DES QUESTIONS DE PRINCIPE QUI RESTENT À RÉSOUDRE

1. Une politique nationale de santé déclinée localement vs. une politique régionale de santé ?

Alors que, au moment du dépôt du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », le Gouvernement envisageait que les ARS aient « pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale de santé, dans le cadre de la politique [nationale] de santé publique », la loi HPST a, à l’initiative du Sénat, inversé cette logique, en prévoyant que les ARS ont « pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional […] des objectifs de la politique nationale de santé ». Ainsi, il ne s’agit pas pour elles de mener une politique régionale mais de mettre en œuvre au niveau régional la politique nationale de santé.

Cette clarification importante laisse cependant pendantes un certain nombre de questions. La première concerne naturellement la définition de la politique nationale de santé publique qui date de 2004¹ et qui devra être actualisée dans le prochain projet de loi relatif à la stratégie nationale de santé. Ensuite, qu’entend-on exactement par le fait de décliner régionalement la politique de santé définie au niveau national ? Jusqu’à quel point les ARS peuvent-elles définir des actions et programmes différents des objectifs nationaux ? Quelles sont leurs marges de manœuvre, tant politiques que financières ?

On l’a vu, les outils mis à la disposition des ARS sont restés très homogènes entre les régions, tant pour les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens que pour les instructions validées par le CNP, nombreuses et très détaillées. Il n’était certainement pas souhaitable de procéder autrement dans cette phase de démarrage. Les ARS ont pourtant réussi, à partir du travail d’évaluation des besoins réalisé à l’occasion de la préparation du projet régional de santé, à poser les bases d’une adaptation locale de la politique nationale.

Les ARS ne constituent pas des services déconcentrés de l’Etat mais des établissements publics autonomes : cette innovation ne peut vivre réellement qu’en changeant de paradigme dans la manière d’appréhender la mise en œuvre des politiques publiques. Tous les outils, y compris en termes d’évaluation ex-ante et ex-post sont en place pour passer d’une logique de moyens à une logique d’objectifs.

1 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004.

2. Les marges de manœuvre financières à la disposition des ARS doivent être confortées mais ne pourront que rester limitées par rapport à l’ensemble de l’Ondam

a) Le Fonds d’intervention régional (FIR) : une opportunité récente…

Le Fonds d’intervention régional a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ; il vise à donner aux agences régionales de santé une plus grande souplesse dans la gestion de certains de leurs crédits.

Article L.1435-8 du code de la santé publique

Un fonds d’intervention régional finance, sur décision des agences régionales de santé, des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant à :

1° La permanence des soins, notamment la permanence des soins en médecine ambulatoire … et la permanence des soins en établissement de santé … ;

2° L’amélioration de la qualité et de la coordination des soins. Des aides peuvent être accordées à ce titre à des professionnels de santé, à des regroupements de ces professionnels, à des centres de santé, à des pôles de santé, à des maisons de santé, à des réseaux de santé, à des établissements de santé ou médico-sociaux ou à des groupements d’établissements, … ;

3° L’amélioration de la répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé ;

4° La modernisation, l’adaptation et la restructuration de l’offre de soins dans le cadre des contrats prévus à l’article L. 6114-1 et conclus avec les établissements de santé et leurs groupements, ainsi que par le financement de prestations de conseil, de pilotage et d’accompagnement des démarches visant à améliorer la performance hospitalière ;

5° L’amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et l’accompagnement social de la modernisation des établissements de santé ;

6° La prévention des maladies, la promotion de la santé, l’éducation à la santé et la sécurité sanitaire ;

7° La mutualisation au niveau régional des moyens des structures sanitaires, notamment en matière de systèmes d’information en santé et d’ingénierie de projets ;

8° La prévention des handicaps et de la perte d’autonomie ainsi qu’aux prises en charge et accompagnements des personnes handicapées ou âgées dépendantes.

…

Le FIR est alimenté par des recettes en provenance de l’assurance maladie, de l’Etat et, le cas échéant, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Il regroupe en fait des financements déjà très majoritairement gérés par les ARS mais dans des enveloppes distinctes et cloisonnées, que ce soit dans les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, le Fiqcs (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins), le Fmespp (fonds de modernisation des établissements de santé publics et

privés) ou la mission « Santé » du budget de l’Etat. Des fonds auparavant gérés par les caisses d’assurance maladie en faveur de la prévention et l’éducation à la santé s’y sont agrégés.

Le FIR permet le décloisonnement des crédits et finance principalement trois domaines : la permanence des soins, tant ambulatoire qu’en établissement ; la prévention ; la qualité et la performance des soins.

Les ARS peuvent redéployer les crédits au sein du FIR sous la réserve que les crédits de prévention et médico-sociaux soient « sanctuarisés » et ne financent pas des dépenses de soins¹.

Les orientations nationales du FIR sont définies par le CNP, qui est également chargé du contrôle et du suivi de la gestion du fonds. Un arrêté répartit par région les crédits du FIR.

En 2012, les crédits du FIR se sont élevés à 1,3 milliard d’euros², dont 910 millions en provenance de l’assurance maladie, 173 millions de l’Etat et 245 millions de deux fonds préexistants (Fiqcs et Fmespp) eux-mêmes alimentés par l’assurance maladie. Un rapport d’activité 2012 du FIR a été transmis par le Gouvernement au Parlement en novembre 2013.

En 2013³, les crédits alloués au FIR ont été élargis à certaines aides à la contractualisation et missions d’intérêt général, ainsi qu’à des crédits médico-sociaux (GEM et MAIA). Une enveloppe de 5 millions d’euros (192 308 euros par région) a également été insérée au titre du financement de la démocratie sanitaire. Les crédits totaux du FIR se sont élevés à 3,3 milliards d’euros, dont 3,1 milliards de l’assurance maladie, 139 millions de l’Etat (en forte baisse par rapport à 2012) et 73 millions de la CNSA.

D’importantes mesures de gels de crédits ont été décidées : 77 millions d’euros au total, soit plus de 2 % des crédits, dont 2 millions sur les crédits de l’Etat et 75 millions sur le reste du FIR au titre de la maîtrise de l’Ondam.

A l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, le Gouvernement a décidé, après avis favorable de la commission des affaires sociales, de créer un septième sous-objectif de l’Ondam consacré au FIR. Cette mesure correspond au souhait émis par le Sénat dès 2011 que le Parlement dispose d’informations complètes sur ce fonds. Pour 2014, la contribution de l’assurance maladie au FIR (hors dotations de l’Etat et de la CNSA) s’élève ainsi à 3,2 milliards d’euros.

1 Plus précisément, les dépenses liées à la prévention ne peuvent être affectées ni à des activités de soins ni au secteur médico-social ; les dépenses médico-sociales ne peuvent être affectées à des activités de soins.

2 1,5 milliard en année pleine. Le FIR n’est entré en vigueur que le 1^er avril 2012.

3 Circulaire n° SG/2013/195 du 14 mai 2013 relative aux modalités de mise en œuvre du fonds d’intervention régional en 2013

b) … nécessairement limitée

Dans le chapitre consacré aux ARS de son rapport sur la sécurité sociale de 2012, la Cour des comptes met notamment en avant les faibles marges de manœuvre des agences : elle indique par exemple que les ARS peuvent influer sur environ 3 milliards d’euros soit seulement 2 % des dépenses de leur ressort.

Cette présentation formellement exacte mérite cependant d’être remise dans le contexte global des dépenses de l’assurance maladie. La très grande majorité de l’Ondam correspond en effet à des tarifs, à des prix ou à des honoraires fixés nationalement.

Par exemple, l’objectif de dépenses liées au établissements de santé pour la part MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) s’est élevé à 45 milliards d’euros en 2010, ce qui correspond aux tarifs des GHS, au prix des médicaments ou dispositifs médicaux facturés en sus et aux services financés hors T2A (urgences…). Les autres établissements de santé (soins de suite et de réadaptation, soins psychiatriques, unités de longue durée) ont représenté 18 milliards. Dans le domaine des soins de ville, la part des dépenses qui n’est pas liée à un prix ou à un tarif est marginale : en 2012, la rémunération des médecins liée à des objectifs de santé publique a été inférieure à 300 millions d’euros sur une masse d’honoraires proche de 27 milliards.

Autre exemple, les dépenses de médicaments remboursées en ville (23 milliards d’euros en 2011) représentent plus de 13 % des dépenses totales de l’assurance maladie entrant dans le champ de l’Ondam et correspondent uniquement au prix du médicament auquel est appliqué un taux de remboursement.

En conséquence, sauf à leur permettre de fixer le tarif des consultations médicales, le prix des médicaments, leur taux de remboursement ou encore les tarifs hospitaliers, donner des marges de manœuvre financières aux ARS ne peut porter, par construction, que sur une part très faible des dépenses d’assurance maladie.

Par ailleurs, les lignes de crédits ne sont pas uniquement des inscriptions comptables, elles correspondent au financement des acteurs de terrain : professionnels, maisons de santé, établissements… La marge de manœuvre effective de l’ARS ne peut donc là aussi que porter sur une part minime des crédits, en particulier dans une période où l’Ondam augmente plus faiblement que les années précédentes.

En définitive, la fongibilité des crédits et la capacité des ARS à les réorienter ne doit pas être surestimée ; elle est extrêmement contrainte par la réalité du terrain et par la construction historique de notre système de santé. Aller beaucoup plus loin que le FIR actuel nécessiterait de réfléchir à différencier les prix et les tarifs selon les régions, ce que personne n’envisage aujourd’hui sérieusement.

Pour autant, il sera utile d’envisager une extension du FIR aux dernières lignes de crédits qui n’y sont pas encore intégrées, en particulier une grande partie du reste des Migac, mais uniquement lorsque l’outil sera pleinement opérationnel et que les ARS seront en capacité d’absorber une telle évolution, tant en termes de personnel que de procédures.

c) Une complexité inutile dans la gestion des crédits

On peut tout d’abord relever que les ARS ne disposent que très tardivement des informations relatives au FIR : en 2013, la circulaire générale date du 14 mai, alors même qu’elle a été validée par le CNP le 15 mars… ; l’arrêté fixant le montant des crédits attribués aux ARS date du 3 mai et n’a été publié au journal officiel que le 29 mai. On peut s’interroger sur ce calendrier qui ne peut que limiter très fortement la capacité de développer la fongibilité des crédits : en effet, les équipes des agences ne peuvent évaluer leurs marges de manœuvre qu’à partir de cette circulaire et de cet arrêté et elles ne peuvent réfléchir qu’ensuite aux projets que l’agence pourrait ainsi financer. Sans compter les délais éventuels d’appels d’offres ou de consultation et mobilisation des acteurs de terrain qui mettent effectivement en œuvre ces projets. Il est vrai qu’en 2013, le champ du FIR a été sensiblement élargi, ce qui a peut-être retardé le processus d’élaboration des enveloppes. On peut espérer que ce ne sera pas le cas en 2014.

Surtout, l’article L. 1435-10 du code de la santé publique prévoit que la gestion comptable et financière du fonds est confiée à la caisse nationale d’assurance maladie qui peut déléguer une partie des crédits aux ARS. Cette décision, inspirée d’un objectif de transparence, de contrôle et de continuité dans la gestion des crédits, se révèle finalement porteuse de complexité et de coûts administratifs.

Le déplacement de vos rapporteurs à l’ARS de Corse a particulièrement mis en avant ces difficultés. On les « visualise » d’ailleurs assez clairement en regardant le tableau de la gestion comptable du FIR.

Extrait de la circulaire relative aux modalités de mise en œuvre du FIR en 2013 :

Toutes les dépenses sont engagées par l’ARS mais, pour la liquidation, le contrôle et le paiement effectif, les rôles sont partagés entre l’ARS et la caisse primaire.

Cette situation, qui ne facilite pas non plus la fongibilité, est particulièrement chronophage tant pour l’assurance maladie que pour l’ARS, au moment où les contraintes sont fortes en termes de personnel, entraîne parfois des doublons et peut générer des relations tendues entre les partenaires, sans nécessairement garantir un meilleur suivi ou une meilleure lisibilité des crédits. C’est pourquoi, à partir du moment où le « reporting » est réalisé de manière satisfaisante, la mission est favorable à ce que les ARS assurent la gestion comptable et financière de l’ensemble du FIR.

Propositions

• Consolider le Fonds d’intervention régional (FIR) : - stabiliser à court terme son champ d’intervention ;

- transférer la gestion des crédits de l’assurance maladie vers les ARS ;

- lui donner la capacité de financer des projets de manière pluriannuelle.

B.LES LIENS ENTRE L’ETAT ET L’ASSURANCE MALADIE : QUELS ACTEURS POUR LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ ?

1. L’exemple de la gestion du risque

Dérivée du vocabulaire de l’assurance, la notion de gestion du risque est apparue dans les années 90 dans le secteur de la sécurité sociale.

Définie formellement dans l’ordonnance de 1996 relative à l’organisation de la sécurité sociale¹ comme « les actions à mener de façon coordonnée par les services administratifs [des caisses primaires d’assurance maladie] et l’échelon local du contrôle médical », cette politique est au cœur de la réforme de l’assurance maladie de 2004² qui en a fait une mission importante de l’Uncam et de la Cnam. Celle-ci a alors mis en œuvre une politique particulièrement volontariste.

Alors que l’assurance maladie avait développé « une ingénierie globale de la gestion du risque », selon les termes d’un rapport de l’Igas³, et que le ministère de la santé restait, de son côté, largement en retrait de cette approche de la maîtrise des dépenses de santé, la loi HPST a constitué une profonde rupture organisationnelle. Les travaux préparatoires ont opposé deux visions avec, schématiquement d’un côté, le transfert complet de la compétence aux nouvelles ARS et, de l’autre, la création d’une direction régionale de l’assurance maladie dédiée et distincte des agences.

Cette question a été particulièrement débattue durant l’examen du projet de loi à l’Assemblée nationale et au Sénat. Finalement, l’article L. 1431-2 du code de la santé publique prévoit que les ARS « définissent et mettent en œuvre, avec les organismes d’assurance maladie et avec la CNSA, les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux de

1 Ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l’organisation de la sécurité sociale.

2 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

3 « Mission sur la gestion du risque », rapport établi par Pierre-Yves Bocquet et Michel Peltier, Igas, en décembre 2010.

gestion du risque et des actions complémentaires ». La définition elle-même de la gestion du risque reste large et floue : « Ces actions portent sur le contrôle et l’amélioration des modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels de santé en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ».

Le CNP est chargé de veiller à la cohérence des politiques que les agences mettent en œuvre en termes de gestion du risque et l’article L. 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l’Etat et l’Uncam concluent « un contrat qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres de l’Uncam visant à promouvoir des actions relatives à la prévention et l’information des assurés, ainsi qu’à l’évolution des pratiques et de l’organisation des professionnels de santé et des établissements de santé, de manière à favoriser la qualité et l’efficacité des soins. Le contrat d’objectifs définit les actions mises en œuvre à ces fins par chacun des signataires. Les programmes nationaux de gestion du risque sont élaborés conformément aux objectifs définis par le contrat d’objectifs. ».

En pratique, l’adoption de la loi HPST a d’abord entraîné un transfert aux ARS de nombre des agents de l’assurance maladie qui s’occupaient de gestion du risque et a donc accru les compétences de l’Etat via les ARS dans ce secteur. Pour autant, la loi ne délimite clairement ni le champ de la gestion du risque ni les responsabilités ou le partage des tâches entre les différents acteurs : l’assurance maladie et l’Etat concluent au niveau national un contrat pluriannuel et élaborent des programmes nationaux, mais ils peuvent également développer leur propre politique ; les ARS peuvent compléter ces programmes par des actions qu’elles décident.

Par exemple, l’assurance maladie amplifie ses efforts de déploiement des programmes Sophia ou Prado pour les patients diabétiques et les parturientes.

Ainsi, une instruction du CNP du 19 juillet 2010 a fixé dix priorités de gestion du risque aux ARS : insuffisance rénale chronique ; efficience des Ehpad ; prescription dans les Ehpad ; chirurgie ambulatoire ; transports sanitaires ; prescriptions hospitalières exécutées en ville ; imagerie médicale ; soins de suite et de réadaptation ; prescription de médicaments et de dispositifs médicaux sur la liste en sus ; permanence des soins ambulatoire et hospitalière.

Partie de la transposition d’une logique assurantielle dans le monde de la sécurité sociale, la gestion du risque est aujourd’hui une notion essentielle car elle vise à mettre en place une maîtrise « qualitative », plus que « comptable », des dépenses d’assurance maladie : il s’agit de convaincre et d’accompagner les professionnels, les établissements et les patients dans une évolution des pratiques pour conserver une qualité de prise en charge à un coût moindre.

A l’occasion du séminaire des directeurs généraux auquel vos rapporteurs ont pu assister en juillet 2013, un bilan des programmes de gestion du risque a été discuté de manière tout à fait intéressante. Etaient ainsi présents les DG d’ARS et les représentants des administrations centrales concernées et de l’assurance maladie.

Si d’importants efforts en matière de gestion du risque ont été produits, longtemps à la seule initiative de l’assurance maladie, et de réels succès constatés, vos rapporteurs regrettent cependant le caractère éparpillé et technocratique de cette politique. La répartition des rôles entre l’assurance maladie et l’Etat, mais aussi entre les niveaux central et régional, manque encore de cohérence, ce qui ne peut que fragiliser les programmes mis en œuvre.

2. Faciliter l’accès aux données de santé dans un cadre légal protecteur des libertés publiques

La gestion du risque et plus globalement l’ensemble de la politique des ARS ne peuvent être menées que si elles peuvent utiliser l’ensemble des systèmes d’information qui rassemblent des données de santé. Le législateur a d’ailleurs prévu un accès spécifique des ARS à ces données, qu’elles proviennent des établissements, de l’assurance maladie ou de la CNSA.

Article L. 1435-6 du code de la santé publique

L’agence régionale de santé a accès aux données nécessaires à l’exercice de ses missions contenues dans les systèmes d’information des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ainsi que des organismes d’assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie […].

Cet accès est assuré dans des conditions garantissant l’anonymat des personnes

Cet accès est assuré dans des conditions garantissant l’anonymat des personnes