Une mise en œuvre volontariste voire précipitée de la réforme

Placée sous la houlette du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, la phase préparatoire à la mise en place des 26 ARS a été confiée à des responsables préfigurateurs choisis à l’issue d’une procédure de sélection fondée sur un large appel à candidature et sur l’intervention d’un cabinet de recrutement spécialisé.

La phase de préfiguration s’est étendue d’octobre 2009 à mars 2010, s’achevant trois mois avant le butoir défini par la loi HPST (1^er juillet).

L’ensemble des responsables préfigurateurs ont alors été confirmés en tant que directeurs généraux et les ARS ont été officiellement créées le 1^er avril 2010.

Malgré les changements importants qu’elle emportait en termes purement matériels (installation dans de nouveaux locaux par exemple) ou de transferts de personnels, la période d’installation des ARS s’est effectuée sans rupture dans l’exercice des missions. Cependant, un grand nombre des personnes auditionnées par vos rapporteurs ont souligné qu’elle avait été très voire trop rapide. Sans doute était-il utile d’agir ainsi pour assurer la mise en œuvre de la réforme et éviter tout risque d’enlisement.

Toujours est-il que cette installation « à la hussarde » contribue aujourd’hui à expliquer une partie des difficultés auxquelles sont confrontées les agences ainsi que la déstabilisation que leur création a pu susciter chez leurs partenaires.

1 Ce groupe de travail associe les directions d’administration centrale, la Cnam, la CNSA et cinq ARS.

b) Une phase plus longue mais intense de rédaction des projets régionaux de santé

La phase d’installation des ARS a été suivie jusqu’en 2012 d’une période d’élaboration des projets régionaux de santé (PRS), première étape importante dans l’appropriation par les ARS de leur champ de compétences et dans la construction de leurs relations avec les professionnels de santé, les établissements, les élus et les représentants des usagers.

(1)Des documents de programmation nombreux et de nature variable Arrêté par le directeur général de l’ARS qui peut ensuite le réviser à tout moment, le projet régional de santé (PRS) « définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale »¹.

L’article L. 1434-2 du code de la santé publique définit les trois niveaux de planification et de programmation qui composent le projet régional de santé :

- un niveau stratégique, celui du projet stratégique régional de santé (PSRS), qui « fixe les orientations et objectifs de santé pour la région » ; la loi dispose également que ce plan stratégique « prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion » ;

- un niveau de planification dans les secteurs de la prévention, des soins et du médico-social avec respectivement le schéma régional de prévention, le schéma régional de l’organisation des soins et le schéma régional d’organisation médico-sociale ;

- une déclinaison des objectifs fixés par ce deuxième niveau de planification, soit sur des sujets et des publics spécifiques (deux sont fixés par la loi : la télémédecine et l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies), soit pour définir la programmation de l’offre sur le territoire (programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, Priac).

A ces trois ensembles de documents s’ajoute le programme pluriannuel régional de gestion du risque, mentionné à l’article L. 1434-14 du code de la santé publique.

Le projet régional de santé est établi une fois recueillis les avis du préfet de région, de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) ainsi que des conseils régionaux, généraux et municipaux.

Etrangement, l’intervention du conseil de surveillance n’est prévue que sur

1 Article L. 1434-1 du code de la santé publique.

le PSRS et non sur l’ensemble des documents qui composent le PRS. La CRSA doit être informée chaque année de la mise en œuvre du PRS. Au bout de cinq ans, celui-ci est révisé sur la base d’une évaluation qui porte notamment sur la réalisation des objectifs fixés dans le PSRS.

Le plan stratégique

Les schémas

Les

programmes

PLANSTRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

SCHÉMASRÉGIONAUX

PROGRAMMESDÉCLINANT LES SCHÉMAS

Eventuellement, programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé avec les collectivités territoriales sur les questions de promotion de la santé, de prévention, de soins et d’accompagnement médico-social

Schéma régional de prévention

Schéma régional de l’organisation

des soins

Schéma régional de l’organisation médico-sociale

Volet établissements

de santé

Volet ambulatoire

Programme régional de gestion

du risque

Programme régional d’accès à la prévention et aux soins Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte

d’autonomie

Prend en compte les schémas départementaux

Programme de développement de la télémédecine

Cette nouvelle structuration de la planification au niveau régional appelle plusieurs observations. Nombreux, ces documents ont également vu leur contenu très précisément défini par la loi, ce qui apparaît relativement contradictoire avec l’objectif de simplification et de subsidiarité qui a présidé à la création des ARS. Assurément, le législateur n’est pas exempt de toute critique sur ce point.

De plus, si le PSRS permet de donner une certaine cohérence et de la transversalité au PRS, le deuxième niveau de planification demeure organisé de façon sectorielle (sanitaire, médico-social, prévention), ce qui n’est pas pleinement en accord avec la mission de décloisonnement assignée aux ARS.

En outre, l’ensemble de ces documents continue de devoir s’articuler avec d’autres outils de programmation. Les créations de places fixées dans les Priac doivent ainsi tenir compte des orientations définies par les plans nationaux, par exemple le plan Alzheimer, et des priorités fixées dans les schémas départementaux.

Enfin, un document comme le Priac, qui préexistait à la création des ARS, a vu sa nature profondément changer avec la création des ARS : outil de remontée des besoins identifiés par les acteurs locaux avant la loi HPST, il représente aujourd’hui la déclinaison des priorités définies dans le Sroms, qui doivent être mises en œuvre dans le cadre de la nouvelle procédure d’appel à projets. Une telle évolution, sans doute trop peu expliquée, n’a pas toujours été parfaitement assimilée par les acteurs de terrain.

(2)Un premier exercice de planification qui demande à être perfectionné à l’avenir

Le premier exercice de programmation fait l’objet d’appréciations nuancées de la part des interlocuteurs qu’ont rencontrés vos rapporteurs.

Etre parvenu à produire dans des délais contraints des documents couvrant un champ particulièrement large tout en respectant un processus innovant de démocratie sanitaire constitue sans conteste une réussite. Mais si les réunions de concertation ont été très nombreuses, il est difficile de savoir dans quelle mesure elles ont réellement permis d’influer sur un processus de rédaction contraint qui a d’ailleurs fortement mobilisé le personnel des ARS.

Désormais achevés, les PRS constituent des documents certes exhaustifs mais particulièrement lourds, qui peuvent difficilement constituer des outils directement utilisables d’aide à la décision et d’accompagnement des ARS dans l’exercice de leurs missions.

Vos rapporteurs estiment malgré tout que ces constats tiennent en grande partie au fait que, s’agissant d’un premier exercice, certains balbutiements étaient inévitables. Il conviendra par conséquent d’être particulièrement attentif à ce que les futurs documents soient progressivement recentrés et deviennent plus facilement lisibles et utilisables pour les acteurs concernés. Il serait également nécessaire d’allonger les délais

d’élaboration des PRS en élargissant les phases de consultation et d’envisager des procédures de révision simplifiées qui ne conduisent pas systématiquement à une remise en question des documents dans leur ensemble.

B.DES BOULEVERSEMENTS PROFONDS DONT L’ENSEMBLE DES