II. E NJEUX DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES CHRONIQUES . 21
II.1.1. L’enjeu de la prise en charge du surpoids chez l’enfant
D’après l’enquête nationale de santé réalisée en milieu scolaire, 8,7 % des élèves scolarisés en grande section de maternelle (5-6 ans) en 2012-2013 étaient en surpoids et 3,5 % étaient obèses. À cet âge, la prévalence du surpoids et de l’obésité est plus élevée pour les filles (respectivement 9,7 % et 3,8
%) que pour les garçons (7,3 % et 3,1 %).
Les enquêtes réalisées en 2007-2008 auprès des classes de CM2 et des adolescents des classes de troisième (2008-2009) rapportent que respectivement 14,8 % et 13,7 % étaient en surpoids et que l’obésité concernait 4,0 % et 3,9 % des élèves (Tableau 2).
Tableau 2 – Prévalence de la surcharge pondérale (%), du surpoids et de l’obésité selon le sexe en grande section de maternelle, CM2 et troisième
10 Données de l’enquête Obépi 2012.
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Ces enquêtes mettent en évidence de fortes inégalités sociales, la prévalence du surpoids et de l’obésité est toujours de 3 à 4 fois plus élevée parmi les enfants dont le père est ouvrier que parmi ceux dont le père est cadre ou de profession intermédiaire (Tableau 3).
Tableau 3 – Prévalence du surpoids et de l’obésité selon le groupe social des parents
Malgré l’abondante littérature dans ce domaine montrant le lien entre environnement social et économique d’une part et activité physique et alimentation d’autre part, les données probantes sont rares et soulignent la nécessité de développer la recherche interventionnelle en santé des populations. Une expertise collective de l’Inserm11 insiste notamment sur le rôle des facteurs psychosociaux12, sur les ressources cognitives, émotionnelles et motivationnelles dans le domaine de l’alimentation et de l’exercice physique ainsi que sur la nécessité de mettre en place des stratégie visant à soutenir les capacités des individus à développer leur propre motivation au changement notamment par l’appui des proches.
Une obésité dans l’enfance et l’adolescence est associée à un excès de mortalité cardio-vasculaire à l’âge adulte
Selon l’OMS, l’obésité serait responsable en moyenne de 6% des dépenses de santé et de 10 à 13%
des décès13. Elle est un déterminant de la santé qui expose les personnes concernées à de nombreuses maladies cardio-vasculaires, métaboliques, articulaires14.
Les études épidémiologiques s’accordent pour conclure que l’obésité dans l’enfance est associée à une augmentation du risque de mortalité prématurée à l’âge adulte, en raison notamment de l’accroissement de la mortalité d’origine cardio-vasculaire, estimé entre 50 % et 80 %.
11 Inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation et l’activité physique. Expertise collective. Inserm. ITMO Santé publique – Aviesan. Avril 2014
12 Comme par exemple : les attitudes et croyances relatives au comportement concerné, les normes sociales intériorisées et également le sentiment de contrôle ou d’auto-efficacité à mettre en œuvre.
13 Le défi de l’obésité dans la Région européenne de l’OMS et les stratégies de lutte. Résumé Rapport de l’OMS Branca F, Nikogosian H, Lobstein T.. Copenhague. Office régional for Europe. 2007 : 69 p.
14 Septembre 2011 : Recommandations de la HAS sur le Surpoids et l’obésité de l’enfant et de l’adolescent.
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Le poids pendant l’enfance est un élément prédictif du poids à l’âge adulte. La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie selon les études de 20 % à 50 % avant la puberté, à 50 % à 70 % après la puberté. Inversement, la majorité des adultes obèses ne l’étaient pas avant la puberté.
Les profils d’enfants à risque sont associés à un poids de naissance élevé, à une absence d’allaitement maternel, à une évolution défavorable de l’indice de masse corporelle et à une obésité des parents.
Les différents types d’actions
On distingue classiquement trois niveaux d’actions de prévention : la prévention universelle qui vise la population dans son ensemble (ceci recouvre par exemple les actions du PNNS, pour tous, sur l’information et l’éducation nutritionnelle sur les repères de consommation) ; la prévention sélective qui s’adresse aux groupes à risque élevé de prise de poids et la prévention ciblée s’intéressant aux sujets présentant déjà un surpoids.
La prévention de l’obésité doit, par ailleurs s’accompagner d’une réflexion sur sa prise en charge15. D’après les résultats du Baromètre Santé 2009, les médecins généralistes ne sont que 33 % à considérer que le surpoids est un sujet « tout à fait » facile à aborder avec les patients, (alors qu’ils déclarent être davantage à l’aise pour aborder le risque cardio-vasculaire (59%), ou le tabac (50%)16. Une étude portant sur l’analyse des dossiers des enfants pris en charge dans un RéPPOP (Réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique) 17 a évalué à sept années en moyenne le délai entre le début du surpoids et la demande de prise en charge chez l’enfant18.
Les actions de l’Assurance Maladie auprès des professionnels de santé au niveau national et local
En cohérence avec les recommandations de la HAS de 2011, l’Assurance Maladie a mis en place dès 2010 des actions d’accompagnement des médecins généralistes pour les inciter à systématiser le calcul de l’IMC et son report sur les courbes de corpulence pour tous les enfants. Cette action avait pour objectif de repérer les enfants à risque de développer une obésité et de leur proposer une prise en charge la plus précoce possible.
La première campagne de visites des délégués de l’Assurance Maladie, d’octobre 2010 à avril 2011, a concerné plus de 23 000 médecins généralistes et a été relayée auprès des pédiatres lors d’échanges confraternels. Une seconde campagne, fin 2013, encore davantage centrée sur l’utilisation des courbes de corpulence et sur l’intérêt du repérage précoce des enfants à risque de devenir obèses, a été réalisée auprès de plus de 20 000 médecins généralistes. L’évaluation de cette action en 2014 montre une évolution dans leurs pratiques de dépistage : ils déclarent davantage calculer l’IMC pour tous les enfants (52% en 2014, 45% en 2011) et être plus attentifs au rebond d’adiposité précoce (48% en 2014 versus 35%). Ces résultats contrastent avec la stabilité de leur connaissance de la définition du rebond d’adiposité, où comme en 2011, seulement 4 médecins sur 10, le situent
15 Obésité : Bilan et évaluation des programmes de prévention et de prise en charge. Expertise Collective Inserm. 2006
16 Gautier A. Baromètre santé médecins généralistes 2009. Saint-Denis : Inpes, Col. Baromètre santé 2011 : 255p.
17 Les RéPPOP ont été mis en place à partir de 2003. En 2011, il en existe 10 en France. Financés essentiellement par le biais du Fiqcs, ils assurent une coordination territoriale des soins en proposant un parcours de soins coordonné à l’enfant et sa famille. L’équipe assure l’organisation de la formation des partenaires du réseau et la cohérence entre les actions de prévention, de dépistage et de prise en charge.
18 Nicolet M. Journées d’accueil au REPOP Franche Comté. Analyse descriptive et statistique, évaluation à distance.
Thèse de Médecine. Université de Franche Comté. 2007.
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correctement, vers l’âge de 6 ans. Ces visites ont également souligné l’attente des médecins en matière de soutien dans la prise en charge des enfants et de leur famille.
En parallèle l’Assurance Maladie a soutenu la mise en place d’actions locales, notamment auprès des populations précaires et dans des quartiers en difficulté, par la diffusion de trois référentiels :
en PMI, sur la base d’un cahier des charges national ;
en centres d’examens de santé, en tant qu’offre de service aux médecins traitants ;
dans le cadre d’actions locales, sur la base d’orientations données dans la LR-FNPEIS 2012.
En 2014, une quarantaine d’actions sur le surpoids de l’enfant ont été soutenues, parmi lesquelles une vingtaine propose un volet « prise en charge » comportant, conformément aux recommandations de la HAS, des ateliers collectifs (diététique ou accompagnement psychologique) et/ou des consultations diététiques ou psychologique associant éventuellement une offre de pratique d’activité physique.
En 2015, afin d’optimiser les actions locales financées dans le cadre du FNPEIS sur la thématique du surpoids de l’enfant, un cahier des charges a été diffusé pour :
favoriser la mise en œuvre d’actions/de programmes répondant aux critères de qualité et aux recommandations ;
soutenir leur évaluation, en proposant des outils communs d’évaluation qui permettront une analyse comparative des différentes interventions et de leurs résultats.
Une réflexion est par ailleurs menée sur des parcours de prise en charge des enfants souffrant d’obésité complexes dans les centres spécialisées de l’obésité.