La décentralisation des systèmes de santé

La décentralisation du système de santé pourrait-elle mener à des changements ? Interrogation souvent entendue, un peu partout. Ce genre de question soulève à la foi l’attente et l’espoir de quelques-uns et le scepticisme de quelques autres quant aux possibilités de détermination implicites d’une relation causale linéaire où la décentralisation engendre les changements. Nous allons recadrer le problème, en affirmant que les mouvements dans les sens de la polarité centralisation-décentralisation constituent des changements (dans l’une ou l’autre direction) et qu’ils peuvent ainsi contribuer à la création de conditions de possibilité pour l’émergence d’autres changements. Dans cette section, nous chercherons à montrer de quelle façon un processus de centralisation-décentralisation constitue un phénomène multidimensionnel, lequel signifie un changement de la distribution des propriétés structurelles du système, des nouvelles prises de position des acteurs, des nouveaux jeux de pouvoir, des nouvelles possibilités d’action dans le champ social de la santé.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté la typologie proposée par Mills et cols. (1991) pour décrire les processus de décentralisation de la santé. Dans celle-ci, la

«déconcentration» correspond à une simple décentralisation administrative de l’État central à

transfert de quelques fonctions de l’État central à d’autres organisations périphériques relativement autonomes. La «dévolution», sous l’appellation «décentralisation politique», constitue des transferts de ressources, responsabilités et autorité vers des instances du gouvernement régional ou local. Élus au suffrage universel, leurs gestionnaires comptent sur la légitimité populaire pour prendre des décisions multisectorielles qui dépassent le système de santé, au même temps qu’ils sont soumis à des règles d’imputabilité. La «privatisation» est vue aussi comme une modalité de décentralisation radicale; la responsabilité de l’État se limitant à la régulation du fonctionnement des marchés.

Cette typologie demeure très descriptive, formaliste et pauvre pour l’analyse. En plus, penser la privatisation comme une décentralisation d’organisations de l’État pose des problèmes considérables. Les organisations privées sont d’une autre nature que les publiques, régies par une autre logique de régulation, d’autres intérêts, une autre éthique de fonctionnement. La privatisation impliquerait une rupture radicale avec le droit public et les valeurs qui priorisent l’équité et le souci avec la santé (individuelle et collective). Dans la logique de la privatisation, le système de santé se fracture pour donner lieu aux intérêts particuliers en compétition, régis par le droit privé, motivés par le profit, sans aucune préoccupation à long terme pour la santé, sauf pour son aspect d’être le négatif de la maladie.

Dans la vaste littérature sur la «décentralisation» de la santé, ce concept reste souvent défini par opposition à son négatif, la «centralisation» (Shabbir, Chelna & Rondinelli, 1983; Mills et al., 1991; Mir, 1991). Quelquefois, ces concepts sont utilisés pour désigner un

système de santé, une organisation, une société ayant l’attribut d’être centralisé ou décentralisé. D’autres fois, la décentralisation est associée à la réduction de la taille de l’État, ou de son rôle dans le domaine de la santé ou encore aux mouvements pour la démocratisation, en renforçant l’autonomie des pouvoirs locaux dans ce secteur (Teixeira, 1990; Luz, 2000). À son tour, la centralisation reste souvent associée à la croissance de l’État et de ses interventions dans la santé, ainsi qu’à la concentration du pouvoir, favorisant les gestions technocratiques et autoritaires (Luz, 1991). Il serait mieux d’abandonner les antagonismes et de complexifier la démarche.

L’opposition entre la centralisation et son pôle contraire la décentralisation, manifeste le dualisme présent dans la culture et la science modernes. En effet, il n’existe pas de systèmes décentralisés purs, ni complètement centralisés. La décentralisation constitue un transfert de ressources, responsabilités et pouvoir décisionnel d’un palier central à un autre plus périphérique; le mouvement inverse serait la centralisation (Bozzini & Bourgault, 1992). Les compétences, les ressources et l’autorité à l’intérieur des systèmes de santé sont alors partagées entre les instances «centrales» et «périphériques» composant un ensemble d’attributions centralisées-décentralisées distribuées dans l’espace-temps. La proportion d’attributions centralisées par rapport aux décentralisées varie beaucoup dans les contextes historiques successifs, entre les sociétés et à l’intérieur de celles-ci.

En vérité, la dichotomie «centralisation/décentralisation» ne représente que les deux pôles abstraits d’un processus continu et complexe dont les composants politiques,

administratifs, culturels et éthiques des systèmes et organisations de santé ont des possibilités multiples de s’articuler dans le monde empirique, en donnant lieu à des arrangements infinis, plus ou moins décentralisés. Cela nous permet de concevoir la centralisation-décentralisation comme un mouvement circulaire et récursif des attributions mentionnées, selon les contingences du contexte et la dynamique interne du système (les pratiques et les jeux des acteurs entrainant les changements ou de la reproduction des propriétés structurelles du système). Ces mouvements récursifs centralisation-décentralisation-recentralisation constituent à la fois des nouvelles configurations des systèmes de santé, en tant que systèmes complexes et dynamiques, en remarquant leurs caractéristiques d’instabilité et de recherche d’un équilibre toujours provisoire.

Les notions de «centre» et de «périphérie» constituent alors des polarités opposées mais aussi complémentaires qui nourrissent les images de ces mouvements vers l’une ou l’autre direction (centralisation-décentralisation). Dans cette perspective, l’État fédéral peut être vu comme le centre et les autres niveaux sous-nationaux du système en tant que paliers périphériques; la décentralisation et la centralisation sont perçues comme des politiques de l’État, dont les organisations d’un niveau central prennent la décision d’attribuer aux niveaux périphériques ou de reprendre à soi certaines compétences, sources de financement et postes d’autorité (Lemieux, 1997; 2001). Mais, il faut souligner que les notions de centre et de périphérie sont toujours relatives : une organisation centrale par rapport à une autre demeure périphérique dans sa relation avec une troisième. Un secrétariat à la Santé d’un état fédéré peut être vu comme une organisation centrale par rapport à un secrétariat municipal à la Santé;

par contre, il peut aussi être vu comme périphérique en relation avec le ministère fédéral de la Santé.

Une myriade d’organisations dans le domaine de la santé peut alors se situer dans cette matrice complexe dont les rapports central-local changent quelquefois et se déplacent, d’une conjoncture historique à une autre. Un ministère de la santé d’une province qui, pendant les années 70, était une organisation absolument périphérique dans le système de santé et totalement dépendante du ministère fédéral de la Santé peut changer de position, dans les années 80, après un fort mouvement politique qui pousse vers une décentralisation accrue. Dans cette géographie, central-local constituent des positions désignées par la proximité/distance de l’exercice des pratiques et des soins; des lieux où le champ de vision et les possibilités d’intervention dans le système sont plus ou moins globales/particulières; des places définies par le degré d’autonomie/dépendance des organisations à l’intérieur du système. Les mouvements pendulaires de centralisation-décentralisation-recentralisation constituent alors des phénomènes historiques qui changent les positions relatives de centralité- localité des organisations à l’intérieur du système. Le fait que l’État moderne (unitaire ou fédéralisé) reste plus ou moins stable dans sa position de centralité par rapport aux autres organisations publiques a renforcé la vision statique et dualiste. Aujourd’hui, même dans les fédérations dont les états fédérés et municipalités jouissent d’une grande autonomie, les organisations de l’État fédéral jouent encore un rôle central dans les systèmes de santé. Ce fait

inchangeable. En fait, des changements de position sont évidents, quand nous examinons attentivement les organisations des systèmes de santé au cours de l’histoire15 .

Les processus de centralisation-décentralisation des systèmes de santé sont des phénomènes historiques et politiques où l’État joue un rôle fondamental (Smith, 1985; D’Arcy, 1985; Préteceille, 1985; Collins, 1989; Teixeira, 1990; Contandriopoulos, 1991, 1993, 2004; Denis et al, 1998). Dans les sociétés modernes, l’État reste ancré sur la société dans une telle situation d’interdépendance pénétrante (Jalbert, 1992) qu’il devint impossible de discerner clairement les espaces du public et du privé. Des bornes bien délimitées n’existent plus. Les mouvements réciproques de l’État et de la société civile, l’un vers l’autre, ont inauguré une nouvelle dialectique: la socialisation de l’État et l’étatisation de la société (Habermas, 1978).

Cette nouvelle forme d’organisation d’un «État élargi» (Gramsci, 1976) fait partie d’une mutation institutionnelle de la structure des sociétés démocratiques modernes: l’État devient une arène politique où les intérêts des divers acteurs sociaux se traduisent en conflits, alliances, disputes, négociations, compromis. Les groupes de pression et les mouvements sociaux poussent sur l’État et les conflits d’intérêts se politisent et retournent à la société sous forme de politiques sociales, d’interventions normatives dans des domaines plus ou moins

15 _{Au Brésil, par exemple, depuis les années 80, un mouvement centrifuge des organisations du système public de}

santé a commencé où le rôle des états fédérés est devenu central. Des mouvements récursifs successifs ont renforcé le rôle des municipalités dans le système. Plusieurs organisations intermédiaires ont été créées par les états fédératifs et les municipalités dans le domaine de la santé (Unités régionales d’appui aux municipalités, districts sanitaires, entre autres), jusqu’aux années 2000. La géographie du central-local s’est complexifiée.

spécifiques de la vie en société. L’image d’un État autonome au-dessus du social, arbitre neutre des enjeux sociaux en tant que seul représentant légitime du bien commun s’efface progressivement.

Cette «civilisation du politique» (Donzelot, 1989) ne signifie pas une rétraction de l’influence de l’État sur la société, mais plutôt une complexification de la structure et de la dynamique interne de celui-là, en tant que champs d’action sociale. Autrement dit, l’État moderne n’est plus (comme à l’époque de Marx) un «comité pour défendre les intérêts de la

bourgeoisie». Une brèche s’est ouverte et de multiples intérêts se sont insinués dans l’État,

incluant les classes subordonnées et les groupes minoritaires capables de s’organiser (Gramsci, 1976; Luz, 1981). L’État ne correspond pas alors à une entité abstraite, unitaire ou homogène. Il se constitue comme un champ social (Bourdieu, 1994) dont les différents acteurs se disputent l’hégémonie sur la conduction des politiques ; celles-ci n’étant que le résultat de solutions de compromis, d’accords momentanés autour d’intérêts, de valeurs, de projets de certains groupes de la société civile constitués comme forces politiques présentes dans ce champ.

Le discours pour la centralisation met l’accent sur la responsabilité de l’État central qui doit tenir compte les intérêts collectifs, de la protection du bien commun et sur sa fonction d’assurer l’équité (régulation des inégalités régionales) et l’unité nationale. Par contre, les arguments pour la décentralisation insistent sur les libertés et l’autonomie locales et le droit à la diversité, à la différence. Il faut nuancer les arguments des partisans de l’une ou l’autre de

ces tendances à la polarisation. Comme nous l’avons vu, l’État central n’est pas tout à fait le

«gardien du bien collectif», parce qu’il n’est pas politiquement neutre non plus ; il subit des

pressions puissantes, surtout des groupes les plus forts et des régions les plus influentes. En plus, les «lobbies» des grandes associations et entreprises sur et dans l’État ne vont pas toujours dans la même direction, ni dans celle des intérêts collectifs. Par contre, les représentants du pouvoir local (même les élus) ne sont pas toujours engagés dans la défense des libertés locales et du droit aux multiples préférences. Le clientélisme et les manifestations autoritaires des oligarchies locales sont très bien connus; la libre expression des individus en reste quelquefois écartée à cause d’une politique de voisinage et de loyauté au leader ou au groupe politique local dominant.

En fait, le dilemme décentralisation-centralisation s’articule autour de l’établissement d’un assemblage d’attributions centralisées/décentralisées acceptable pour la société, dans un contexte historique donné. Ce choix essentiellement politique nécessite que les forces en tension se mettent d’accord pour parvenir à un équilibre provisoire, jusqu’au moment où un autre «épisode» donne lieu à des changements de la corrélation des forces en question. Un nouvel équilibre sera alors recherché et établi, dans l’une ou l’autre direction, en suivant les multiples combinaisons possibles, dans un univers riche en nuances. Cet équilibre implique un nouveau partage des moyens (ressources et règles) pour l’exercice du pouvoir.

Les mouvements de centralisation-décentralisation de la santé sont des construits collectifs; ils ne résultent pas exclusivement des décisions des gestionnaires de l’État central.

En effet, la civilisation du politique a introduit des acteurs collectifs divers dans ce scénario; ils peuvent être impliqués comme protagonistes de ces processus. Ces acteurs peuvent voir la centralisation-décentralisation comme des mécanismes régulateurs du système de santé. Comme nous l’avons déjà mentionné, les acteurs sont regroupés autour de quatre logiques de régulation (technocratique, professionnelle, marchande et politique), constituant les quatre grands groupes d’acteurs collectifs identifiés par Contandriopoulos (1994; 2003). Quelquefois, une logique technocratique de contrôle des coûts du système ou encore une logique politique de désengagement de l’État central envers certaines responsabilités publiques comme la santé, entre autres, conduisent à des décisions de décentraliser. Quand ces logiques de régulation prédominent, une politique de décentralisation du «haut vers le bas», délibérée et planifiée par l’État central, peut être mise en œuvre. Par contre, des mouvements pour la décentralisation se développent de «bas en haut» et sont animés par les logiques professionnelle, marchande et aussi politique (groupes politiques locaux) qui aboutissent à la décentralisation du système de santé. Les choix sociaux pour la centralisation-décentralisation sont aussi révélateurs des changements du système de santé dans le temps, ou encore, du fait qu’est venu le temps des changements dans ce système.

Un processus de centralisation-décentralisation constitue un changement, une déstructuration-restructuration du système de santé. Quand nous changeons le volume et le type des ressources qui seront attribués aux divers niveaux du système (centraux et périphériques) et actualisons les règles pour le partage et la destination de ces ressources, nous sommes en train de transformer les propriétés structurelles du système. Toute l’architecture matérielle, organisationnelle et symbolique du système se renouvelle à partir du mouvement

continu des acteurs qui se rencontrent dans un scénario tout à fait renouvelé, dans un nouveau décor. Quelquefois, arrive le moment où entrent en scène de nouveaux acteurs, une réduction du rôle de quelques autres survient, parfois même une sortie de scène éventuelle s’impose. Les règles du jeu se restructurent, les acteurs se mobilisent autour de nouveaux enjeux, c’est un moment de tension, éventuellement de crise. De nouveaux équilibres se dessinent et donnent lieu à de nouvelles pratiques. Celles-ci commencent à être testées dans le quotidien des services et des bureaux; les acteurs s’approprient de nouvelles ressources, de nouvelles règles, de nouveaux discours, construisent de nouvelles images; commence alors la répétition sans cesse renouvelée jusqu’au moment où s’établit une nouvelle routine, absolument indispensable à la sécurité ontologique des acteurs. L’institutionnalisation de la centralisation- décentralisation s’accomplit.

En tant que changement, le processus centralisation-décentralisation est soumis aux mêmes dynamiques qui nous ont amené à établir la typologie déjà mentionnée dans ce chapitre. Ainsi, nous pouvons décrire des processus de décentralisation-centralisation radicaux et convergents, disruptifs et incrémentiels, délibérés et émergents, formels et informels, localisés et globaux, rapides et lents, de courte ou longue durée. Au long de ces processus, de nouveaux acteurs s’approprient des ressources qui se déplacent. Le champ de la dispute pour les ressources se déplace aussi pour constituer une nouvelle géopolitique; de nouveaux jeux de pouvoir s’établissent entre les acteurs en scène, autour de nouveaux enjeux; des nouvelles autonomies/dépendances se constituent. La construction d’un hôpital dans la municipalité X n’est plus décidée par le secrétaire à la Santé de l’état fédéré sur l’influence de la technocratie de l’état et des pressions des entrepreneurs et politiciens de l’échelon étatique

du gouvernement. Maintenant, même sous les pressions et la régulation des anciens acteurs, le gouvernement municipal décide, subissant en plus l’influence d’autres acteurs locaux. Le jeu devient plus complexe et les contextes national et local jouent un rôle fondamental dans le nouvel équilibre. La vague de gouvernements néolibéraux survenue à partir des années 80 a complexifié le jeu dans les systèmes publics de santé16. Face à la mondialisation (surtout financière), le contexte international influence chaque fois plus les processus de changement dans les systèmes de santé, au fur et à mesure que les économies nationales subissent l’impact des capitaux fluctuants. Les États-providence nationaux s’en trouvent déstabilisés.

Un processus de centralisation-décentralisation ne se produit jamais impunément. Les risques sont toujours présents: l’encadrement de l’hétérogénéité par l’unification centralisatrice de la prise des décisions, la fragmentation des politiques par la multiplication des sources de décision, l’autoritarisme débridé, le chaos, le patronage, entre autres. Les résistances s’organisent, les forces centripètes et centrifuges se dressent, s’interrogent, prennent conscience de leurs possibilités et jouent stratégiquement. Un processus de décentralisation reste constamment sous le regard attentif des agents de la centralisation et vice-versa. De plus, l’introjection de nouvelles normes à la conscience pratique et les nouvelles règles fixées par la structure organisationnelle se tiennent toujours à une distance prudente des anciennes qui, à leur tour, refoulées dans l’inconscient institutionnel retournent

16 _{L’idéologie néolibérale amène les gouvernements centraux à une décentralisation motivée par le désir de}

réduction au maximum des responsabilités de l’État central avec le social, en particulier avec la santé. La privatisation est vue comme la stratégie la plus attendue, mais en face de difficultés opérationnelles et quelquefois de légitimité, la décentralisation des responsabilités à d’autres paliers de gouvernement sans le volume de ressources correspondantes peut se montrer une stratégie plus viable à court terme.

éventuellement, comme forces souterraines, à nourrir le comportement des acteurs dans l’institution. Des vieilles pratiques apparemment étranges se greffent au nouveau scénario du système de santé, contredisent les nouvelles routines incorporées; l’archaïque joint le nouveau dans le quotidien des services de santé. De nouveaux flux de communications s’établissent, à la fois plus fermés et plus ouvertes. Quotidiennement, dans les services de santé, il faut savoir développer les mécanismes d’intégration et les nouveaux équilibres possibles pour répondre aux besoins individuels et collectifs. Un défi se pose à la gouverne de la santé: établir une combinaison d’attributions centralisées-décentralisées pour faire face au triangle équité- efficience-libertés individuelles, conformément aux valeurs accordées par les sociétés, à chaque période de l’histoire. Ainsi, l’espace multidimensionnel du système de santé devient un espace vivant; il n’est plus le domaine exclusif du central ni du local, du collectif ou du particulier; la question qui se pose n’est plus celle de l’unité, ni de la pluralité. Dorénavant, il peut être considéré dans toute sa complexité incluant tant les régularités que l’exception, les événements que les accidents, les assurances que les incertitudes, les équilibres que les déséquilibres. La théorie et les événements, la raison et la vie se réconcilient.