II. E NJEUX DE PREVENTION ET DE PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES CHRONIQUES . 21
II.3. Les accidents vasculaires cérébraux : des parcours de soins à optimiser
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont des pathologies fréquentes et invalidantes. En 2008, sur la base d’une enquête déclarative30, la proportion de la population ayant eu un AVC a été estimée à 1,6% tous âges confondus, 6,1% entre 75 et 84 ans et 9,5% à partir de 85 ans. Plus de la moitié (55%) des personnes ayant déclaré un antécédent d’AVC rapportaient une limitation sévère de leur activité (contre 9% pour celles n’ayant pas eu d’AVC). L’AVC est la cause de 6% des décès en France, soit 32 000 en 201231.
Il existe plusieurs types d’AVC. Les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux totalisent la moitié (52%) des hospitalisations. Les accidents ischémiques transitoires (AIT) représentent 23 % des séjours. Les AIT sont des infarctus cérébraux qui entrainent une symptomatologie rapidement régressive vers la normale, mais qui nécessitent une prise en charge rapide et constituent des signaux d’alerte de survenue prochaine d’un AVC ischémique. Enfin les AVC hémorragiques totalisent 16% des hospitalisations en 2013. L’étiologie n’est pas précisée ou correspond à des cas particuliers pour les 9 % restant.
L’épidémiologie des AVC diffère selon les pays. Certains observent une diminution de l’incidence et de la mortalité liée à l’AVC, ce qui est relié, entre autres facteurs, à une meilleure prévention, en particulier à une meilleure hygiène de vie (baisse des apports en sel), et à un recours plus fréquent aux médicaments antihypertenseurs, antithrombotiques et hypolipémiants. Toutefois, le vieillissement de la population impacte fortement la fréquence de cette pathologie de la personne âgée, et des facteurs de risque vasculaire comme le tabagisme et la contraception orale de la femme contribuent également chez les personnes moins âgées.
La cartographie des pathologies permet d’actualiser certains éléments épidémiologiques : 625 000 bénéficiaires du régime général ont été pris en charge en 2013 pour un AVC, dont :
93 000 dans une phase aigüe, c’est à dire qu’ils ont subi un premier AVC ou une récidive durant l’année ;
et 532 000 pris en charge pour des séquelles d’AVC32.
Ces effectifs ont une croissance moyenne très dynamique, estimée à +4,6% par an entre 2011 et 2013.
Le nombre de séjours hospitaliers pour AVC ou AIT, augmente en effet régulièrement, de 147 000 en 2009 à 165 000 en 201333. La part de la population âgée de 18 ans et plus concernée par ces hospitalisations augmente aussi, passant de 26,9 pour 10 000 habitants en 2011 à 27,9 en 2012, puis 28,7 en 2013. La durée moyenne de séjour lors d’une hospitalisation en MCO est de 10 jours, mais elle varie selon le niveau de sévérité de l’AVC et du handicap.
Les données confirment aussi que même si les patients sont âgés (76 ans en moyenne), la fréquence des AVC chez les adultes plus jeunes augmente. Entre 2011 et 2013, ces fréquences ont en effet
30 Enquête Handicap Santé, auprès des ménages et des personnes vivant en institution, âgées de 18 ans et plus, menée par l’Insee et le Ministère de la santé (Drees).
31 Source CepiDC.
32 Il s’agit des personnes prises en charge pour affection de longue durée pour accident vasculaire cérébral invalidant, ou hospitalisées au moins une fois pour AVC durant les 5 dernières années, à l’exclusion de celles hospitalisées dans l’année qui sont considérées comme étant en phase aigüe. Par rapport aux chiffres publiés précédemment, les AIT ne sont pas pris en compte.
33 Tous régimes d’assurance maladie confondus.
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augmenté de 4,6 à 5,1 pour 10 000 personnes âgées de 18 à 50 ans, et de 16,3 à 17,8 pour la tranche 50 à 59 ans.
Les dépenses de l’Assurance Maladie liées à l’AVC sont estimées à 3,5 milliards d’euros en 2013 dont 1,4 milliard attribuables à la phase aigüe34, c'est-à-dire à la prise en charge des personnes hospitalisées pour AVC en cours d’année. Les 2,1 milliards de dépenses attribuables à la phase dite chronique se répartissent entre l'hôpital (570 millions d’euros dont 87% en soins de suite et de réadaptation), les soins de ville (1,2 milliard d’euros dont 330 millions d’euros en soins infirmiers et 240 millions d’euros en pharmacie) et les prestations en espèces (dont 220 millions d’euros en invalidité).
Le plan national d’actions AVC
En France, un plan national d’actions sur l’accident vasculaire cérébral (AVC) a été élaboré et déployé à l’initiative du Ministère de la santé de 2010 à 2014. Parmi les principaux axes d’actions de ce plan figuraient notamment :
l’amélioration de la prévention et de l’information de la population avant, pendant et après l’AVC ;
la mise en place de filières territoriales de prise en charge coordonnées, organisés dans le cadre des schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale : accueil des urgences, unités neuro-vasculaires (UNV), soins de suite et de réadaptation, maillage et réseaux pour retour à domicile.
Dans le cadre du plan AVC, la Cnamts a constitué des cohortes de patients hospitalisées pour un premier AIT en 2010 ou un premier AVC en 2012, afin d’analyser le parcours de soins de ces patients au moment de la phase aigüe, mais surtout après cette phase.
La prise en charge hospitalière pour AVC ou AIT en unité neuro-vasculaire et en soins de suite et réadaptation en 2013
Le développement de filières de soins constituait un élément important du plan d’actions national, il concernait en particulier la prise en charge en unité neuro-vasculaire (UNV) en phase aigüe, puis en service de soins de suite et de réadaptation (SSR). Le recours à l’unité neuro-vasculaire a effectivement augmenté pendant la durée du plan d’actions. Un quart (25%) des séjours pour AVC ou AIT incluaient un passage en unité neuro-vasculaire en 2010, 36% en 2013. Toutefois, cette proportion varie toujours fortement selon le type d’AVC et l’âge du patient : elle s’élève environ à 45% des patients ayant subi un AVC ischémique ainsi que chez ceux âgés de moins de 50 ans. Elle varie aussi selon le département.
Entre 2009 et 2013, le taux de recours au SSR après la sortie des services de soins aigus a en revanche peu évolué, de 29% à 31%. Il existe là-aussi des variations importantes selon le type d’AVC et l’âge du patient : ce sont cette fois les patients les plus graves (ceux ayant subi un AVC hémorragique, les plus âgés) qui sont plus fréquemment transférés en SSR. Huit patients sur dix ont d’ailleurs un groupe de dépendance codé dans le PMSI SSR en niveau 3, c’est à dire qu’ils nécessitent à l’admission en SSR l’assistance d’un tiers pour au moins une action de la vie courante sur six.
Pendant le séjour en SSR, ce score de dépendance s’améliorera pour seulement 15% des patients.
34 Dont 88 % sont des coûts hospitaliers.
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Le recours au SSR varie aussi en fonction du département, de 13% à 35% (Figure 20), ces variations semblant peu corrélées à l’offre de SSR (en nombre de lits en SSR par habitant) (Figure 21).
Figure 20 – Taux de recours au SSR après AVC par département
Source : PMSI – Traitement Cnamts
Figure 21 - Taux de recours au SSR départemental en fonction du nombre de lits de SSR pour 10 000 habitants de 20 ans et plus en 2013
Source : Atih (PMSI), traitement Cnamts Champ : tous régimes
Par ailleurs, les SSR sont plus ou moins spécialisés. Or une étude a observé une meilleure évolution de l’état fonctionnel du patient et une fréquence plus importante de sortie à domicile lorsque le patient a été admis en SSR avec une spécialisation neurologique, à caractéristiques égales des
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patients35. Dans l’ensemble, en 2013, 37% des patients séjournant en SSR après AVC bénéficient d’un séjour dans une structure spécialisée dans les affections du système nerveux.
Le parcours de soins après une première hospitalisation pour AIT en 2010
L’AIT constitue un signal fort, mais régressif, du risque élevé de constituer à court et moyen termes un AVC. Il est alors recommandé d’hospitaliser en urgence le patient afin de poser le diagnostic et d’investiguer l’étiologie de l’AIT, d’y remédier lorsque cela est possible, et de mettre en place un traitement préventif.
La Cnamts a analysé la prise en charge des patients assurés du régime général stricto sensu hospitalisés pour la première fois pour AIT en 2010, soit plus de 18 000 personnes, âgées en moyenne de 69 ans, dont 55% de femmes.
Lors de leur première hospitalisation pour AIT, un quart (25%) des personnes ont séjourné dans une UNV, à une période (2010) où celles-ci étaient moins développées qu’actuellement. Comme il est recommandé, les trois quarts (76%) ont eu une imagerie cérébrale codée (scanner ou IRM principalement) lors du séjour, et 29% une IRM cérébrale. Même en prenant en compte le défaut d’exhaustivité du recueil des actes d’imagerie dans le PMSI en 2010, la fréquence de réalisation rapide de l’IRM, acte recommandé, parait faible.
Un mois après cette première hospitalisation pour AIT, les traitements des facteurs de risque sont fortement intensifiés (Figure 22) : les trois quarts (74%) des personnes ont reçu un traitement par antiagrégant plaquettaire, 12% par anti-vitamine K, 9% un antiarythmique, 57% au moins une classe d’antihypertenseur (37% au moins deux et 17% au moins trois), 53% un hypolipémiant, et 14% un traitement antidiabétique. La stabilité de la fréquence de recours à un antidiabétique avant et après le séjour pour AIT laisse supposer que le diabète est déjà dépisté et pris en charge à un âge où il est particulièrement fréquent. Néanmoins, par rapport aux recommandations, le recours aux traitements antihypertenseurs, aux anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires apparaît encore insuffisant.
Figure 22 - Prise en charge médicamenteuse avant et après le séjour hospitalier pour AIT en 2010
Champ : régime général stricto sensu
35 Schnitzler A, Woimant F, Nicolau J, Tuppin P, de Peretti C.Effect of rehabilitation setting on dependence following stroke: an analysis of the French inpatient database. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28:36-44.
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L’AIT représente un évènement de santé grave, même lorsqu’il est pris en charge par une hospitalisation. Ainsi, 3% des patients ont été à nouveau hospitalisés au moins une fois le mois suivant pour AIT et 1,9% pour un AVC ischémique, soit 5,2% au total, et 1,5% sont décédés. A trois ans, ces chiffres s’élèvent respectivement à 7,2%, 5%, 13%, et 16% de décès.
Ce constat souligne donc la possibilité d’une part de repérer les patients à haut risque afin de les informer sur la conduite à tenir et d’optimiser la prise en charge de leurs facteurs de risque, et d’autre part la nécessité d’une prise en charge urgente et intensive de cet évènement de santé, immédiatement régressif, mais potentiellement grave à court et moyen termes.
Des travaux sont également en cours sur une cohorte de patients ayant eu un AVC en 2012 afin d’analyser leur parcours de soins, notamment après la phase aigüe.
Proposition sur la prise en charge des accidents ischémiques transitoires (AIT) et la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Proposition 5 – Eviter ou diminuer les récidives en prenant mieux en charge les patients pendant et après l’hospitalisation
La bonne prise en charge d’un l’AIT, accident transitoire mais qui signale un risque de constituer à court et moyen termes un AVC, est un élément important de prévention secondaire. Or l’analyse du parcours de soins de ces patients suggère que tant l’exploration que la prise en charge médicamenteuse après l’hospitalisation pourraient être améliorées.
Pour éviter ou diminuer la récidive lors d’AIT (6% de réhospitalisations pour AIT ou AVC dans les trois mois, 12% dans les trois ans, et 3% et 16% de décès respectivement), il faut renforcer l’information des patients et des médecins traitants sur la prise en charge recommandée, sur les risques de récidive, sur l’importance des traitements du risque vasculaire et de la thrombose.
Les recommandations de la HAS sur le parcours de soins des patients ayant connu un épisode d’AVC mettent en avant la nécessité de renforcer la coordination entre les acteurs de ville et d’améliorer la prise en charge pluridisciplinaire. Des travaux avec les sociétés savantes et le Collège de médecine générale seront menés pour identifier et mettre en œuvre un parcours optimisé en sortie d’hospitalisation d’ici la fin 2015.
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