Chapitre 5. L’émergence du mouvement pour la municipalisation de la santé au RN
5.3. Le recul du mouvement
En 1989, le maire élu aux dernières élections à Natal choisira un secrétaire de santé qui ne s’identifiait pas au mouvement pour la municipalisation. Au contraire de son prédécesseur, le nouveau secrétaire adoptera dorénavant une position d’isolement des autres SMS et d’indifférence par rapport au COSEMS-RN, se penchant exclusivement sur l’administration de la santé de cette municipalité. Face à l’absence du SMS de Natal, aggravé par le fait que la
grande majorité des nouveaux secrétaires municipaux à la Santé n’avaient aucune information sur ce mouvement et n’étaient pas impliqués dans le projet de réforme de la santé, le COSEMS-RN sera amené à une situation de vide politique. En conséquence, le mouvement subira un recul qui révèle sa condition de fragilité et de dépendance par rapport au SMS de Natal. La nouvelle direction du COSEMS-RN cherchera à renouveler l’élan du mouvement, comptant sur l’appui du NESC-UFRN, mais le contexte n’était pas favorable.
«C’est ce que j’appelle la deuxième vague. Un moment de reflux. Un moment où les nouveaux maires élus en 1988 et leurs secrétaires à la Santé commencent à assumer les nouvelles responsabilités, mais il n’y a pas encore une directive claire du gouvernement fédéral pour cette décentralisation. C’est un moment où moi et le président du COSEMS, avec l’appui du NESC-UFRN, nous avons organisé de véritables croisades. Malheureusement, nous avons réussi à atteindre un certain niveau de mobilisation, au début, mais cet enthousiasme tombera tout de suite»45
Les technocrates du SSE-RN élaborent des rapports très optimistes relativement à la performance du SUDS-RN mais, en fixant un regard plus attentif sur le sujet, Vasconcelos (1997) souligne une chute de son financement global et une crise du système de santé, à partir de 1989. La réduction proportionnelle de la participation fédérale dans les dépenses du SUDS-RN devient très évidente et, comme conséquence de la rétraction des autres sources gouvernementales, une augmentation de la participation proportionnelle des ressources de l’INAMPS dans le financement fédéral de ce système s’effectuera (Tableau 5).
Tableau 5. Pourcentage des dépenses du SUDS-RN par
source de financement, 1987, 1988, 1989
Source 1987 1988 1989 Transferts fédéraux - INAMPS Trésor du RN 71,4 - 28,6 71,0 75,0 29,0 51,8 87,0 48,2 Total 100,0 100,0 100,0Source : Section du budget du SSE-RN
Nous pouvons ajouter que cette perspective de désinvestissement général du gouvernement fédéral dans la santé constitue l’un des composants de la crise des SUDS, aggravée au RN par le fait que cet état n’a pas décidé d’investir de ressources additionnelles dans ce secteur. Les ressources du «Budget global de l’état fédéré» (OGE-RN) étaient presque totalement consacrées aux rétributions du personnel. Ainsi, l’augmentation proportionnelle des ressources du Trésor du RN dans les dépenses du SUDS-RN, en 1989, ne signifie pas une croissance du volume global des ressources dépensées par cet état fédéré dans le domaine de la santé, mais plutôt un résultat de la chute globale des ressources fédérales transférées.
À l’instar des autres états brésiliens, le déclin du SUDS-RN s’intensifie, à partir de 1989. La première conséquence visible de la compression du volume global des ressources du SUDS-RN sera l’impossibilité de soutenir la gratification de participation au SUDS. Elle sera
progressivement réduite, contribuant à une détérioration des salaires du personnel46. Le secrétaire à la santé subira de multiples critiques sur sa façon clientéliste et autoritaire d’administrer et surtout de se soustraire à certains compromis assumés : les changements du système dans la direction de la réforme sanitaire annoncée, les améliorations salariales et conditions de travail du personnel, la municipalisation de la santé, entre autres. Dans ses dernières années, le SUDS-RN subira un processus de désenchantement.
Malgré le contexte défavorable, les nouveaux membres du COSEMS-RN chercheront l’appui du CONASEMS et réaliseront un grand événement, à Natal, pour rétablir le débat sur la municipalisation de la santé. Le séminaire «Perspectives de la municipalisation de la santé
au Rio Grande do Norte», une promotion du NESC-UFRN avec le CONASEMS et le
COSEMS-RN sera réalisée, en septembre 1989, avec la participation de plusieurs secrétaires municipaux à la Santé, technocrates du SSE-RN et des SMS, professionnels de santé, intellectuels, membres de la direction du COSEMS-RN et du CONASEMS. Les participants signeront la «Lettre de Natal», synthèse des compromis fixés et acceptés, pendant ce séminaire, à propos de la municipalisation.
À partir de 1990, le contexte national deviendra très restrictif. Le nouveau président de la république du Brésil adoptera une perspective néolibérale et prendra des mesures comme la réduction significative du financement du système de santé et l’encouragement de la croissance du secteur privé autonome, au moyen d’incitations fiscales à l’utilisation des soins
46 Une insatisfaction face aux salaires mènera aux confrontations des professionnels et des fonctionnaires avec la
direction du SSE-RN : deux grèves de longue durée et une sorte de paralysie corporative frappent le système de santé.
privés. À la fin de cette année, malgré les contraintes du contexte national, deux lois fédérales importantes seront sanctionnées par le Congrès national : La Loi 8080 (réglementation du SUS) et la Loi 8142 (réglementation des conseils et conférences sur la santé). En plus, une réforme administrative sera réalisée et l’INAMPS sera transféré du « Ministère de la sécurité
sociale » (MPAS) au MS47. Le gouvernement fédéral commence à assumer progressivement une position contraire à la réforme de la santé, mais profite de quelques idées de ce mouvement. L’une d’elles sera la perspective de décentralisation. Cette notion sera très bien acceptée mais avec l’objectif de déresponsabiliser le gouvernement fédéral quant à la santé, maintenant considérée plutôt comme une responsabilité des états et municipalités.
Pendant les années 1990-1992, le SUS subira une dérive du projet réformiste original en promouvant une pulvérisation des demandes sociales de même que le paradoxe appelé par Faveret Filho et Oliveira (1989) «universalisation par l’exclusion». Ces auteurs soulignent que l’universalisation formelle, assurée par les lois, peut être contredite par l’offre des soins et des services de santé. Pour répondre au besoin de rationalisation, le gouvernement fédéral adoptera une coupure linéaire des dépenses, limitera l’accès aux services de haute complexité et fixera l’objectif principal du SUS, à savoir offrir des soins médicaux simplifiés aux catégories sociales défavorisées. Au plan du discours, le gouvernement accordait de la priorité aux pauvres mais, au plan de l’application des politiques de santé, il n’offrira aux démunis qu’un panier de services de première ligne. En plus, la chute remarquable du financement du SUS (Figure 5) empêchera les investissements dans les structures et la technologie
47 À l’intérieur de l’INAMPS sera créé un « Département du système unique de santé », ce qui montre
l’importance donnée au SUS par le gouvernement fédéral. De système de santé à département responsable pour le processus de décentralisation du système de soins, le SUS mérite dans cette administration d’être perçu par la population comme une nouvelle désignation donnée à l’INAMPS, le noyau d’agglutination des technocrates réformistes le plus visible.
nécessaires, le paiement adéquat des professionnels et des fournisseurs de services et la mise à jour des professionnels. De plus, le volume très insuffisant de ressources contribuera à la détérioration de la qualité des services et ainsi à l’image négative du SUS, laquelle provoquera son abandon par les couches moyennes et riches de la population.
Les incitations fiscales à la consommation de services de santé obtenus au moyen d’assurances-maladies privées ont autorisé, en quelque sorte, la constitution d’une médecine à deux vitesses. Les hôpitaux, cliniques médicales, laboratoires, cabinets privés de médecins ont trouvé finalement une source de financement qui leur permettait d’exercer une pratique de qualité associée à la réalisation du profit48. Faveret et Oliveira (1989) remarquent que, face au manque de services de qualité dans le système public, les riches et la classe moyenne s’«excluent» du SUS qui devient alors un système de santé plutôt réservé aux pauvres. Pour leur part, les compagnies d’assurance-maladie privées refusaient de rendre certains services de haute complexité à leurs clients et d’assumer des soins pour certaines maladies très coûteuses comme le SIDA, les cancers, l’insuffisance rénale et d’autres maladies chroniques. Le SUS restera le seul recours pour recevoir les soins les plus coûteux, sauf pour une mince tranche de la population qui pouvait se les offrir parce que capable de les payer directement. En comptant sur leur pouvoir de pression, la couche aisée de la population brésilienne sera favorisée pour obtenir ces services, au détriment des pauvres, les «exclus» des services de qualité du SUS (Faveret et Oliveira, 1989). Le début du processus d’implantation du SUS fera l’objet d’une très vive controverse et sera plein en contradictions et malentendus résultant des jeux des acteurs favorables ou contraires à la réforme en profondeur du système de santé.
48Le secteur privé des soins de santé a bénéficié de toutes sortes d’incitations depuis les gouvernements militaires
et a réussi à se structurer comme un secteur moderne aux plans économique, technologique et organisationnel. Le cycle néolibéral, inauguré par le gouvernement fédéral en 1989 et la détérioration du secteur public, ont favorisé l’émergence des assurances-maladies privées comme une alternative de qualité aux soins offerts par le SUS, renforçant l’idéologie d’une plus grande efficience et efficacité du privé par rapport au public.
Figure 5 - Ressources fédérales pour la santé au Brésil, 1987 - 1992
Source : DATASUS/MS, 1993
Au RN, cette période sera marquée par une paralysie dans l’implantation des projets réformistes. La réduction des transferts financiers fédéraux crée les conditions favorables à l’éclatement d’une crise du système de soins, caractérisée par les affrontements entre le gouvernement et les professionnels de la santé. Ce gouvernement est confronté à une crise de légitimité et les acteurs sociaux ne croient plus aux promesses de changements inaccomplis. En plus, ils refusent les pratiques de gestion traditionnelle du gouvernement (Vasconcelos, 1997). Les problèmes d’implantation du SUS deviennent évidents et le gouvernement de l’état subira les conséquences de n’avoir pas réalisé les projets annoncés.
Face à des élections, le SSE-RN cherchera encore une réhabilitation de son image de marque, en faisant des concessions au personnel insatisfait et annonçant le début du processus de municipalisation de la santé. Quelques réunions seront tenues avec des maires sur les formalités préalables pour signer les termes d’adhésion au SUDS-RN, suivis d’autres actes légaux pour la cession de centres de santé, des équipements et du personnel. En décembre 1990, après l’échec électoral, quarante conventions de municipalisation seront signées. Les municipalités sélectionnées étaient administrées par des maires alliés au gouverneur. Cette
farce de municipalisation reste emblématique d’une perception de la santé comme «capital
électoral», outil d’un dispositif politique clientéliste.
«C’est très important aussi tenir compte de la catégorie des politiciens locaux. Ils sont très arriérés et toujours, quand ils ont eu l’opportunité de rendre viable les processus de décentralisation, ils ont posé des contraintes, en utilisant l’argument de ne poser pas l’avenir de la santé dans les mains d’une opposition, d’un adversaire. Ça se passe comme si la santé était un matériel exclusivement relié aux demandes politico-électorales. Ce type de situation est arrivée dans la gestion du Dr. P.M., que je suis en train de focaliser49».
En 1991, le nouveau gouverneur du RN tiendra un discours néolibéral d’appui au gouvernement fédéral en place. Il adoptera de sévères mesures de resserrement des dépenses même si le SSE-RN comptait sur les ressources des transferts fédéraux, malgré le contexte restrictif, ce secrétariat était toujours considéré comme le plus aisé de l’administration publique de l’état. Ainsi, l’assignation des ressources du Trésor du RN à ce secrétariat sera restreinte au minimum possible et le fonctionnement des services de santé du SSE-RN sera financé presque exclusivement par les ressources fédérales destinées au SUS.
Le nouveau secrétaire à la santé du RN commence alors sa gestion en annonçant un programme de municipalisation de la santé. Par contre, il refusait les quarante termes d’adhésion au SUDS, signés par le gouvernement antérieur, sous l’argument d’illégalité. Selon lui ces conventions de municipalisation étaient signées sans aucun critère technique de sélection des municipalités pour s’assurer qu’elles étaient préparées à fournir des services de
qualité aux citoyens de leurs territoires. L’un des premiers actes du gouverneur sera la suspension de ces conventions de municipalisation.
En tant qu’allié politique du gouverneur, le maire de Natal développera des démarches visant à parvenir à une entente pour détenir le contrôle des unités sanitaires de première ligne du SSE-RN dans son territoire. Finalement, vingt-trois unités sanitaires du SSE-RN seront cédées au SMS de Natal avec tout leur personnel et les équipements existants. Comme les autres conventions de municipalisation déjà signées n’ont jamais vu le jour, elle constituera la première cession de patrimoine et du personnel de la santé effectivement réalisée, au profit d’une municipalité au RN. Cependant, il faut remarquer que le transfert de quelques ressources de l’état fédéré aux municipalités (bâtiments, personnel, outils) ne peut être confondu avec une «municipalisation», comprise comme «décentralisation» effective du système de santé vers les municipalités. Le SMS de Natal élargira ses possibilités d’offre de soins, exercera le contrôle sur les services de première ligne du secteur public dans leur territoire, mais n’aura pas encore la gestion du système de santé. Autrement dit, à ce moment, ce secrétariat n’avait pas l’autonomie financière pour allouer les ressources de ce système, agissant comme simple fournisseur des services payés par le MS. De quelque façon, cette expérience annonce des défis que la municipalisation de la santé affrontera dans l’avenir : les problèmes avec les ressources humaines, les difficultés administratives, le financement.
«Moi, je pense que ce moment fut traumatique pour les fonctionnaires de la SMS de Natal ainsi que pour nous, les fonctionnaires du SSE-RN. Comme nous étions en train d’arriver au SMS, les autres nous considéraient des intrus. Finalement, au fur et à mesure que les unités sanitaires étaient incorporées au réseau municipal et qu’augmentait l’effectif du SMS, il n’y avait rien de plus naturel que des gens du SSE travaillant dans cette SMS.
C’était une chose naturelle qui aurait dû arriver, tout simplement». (…) «C’est juste quand le SMS de Natal a commencé à incorporer les unités sanitaires du SSE-RN dans son réseau qu’on a pu évaluer dans quelle mesure une municipalité était structurée pour assumer la mise en œuvre d’un certain nombre de ces unités. Je considère l’administration une question cruciale, l’appui administratif. À ce moment, le SMS avait déjà des problèmes pour administrer ses unités sanitaires. Alors, imagine-toi comment ils ont fait pour administrer toutes les unités de Natal. Mais, malgré tout, je trouve encore que la municipalisation, c’est le chemin à suivre50».
Face à l’impossibilité des loisd’assurer le fonctionnement du SUS en adéquation avec la complexe dynamique régionale et locale, riche en hétérogénéités, les technocrates réformistes de l’INAMPS ont décidé d’établir des normes opérationnelles pour permettre le développement des changements prétendus de façon graduelle, flexible, tout en respectant la maturité de chaque état fédéré ou municipalité et à chaque conjoncture historique donnée. Dorénavant, ces règlements nommés « Normes opérationnelles de base » (NOB) constitueront les outils normatifs les plus importants pour orienter le « processus de construction » du SUS51. La NOB/1991 et la NOB/1992 établiront les premières règles pour l’implémentation de la gestion du SUS, le «Système d’informations des hôpitaux» (SIH) et le «Système
d’informations des ambulatoires» (SIA), les transferts des ressources financières fédérales et
la prestation des comptes. Toutefois, ces transferts resteront encore dans le cadre de paiements des services de santé déjà rendus par les états et municipalités.
À la recherche d’une base d’appui politique plus large, car la majorité des gouverneurs appartenaient aux partis d’opposition, le MS adoptera un discours favorable à la municipalisation, tout en faisant une lecture bien différente de celle des réformistes quant à sa mise en œuvre. La perspective systémique d’un «réseau national de services de santé» sera
50 Représentant du COSEMS-RN dans le «Secrétariat exécutif» de la CIB, en entrevue avec l’auteur.
écartée et le gouvernement fédéral établira des négociations directes avec les maires52. Alors, en profitant des modèles de «convention de municipalisation» des SUDS, sous le prétexte de concrétiser la décentralisation de la santé, le MS établira des relations directes avec les municipalités, sans tenir compte du rôle constitutionnel des états fédérés de coordonner les politiques de santé dans leurs territoires. Le MS donnera aussi son appui au mouvement municipaliste de la santé, en octroyant des subventions au financement du CONASEMS53 (Levcovitz, 1996). Les négociations individualisées ont mené à une pulvérisation de la politique de décentralisation et d’allocation des ressources, celle-ci réalisée sans aucun critère, sauf le jeu clientéliste local et régional résultant des appuis des maires et d’autres politiciens au gouvernement fédéral.
En même temps que les réformistes commencent à formaliser le processus d’implantation du SUS, à travers les «Normes opérationnelles de base» (NOBs), les rapports intergouvernementaux établis avec l’ensemble du MS se démarquent grandement par leurs intérêts clientélistes. L’allocation des ressources aux unités sanitaires (publiques ou privées) s’effectuera sans aucun critère, de façon anarchique. Le clientélisme reste la norme et le MS établira des conventions avec les municipalités directement, où elles étaient payées pour fournir des services de santé. À son tour, les technocrates du SSE-RN dénonçaient la «perte du
contrôle» sur le système de santé : d’une part, la politique fédérale s’imposait aux technocrates
52 Les réformistes disaient que le gouvernement n’avait pas une position d’appui à la municipalisation mais plutôt
à une «mairisation», jargon pour désigner que les rapports étaient centrés sur la figure du maire.
53
Les secrétaires municipaux à la Santé du SUS ont créé des organisations pour défendre leurs intérêts : le
«Conseil national des secrétaires municipaux à la Santé» (CONASEMS) et les « Conseils des secrétaires municipaux à la Santé » de chaque état fédéré (COSEMS). Ils ont suivi l’exemple des secrétaires à la Santé des
états fédérés qui ont créé, dans les années ‘80, une organisation pour défendre leurs intérêts spécifiques, le
«Conseil national des secrétaires à la Santé des états fédérés» (CONASS). Ces organisations ont démontré une
grande efficacité politique à l’égard des enjeux développés dans le système de santé, en participant aujourd’hui au «Conseil national de la santé» et à la «Commission tripartite du SUS».
de l’état fédéré et, d’autre part, la «décentralisation» accomplie n’était pas accompagnée d’une autonomie normative et institutionnelle de ces unités fédératives. Les technocrates du SSE-RN accusaient le MS de centraliser la responsabilité institutionnelle dans le SUS, à travers ces rapports directs avec les maires, tandis que les états fédératifs ont été vidés de leur fonction de coordinateurs régionaux du SUS et sont restés à la dérive.
«En 1990, eut lieu une vraie course de quelques maires au Ministère et alors la municipalisation ici, au RN, a été réalisée de façon très accélérée, par la voie d’une politicaillerie, une politique basse, on pourrait dire. À l’époque, le maire qui avait quelque influence auprès de certaines personnes du