythme de travail demeurent, par exemple entre les médecins conseil de l’assurance maladie et les médecins inspecteurs de santé publique de l’Etat. De façon marginale, cela peut créer un frein à l’émergence une identité partagée. Cependant, à titre personnel, je ne pense pas qu’il s’agisse là du handicap majeur auquel sont confrontées les ARS.

En ce qui concerne l’immobilier, tous les sièges et toutes les délégations départementales des ARS n’ont pas été installés dans des locaux neufs. Une grande partie des locaux occupés précédemment par les services fusionnés ont été repris.

Cependant, des baux locatifs privés ont parfois dû être conclus en raison du manque de place à certains endroits. Des investissements ont également été réalisés pour densifier les locaux, conformément aux orientations fixées par la politique de réforme

de l’administration territoriale de l’Etat. En dehors de ces investissements, le regroupement des personnels s’est effectué à budget constant. En Picardie, l’ARS s’est installée dans les anciens locaux de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (Drass). Cela n’a pas été possible en Rhône-Alpes où l’ARS a dû conclure de nouveaux baux privés. Le préfet de région, responsable du schéma immobilier de l’Etat, n’était pas en mesure de trouver dans le domaine public des locaux susceptibles de nous accueillir. Au-delà de la diversité des situations, l’objectif commun est de regrouper l’ensemble des agents travaillant au siège de l’ARS ou en délégation départementale sur un seul site. Cela ne sera possible pour l’ARS Rhône-Alpes qu’en septembre prochain.

Je passe maintenant à la question de l’organisation du pilotage des ARS. Il faut considérer les évolutions sur ce point au regard de la situation antérieure. Les actuels dirigeants d’ARS qui étaient auparavant directeurs d’ARH estiment que les dispositifs de coordination ont considérablement évolué, à la fois entre les administrations centrales et avec les régimes d’assurance maladie. On a aujourd’hui le sentiment que le pilotage de la politique de santé nationale, qui s’effectue au sein du conseil national de pilotage (CNP) des ARS, est véritablement unifié. La coordination du réseau des ARS est assurée par le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, qui a connu une forte montée en puissance. C’est pourquoi je ne parlerai pas d’une structure en tuyaux d’orgue : il existe une cohérence entre l’organisation opérationnelle du réseau des ARS, sous l’autorité du secrétaire général, et le pilotage par le CNP, coordonné par ce même secrétaire général. Ces orientations transparaissent bien dans la feuille de route qui a été adressée par la ministre des affaires sociales et de la santé au nouveau secrétaire général, Denis Piveteau.

Une étape supplémentaire a ainsi été franchie depuis la création des ARS.

De manière tout à fait nouvelle, toutes les instructions émanant des administrations centrales sont désormais validées par le conseil national de pilotage, ce qui permet de faire jouer la transversalité. Les administrations centrales doivent davantage se tourner vers le cadrage stratégique des ARS, et notamment développer une compétence d’appui à travers l’émission de guides méthodologiques. L’évolution est donc très satisfaisante sur cette question, notamment par rapport aux constats faits par la Cour des comptes en septembre dernier.

S’agissant de la collaboration avec l’assurance maladie, des adaptations ont été nécessaires, en particulier entre le régime général et les ARS. De l’avis unanime des directeurs généraux d’ARS, les commissions régionales de gestion du risque, qui réunissent les trois principaux régimes d’assurance maladie, les complémentaires santé ainsi que les ARS, fonctionnent aujourd’hui de manière satisfaisante. Cette collaboration régulière, autour des dix programmes de gestion du risque fixés nationalement, a instauré une habitude et une volonté de travail en commun. Le conseil national de pilotage comprend des représentants de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ce qui a également permis une évolution des mentalités.

L’assurance maladie et les ARS ont aujourd’hui la volonté d’unir leurs forces autour de l’enjeu de l’efficience.

Une voie de progrès dans la collaboration entre les ARS et l’assurance maladie, qui a été proposée par le conseil national de pilotage, réside dans la thématique de la pertinence des actes. Il existe des difficultés autour de la logique de régulation prix/volume, en particulier sur l’activité hospitalière de court séjour du fait de la tarification à l’activité. On constate des taux de recours et des réalisations d’actes très différents d’une région à l’autre et même d’un territoire à l’autre. Des travaux sont actuellement menés qui recouvrent le sujet plus global de la pertinence des séjours, des modes de prise en charge et des parcours de soins. C’est à mon avis l’un des sujets sur lesquels les ARS et l’assurance maladie peuvent le plus unir leurs forces et leurs réflexions.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Nous avions bien relevé ce problème de la pertinence des actes dans notre rapport consacré au financement des établissements de santé. Il nous avait été signalé que jusqu’à 20 % des actes seraient non pertinents ou redondants, ce qui constitue à la fois une source de désagréments pour les patients, voire d’effets iatrogènes, et un coût supplémentaire pour l’assurance maladie.

M. Christophe Jacquinet. - Un contrôle des actes nécessiterait des bataillons de contrôleurs dont nous ne disposons pas. Nous cherchons à évaluer, à travers certaines expérimentations et par la concertation avec les acteurs, comment pourrait être améliorée la pertinence des actes dans leurs indications et leur réalisation. Un travail est également mené sur la pertinence des prises en charge, notamment concernant la chirurgie ambulatoire dans le secteur hospitalier. Ces orientations nécessitent un travail de terrain très approfondi de l’assurance maladie et des ARS.

A propos du troisième point que vous avez soulevé, qui concernait le financement des ARS et le FIR, se pose la question du levier financier permettant aux ARS de mettre en œuvre leur mission d’accompagnement de la transversalité.

Le FIR, qui a été mis en place dans le courant de l’année 2012, représente à ce titre une avancée majeure, bien que d’un montant modeste : il représentait en 2012 environ 0,7 % des dépenses de l’Ondam et 1,5 milliard d’euros sur les 42 milliards mobilisables par les ARS. Au-delà d’une augmentation du montant alloué au FIR, qui permettrait de donner plus de marges de manœuvre aux ARS pour faire vivre la transversalité, deux orientations peuvent être intéressantes. D’une part, prévoir que le montant alloué au FIR puisse évoluer plus rapidement que l’Ondam permettrait

Dans le document Rapport d'information fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales du Sénat sur les agences régionales de santé - mars 2014 - APHP DAJDP (Page 74-0)