Les examens pré-anesthésiques

Une démarche menée en collaboration avec la Société Française d’Anesthésie Réanimation Le précédent rapport de propositions de l’Assurance Maladie avait abordé la question de la pertinence des examens pré-anesthésiques (ou préopératoires) et mentionné la démarche engagée avec la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), qui a actualisé son référentiel sur les examens pré-anesthésiques en 2012⁸⁴ et souhaitait mettre en place des actions envers les prescripteurs d’examens non pertinents (suspicion d’examens inutiles, effectués de façon systématique).

Un travail en collaboration a donc été mené afin d’identifier, sur les bases de l’Assurance Maladie, des situations dans lesquelles les examens pré-anesthésiques pouvaient être jugés inappropriés, et d’analyser l’ampleur des écarts aux recommandations et la variabilité des pratiques selon les territoires et entre établissements. 5 thématiques ont été sélectionnées :

84 Recommandations formalisées d’experts SFAR 2012 : Examens pré interventionnels systématiques (www.sfar.org.)

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 prescription de TP/TCA/plaquettes avant les gestes d’amygdalectomies et adénoïdectomies chez l’enfant ayant acquis l’âge de la marche (de 2 ans à 18 ans),

 prescription d’un bilan biologique d’hémostase chez l’adulte (TP/TCA/Plaquettes) pour tous les gestes chirurgicaux,

 prescription du groupe sanguin et des agglutinines irrégulières pour certains gestes chirurgicaux,

 réalisation d’un ionogramme sanguin (natrémie, calcémie, glycémie, urée et créatinine) pour

« certaines interventions chirurgicales mineures réalisées sous anesthésie,

 réalisation d’Epreuves Fonctionnelles Respiratoires et gazométrie avant tout type de chirurgie, sauf les interventions de chirurgie trachéale et parenchymateuse pulmonaire et les interventions de chirurgie cardiaque.

La SFAR a défini les critères de sélection permettant de repérer les situations dans lesquelles, pour un ensemble d’actes chirurgicaux pratiqués et en l’absence de facteurs de risque particuliers du patient, ces actes peuvent être jugés non pertinents. Ces situations ont été repérées dans les données de remboursement et le PMSI, avec des critères précis d’inclusion et d’exclusion⁸⁵. Dans les cas décrits ci-dessous (Tableau 32), selon le référentiel de la SFAR, le bilan n’a pas lieu d’être.

85 Ont été utilisés les informations sur les séjours de chirurgie ou endoscopie, l’âge, l’ALD, les comorbidités, les antécédents d’actes de chirurgie, les traitements médicamenteux avant et après le geste. En cas de séjours multiples dans l’année, seul le premier séjour annuel du patient a été inclus.

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Tableau 32 - Description des 5 thèmes étudiés

Thèmes Prescription recherchée Inclusion Exclusion

Amygdalectomies et

Hémostase chez l’adulte Bilan d’hémostase (NFS, plaquettes, fibrinogène,

(1) Recommandations formalisées d’experts SFAR/SFC/ACC/AHA Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque - ACC American College of Cardiology - AHA American Heart Association

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Un volume important d’examens qui pourraient être évités

Sur l’ensemble de ces situations, on peut estimer que 3,9 millions d’examens pré anesthésiques réalisés en 2013 n’étaient pas pertinents. Ils représentent un montant financier de 28 millions d’euros, dont 20 millions d’euros à la charge de l’Assurance Maladie (Tableau 33).

Tableau 33 - Nombre d’examens pré-anesthésiques jugés non pertinents en 2013 et montants financiers associés

Source : Sniiram 2012 et 2013, PMSI 2013 – Traitement Cnamts Définitions et commentaires :

Nombre de séjours concernés : séjours qui ne justifiaient pas la prescription d’un examen avant l’anesthésie

Respect du référentiel : taux moyen indicatif car pour chaque examen, il existe plusieurs codes acte de biologie ayant des taux de recours différents.

Actes inappropriés (quantité) : le nombre peut être supérieur à celui des séjours concerné, car certains actes ont pu être effectués plusieurs fois.

Montants de biologie : sous-estimation car non prise en compte du coût de prélèvement et des frais de dossier, trop inhomogènes pour être calculés

-base théorique = QuantitéxCotationx0.27 (base taux France métropolitaine) (Tarif biologie B= 0,27€)

-remboursé par l’AM : application pour chaque acte du taux moyen de remboursement observé dans le Sniiram

Le thème pour lequel l’enjeu économique est le plus important est le bilan d’hémostase chez l’adulte⁸⁶, en raison des volumes d’actes interventionnels. Le taux de recours inapproprié est de 22%, soit 1.4 M d’examens, pour un montant remboursé évitable de 6.3 M d’euros. Il existe de plus une disparité interdépartementale importante, avec des extrêmes de 5.1 à 49 pour 100 séjours (Figure 48). Cette disparité de pratiques se traduit également au niveau de la distribution des établissements : le taux de recours moyen est de 23.4%, avec des extrêmes de 0% à 88% (Figure 49).

86 Il s’agit de l’association systématique : numération formule sanguine (NFS) et bilan de coagulation (codes biologie : 1104 (NFS+/- plaquettes) + 0126 (Temps de Quick) + 1127 (Temps de céphaline))

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Figure 48 - Taux de recours départementaux (pour 100 séjours) des prescriptions pré anesthésiques d’hémostase chez l’adulte (1)

(1) associant les codes de biologie : 1104 (NFS+/- plaquettes), 0126 (Temps de Quick) + 1127 (Temps de céphaline) Source : Sniiram 2012 et 2013, PMSI 2013 – Traitement Cnamts

Figure 49 - Taux de prescriptions pré anesthésiques inappropriées d’hémostase chez l’adulte (1) : distribution des établissements (2013)

(1) associant les codes de biologie : 1104 (NFS+/- plaquettes), 0126 (Temps de Quick) + 1127 (Temps de céphaline) Source : Sniiram 2012 et 2013, PMSI 2013 – Traitement Cnamts

Les taux de recours sont également élevés pour le groupe sanguin/RAI avant 4 gestes chirurgicaux (cholécystectomie sous cœlioscopie, chirurgie de la glande thyroïde, chirurgie de la hernie discale lombaire et chirurgie du sein) : la prescription inappropriée d’au moins un code de biologie concerné est de 46% en moyenne, et respectivement pour les 4 thèmes : 48%, 45%, 52% et 40%.

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Tableau 34 - Prescriptions inappropriées d’au moins un examen immuno-hématologique (1) pour les 4 gestes chirurgicaux - 2013

TOTAL 277774 127024 46% 5 490 152 4 213 212

Cholécystectomie sous

Chirurgie du sein 85637 34418 40% 1464032 1123425

(1) : 1131 RAI identification, 1140 Groupe sanguin ABO-RH, 1141 RAI dépistage, 1145 Phénotypes RH et Kell Source : Sniiram 2012 et 2013, PMSI 2013 – Traitement Cnamts

Même constat pour les amygdalectomies/adénoïdectomies chez l’enfant (2-18 ans), avec des taux de recours inappropriés également élevés, et en particulier les associations systématiques :

 l’association « numération formule sanguine +/- plaquettes, temps de Quick et temps de céphaline »⁸⁷, avec un taux de recours inapproprié de 40% (soit 90 000 examens) ;

 l’association « groupe sanguin, recherche d’agglutinines irrégulières et phénotypes RH et Kell »⁸⁸ avec un taux de recours inapproprié de 39% (soit 200 000 examens).

En revanche, ce n’est pas le cas pour les prescriptions de ionogramme sanguin, qui respectent le référentiel dans la très grande majorité des cas. Le taux de bilans non pertinents est estimé à 10% : 12,5% pour le ionogramme simple⁸⁹, et 4,2% pour le ionogramme complet⁹⁰. Il existe cependant des disparités de pratiques importantes autour de ces moyennes : entre 5.4% et 39.5%

pour les taux de recours départementaux, entre 0% et 91% pour les prescriptions des

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Figure 50 - Taux de recours départementaux (pour 100 séjours) des prescriptions pré anesthésiques inappropriées d’ionogramme sanguin simple (1)

(Na + K +/- Cl, code biologie : 1609)

Source : Sniiram 2012 et 2013, PMSI 2013 – Traitement Cnamts

Figure 51 - Taux de prescriptions pré anesthésiques inappropriées d’ionogramme sanguin simple (1) - distribution des établissements

(1) Na + K +/- Cl, code biologie : 1609

Source : Sniiram 2012 et 2013, PMSI 2013 – Traitement Cnamts

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