Une recherche d’efficience nécessaire : l’exemple du traitement du syndrome d’apnées

Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est un trouble respiratoire du sommeil qui se caractérise par la survenue, pendant le sommeil, d’épisodes anormalement fréquents d’interruptions de la ventilation (apnées) ou de réductions significatives de la ventilation (hypopnées).⁶⁵. Son diagnostic repose sur des critères cliniques et sur les résultats des examens polygraphiques ou polysomnographiques, actes inscrits à la CCAM, qui dénombrent et caractérisent les épisodes d’interruptions et/ou de réduction de la ventilation pendant le sommeil et permettent ainsi de définir la sévérité du SAHOS selon l’indice d’apnée hypopnée (IAH).

Le traitement du SAHOS fait appel à des dispositifs médicaux (DM) inscrits à la LPP, principalement à la ventilation par pression positive continue (PPC) et à des orthèses d’avancée mandibulaire (OAM).

La place respective de ces traitements dans la stratégie de prise en charge a été récemment précisée par la HAS sur la base, non seulement d’une évaluation clinique, mais aussi d’une évaluation médico-économique : le traitement par PPC est toujours un traitement de première intention, à l’exception des SAHOS caractérisés par un IAH compris entre 15 et 30 sans signe de gravité associé et pour lesquelles les OAM se montrent, selon la HAS, plus efficientes.

La population traitée pour SAHOS est importante (730 000 personnes en 2014) et elle augmente très rapidement (+15% par an), de même que les coûts correspondants : les montants remboursables devraient atteindre, pour l’ensemble des régimes, 800 millions d’euros en 2015, et probablement le milliard d’euros dès 2016.

Pour répondre à une telle croissance des besoins dans un contexte financier contraint, il faut promouvoir les stratégies les plus efficientes. Or l’OAM, beaucoup moins coûteuse que la PPC et représentant un choix efficient pour une fraction de la population, est aujourd’hui très peu utilisée : elle ne concerne que 2% des patients (Tableau 28).

Tableau 28 - Évolution 2012-2014 du nombre de patients traités pour SAHOS et projections pour 2015

2012 2013 2014 2015

Nb de patients PPC⁽¹⁾ 551 505 629 375 720 041 828 047

Nb OAM délivrées⁽²⁾ 5 938 7 094 8 253 9 491

EVOLUTION 2012-2013 2013-2014 2012-2014 2014-2015

Nb de patients PPC⁽¹⁾ 14% 14% 31% 15%

Nb OAM délivrées⁽²⁾ 19% 16% 39% 15%

(1) Tous régimes, France entière

(2) Tous régimes, France entière – extrapolation à partir des données du régime général, France métropolitaine

65 HAS 2014 : Evaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil

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Bien qu’il soit difficile d’en estimer le nombre exact, de nombreux patients traités par PPC pourraient relever d’un traitement par OAM⁶⁶. La proportion de patients traités ainsi semble supérieure à l’étranger à ce qu’elle est en France : la part des traitements du SAHOS par OAM serait de 5 à 10% en Allemagne et de 10 à 15% en Espagne (alors que ces traitements ne sont pas pris en charge par l‘Assurance Maladie). La prise en charge du traitement par OAM est effective en Suisse en cas d’échec ou de refus de la PPC. En Belgique, 18% des patients nouvellement traités pour SAHOS ont recours à l’orthèse d’avancée mandibulaire.

L’option de l’OAM est freinée aujourd’hui en France par la non prise en charge de la pose de cet appareillage, réalisée par les dentistes. Le remboursement de cet acte est donc une condition préalable au transfert des traitements par PPC au profit des traitements par OAM, moins onéreux que la PPC.

Propositions pour un usage plus efficient des produits de santé courants

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 Proposition 10 – Au-delà de l’objectif général actuel, aller vers des objectifs individualisés pour les établissements en termes de prescription dans le répertoire des médicaments délivrés en ville, pour les classes à fort potentiel

L’optimisation des prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville (Phmev) est un objectif poursuivi depuis plusieurs années. Les contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS), qui visent une réduction du taux d’évolution de ces dépenses et une amélioration des pratiques en termes de prescriptions de médicaments étaient jusqu’à présent proposés aux établissements dont les taux d’évolution étaient supérieurs à un seuil fixé annuellement. L’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2015 a complété le dispositif en prévoyant un objectif de taux de prescription de médicaments génériques par les professionnels des établissements de santé, qui a été fixé pour 2015 à 39%.

L’analyse menée par la Cnamts met en évidence une grande hétérogénéité des comportements de prescription des établissements de santé pour les mêmes classes de médicaments. Il y a dès lors un intérêt, au-delà d’un objectif national, à donner aux établissements des objectifs personnalisés tenant compte de leur positionnement par rapport à l’ensemble des établissements comparables, et donc de leurs marges de manœuvre. Pour être pertinents, ces objectifs devraient être construits par classe thérapeutique, en ciblant notamment les classes où il y a un potentiel de gains important lié au déplacement de la prescription de l’établissement vers les médicaments génériqués.

Économie attendue : l’économie attendue si tous les établissements s’alignaient sur les résultats des 10% ayant les taux les plus élevés de prescription dans le répertoire serait de 120 millions d’euros sur trois ans.

66 Les patients pour lesquels la substitution de la PPC par une OAM est envisageable sont des patients qui ne souffrent pas de pathologies cardio-vasculaires graves. Si l’on exclut les patients en ALD ne bénéficient pas d’une exonération de ticket modérateur (ETM) notamment au titre d’une affection longue durée (ALD). C’est dans cette population qu’il sera possible de trouver des patients « éligibles » à l’OAM. Elle représente 70% de la population traitée par PPC (estimation faite à partir du volume des prestations PPC remboursées à 60%).

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 Proposition 11 – prescriptions de gliptines et d’ AGLP1

L’Assurance maladie conduira une campagne d’échanges confraternels auprès des médecins hospitaliers et libéraux pour promouvoir sur ces produits une prescription de qualité et efficiente, respectueuse des recommandations.

Sur la base d’un bilan de cette action à la mi 2016, il pourra être envisagé, en cas de non modification des pratiques, de recourir au dispositif de la demande d’accord préalable.

Économie attendue : Le potentiel d’économies lié au respect de l’AMM, des indications thérapeutiques remboursables et des recommandations de bonne pratique pour les gliptines et les AGLP1 est de 142 M€. Avec une montée en charge progressive sur trois ans, l’économie cumulée serait de 336 M€.

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 Proposition 12 –Favoriser le développement de l’orthèse d’avancée mandibulaire dans le traitement de l’apnée du sommeil

Plusieurs actions sont à mettre en place pour favoriser le développement de l’OAM, traitement moins onéreux que la PPC :

 L’option de l’OAM est freinée aujourd’hui en France par la non prise en charge de la pose de cet appareillage, réalisée par les dentistes. Le remboursement de cet acte est donc une condition préalable au transfert des traitements par PPC au profit des traitements par OAM. Pour que le reste à charge ne soit pas un frein, il est proposé d’inscrire l’acte avec un tarif opposable.

 Pour favoriser l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations de la HAS, notamment celle des pneumologues, une information de ces professionnels par des entretiens confraternels et la diffusion large des recommandations de la HAS seront nécessaires.

 Une bonne information des patients doit être également organisée, de façon à ce que ceux-ci puissent réellement choisir une option de traitement. Aujourd’hui l’information et l’éducation des patients ne sont organisées de manière structurée que via les prestataires de PPC, qui ont cette obligation dans leur cahier des charges.

Économie attendue : sous l’hypothèse d’un transfert progressif de 20% des traitements par PPC vers un traitement par OAM (10% puis 15% 2ème année puis 20%) chez les patients non exonérés de ticket modérateur (patients cibles de l’OAM en première intention) l’économie induite nette serait de l’ordre de 175 millions d’euros cumulés sur trois ans.

Par ailleurs, sur la base du rapport que l’Inspection générale des affaires sociales remettra à l’été, des propositions devront être débattues en vue de mieux favoriser l’observance des traitements de l’apnée du sommeil, notamment par le recours à des dispositifs de télésuivi.

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