ambulatoires : forte croissance des médicaments de spécialité, poursuite de la dynamique de la LPP
L’arrivée des nouveaux anti-viraux d’action directe (NAAD) dans le traitement de l’hépatite C et leur impact financier majeur font de l’année 2014 une année particulière en matière de conjoncture du médicament. La croissance des dépenses remboursées de médicaments délivrés à des patients ambulatoires s’est élevée à 3,8 % en 2014, en rupture avec les évolutions négatives constatées les années précédentes.
En revanche, si l’on ne considère que les médicaments délivrés en officine, hors rétrocession, la tendance se poursuit, avec à nouveau, pour la troisième année consécutive, une baisse des remboursements : - 1,2 % en 2014, après – 0,7 % en 2013. La modération des dépenses de médicaments en ville contribue ainsi, depuis plusieurs années, à la maîtrise de la dépense globale de soins de ville et au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).
Cette baisse globale masque cependant une réalité contrastée entre d’une part une décroissance forte des médicaments à forts volumes (hypolipémiants, antihypertenseurs, inhibiteurs de la pompe à protons, antidépresseurs,…), pour lesquels se conjuguent les effets des tombées de brevets, le développement des génériques, les baisses de prix et la maîtrise médicalisée, et d’autre part les médicaments dits de spécialité, traitant notamment les cancers, le sida, la polyarthrite ou encore la dégénérescence maculaire liée à l’âge – DMLA, destinés à des populations plus restreintes et globalement en forte croissance.
Figure 33 – Evolution des montants remboursés entre 2013 et 2014 par grande catégorie de médicaments – en millions d’Euros
Source : Cnamts. Champ : tous régimes (extrapolé)
Les médicaments des épisodes aigus (grippe, gastroentérite, antiacides,…) et psychiatriques (antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, antipsychotiques) enregistrent une nouvelle fois une baisse significative (respectivement –46 millions d’euros et – 74 millions). Plus encore, les montants remboursés au titre des pathologies chroniques (hypertension, hyperlipidémie, asthme) diminuent de 270 millions d’euros (Figure 33). Ces trois catégories de médicaments sont fortement impactées par des générications et des baisses de tarifs, et relativement peu de nouveaux médicaments viennent relayer la croissance. Seule exception, les médicaments antidiabétiques, qui connaissent une dynamique encore forte : + 3,3 % soit + 44 millions d’euros. En revanche, les remboursements
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des antiagrégants et antithrombotiques, tirés à la hausse en 2013 par l’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux, se stabilisent (+ 0,6 %).
Sur ces classes, la situation de la France en Europe reste singulière. Sur les huit principales classes de médecine générale61, elle se situe en seconde position en volume mais largement en tête en termes de dépenses par habitant. Ainsi, bien que les dépenses aient décru entre 2013 et 2014, en France 6 %) plus que chez nos voisins européens (+ 7,6 % au Royaume-Uni, - 0,9 % en Allemagne), les écarts en 2014 restent significatifs avec un montant par habitant 30 % supérieur à celui observé en Allemagne, de + 50 % par rapport au Royaume-Uni et + 80 % par rapport aux Pays-Bas.
Figure 34 – Nombre d’unité standards par habitant en 2014 Figure 35 – Coût moyen par habitant en 2014
Source : IMS-Health MIDAS, traitement cnamts.
En 2014, les médicaments de spécialité (traitement du VIH, du cancer, de la polyatrite rhumatoïde de la sclérose en plaques, de la dégénérescence maculaire liée à l’âge – DMLA,…) continuent d’être les principaux moteurs d’augmentation des dépenses. Hors rétrocession, ils s’accroissent de 156 millions d’euros par rapport à 2013.
Parmi ces médicaments, les traitements du cancer ont enregistré la plus forte croissance (+ 150 millions d’euros, + 8,4 %). Viennent ensuite les antirhumatismaux spécifiques qui sont la deuxième classe en termes d’évolution des dépenses en 2014 (+ 90 millions d’euros, + 10,7 %) notamment du fait d’une augmentation importante des volumes (+ 10 %). Les produits de la DMLA (+ 35 millions d’euros), et de la sclérose en plaques (+ 33 millions d’euros) contribuent également à la dynamique de l’enveloppe du fait d’une croissance en unités.
Ces médicaments sont le plus souvent prescrits – si ce n’est initiés – par des médecins hospitaliers, de sorte qu’au total, on observe une dichotomie dans la conjoncture du médicament, avec d’une part les médicaments d’épisodes aigus, de pathologies chroniques et de maladies psychiatriques prescrits majoritairement par des médecins de ville qui décroissent et d’autre part les médicament de spécialités et les « autres » (dermatologie, vaccins, hormones, produits de contrastes, anesthésiques) prescrits par des hospitaliers qui augmentent (Figure 36).
61 Antibiotiques, antidépresseurs, antidiabétiques oraux, antihypertenseurs, inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), hypolipémiants, anti-asthmatiques, anxiolytiques et hypnotiques.
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Figure 36 – Décomposition de la croissance en 2014 des médicaments délivrés en ville par grande classe et par type de prescripteur
Source : Cnamts. Champ : tous régimes (extrapolé)
Les dispositifs médicaux
Les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations délivrés à des patients ambulatoires62 ont représenté une dépense remboursée de 4,8 milliards d’euros pour le régime général en 2014 (soit environ 5,6 milliards tous régimes). Avec une croissance significative de l’ordre de 5,3 % par an depuis 2010, soit près de 900 millions d’euros en quatre ans, ce poste contribue fortement à la dynamique des dépenses de ville.
Figure 37 – Évolution des remboursements des produits et prestations inscrits à la LPP depuis 2010
Source : Cnamts – statistiques mensuelles. Champ : régime général y.c. SLM.
La composition de ce poste est hétéroclite : fourniture d’oxygène, appareil pour diabétique, pansements, optique médicale, lits médicalisés, orthoprothèses, ou encore fauteuils roulants. Les
62 Et donc hors dispositifs médicaux implantables qui sont délivrés à des patients hospitalisés et facturés en sus des GHS. Décomposition de la croissance en 2014 des médicaments délivrés en ville par grande classe et par type de prescripteur
Spécialités
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processus de production et les circuits de distribution relèvent de logiques hétérogènes, faisant intervenir de nombreux acteurs.
Globalement, la très grande majorité de ces dépenses est constituée de produits et prestations permettent le traitement à domicile des patients (plus de 70 %). En premier lieu, avec 20 % des remboursements en 2014, les prestations en rapport avec l’appareil respiratoire sont le premier poste de dépenses avec d’une part l’oxygénothérapie, destinée aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire grave et d’autre part le traitement par pression positive continue contre l’apnée du sommeil. Les appareils et consommables destinés aux patients diabétiques (pompes à insuline, matériel d’injection et bandelettes) représentent quant à eux près de 730 millions d’euros et 15 % de la LPP. Viennent ensuite les appareils permettant le maintien à domicile (lits médicaux, matelas, coussin, matériels pour perfusion) représentant environ 10,5 % de la dépenses (510 millions d’euros), les pansements et les dispositifs de maintien et de contention (500 millions d’euros), les nutriments pour supplémentation orale et les appareils en rapport avec l’appareil digestif (470 millions d’euros).
Les dispositifs médicaux visant à compenser ou corriger des handicaps transitoires ou permanents (orthoprothèses, chaussures orthopédiques, optique médicale, véhicules pour handicapés,…) réprésentent 1,3 milliard d’euros de remboursement pour l’Assurance Maladie soit un peu moins de 30 % des dépenses.
L’ensemble des champs des produits et prestations connait une croissance rapide : quasiment aucun poste ne présente de diminution significative. Les prestations dans le traitement de l’apnée du sommeil augmentent de 12 % en 2014, de même que les livraisons d’oxygène. Les remboursements de pansements actifs dans le traitement des plaies complexes évoluent à un rythme de 10 % par an, les pompes à insulines (+ 10 %), les nutriments pour supplémentation orale (+ 5 %), les lits
Figure 38 – Répartition des dépenses remboursées de produits et prestations par grand poste en 2014
Source : Cnamts. Champ : régime général y.c. SLM.
925M€
Répartition des dépenses remboursés de produits et prestations par grand poste en 2014
90