Rappel anatomique :

1-Morphologie externe : [5]

Le pancréas est un organe plein de couleur jaune rosée, entouré d’une fine capsule conjonctive, et constitué de lobules bien visibles à la surface. Il est de consistance ferme, mais est particulièrement friable et fragile. Les lobules sont séparés par des travées conjonctives et graisseuses, ces dernières étant particulièrement développées chez les sujets obèses.

Dans un plan frontal, le pancréas a un axe oblique en haut et à gauche. Dans un plan horizontal, le pancréas est à concavité postérieure, plaqué sur la saillie des corps vertébraux de L1 et L2. Aplati d’avant en arrière, il a une épaisseur de 2 cm. Il mesure 20 cm de long et 5 cm de haut au niveau de la tête. Il pèse entre 60 et 80 grammes.

On décrit au pancréas quatre portions, de droite à gauche :

• la tête, enchâssée dans le cadre duodénal, prolongée vers la gauche dans sa moitié inférieure, en arrière de la veine mésentérique supérieure, par le processus uncinatus (crochet ou petit pancréas), vers le bord droit de l’artère mésentérique supérieure ;

• l’incisure pancréatique, ou isthme ou col pancréatique, située en regard de la confluence du tronc veineux splénomésaraïque et de la veine mésentérique supérieure.

• le corps, dont la face postérieure est marquée par l’empreinte de la veine splénique ; se moule sur la convexité du rachis.

• La queue ne présente pas de délimitation nette avec le corps qu’elle prolonge au-delà du croisement du bord supérieur de la glande par l’artère splénique : toutefois, la résection isolée de la queue du pancréas n’existe pas en tant que telle et la délimitation précise entre queue et corps n’a pas d’utilité.

Le pancréas comporte deux conduits excréteurs, mesurant entre 2 et 4 millimètres de diamètre, qui résultent du développement embryologique de la glande :

• le canal pancréatique principal, ou canal de Wirsung : Il naît dans la queue, parcourt le corps et l’isthme suivant l’axe de la glande, puis s’infléchit (coude) en bas et en arrière en pénétrant dans la tête. Il s’abouche avec le conduit cholédoque dans l’ampoule biliopancréatique, qui s’ouvre dans la paroi interne de la deuxième portion du duodénum (papille duodénale majeure). Ce canal draine la plus grande partie de la glande ;

• le canal pancréatique accessoire, ou canal de Santorini : Il naît au niveau du coude du canal principal et traverse horizontalement la partie supérieure de la tête en direction de la paroi interne de la deuxième portion du duodénum, où il s’abouche au niveau de la papille duodénale mineure, située 3 cm au-dessus de la papille majeure.

À son origine, il est généralement anastomosé au canal principal en constituant un affluent. Il draine la portion supérieure de la tête.

2- Rapports :

La quasi-totalité du pancréas est en topographie rétro péritonéale ; la queue est située entre les deux feuillets péritonéaux du ligament pancréatosplénique. La face antérieure du pancréas est barrée par l’insertion du mésocôlon

transverse; par ailleurs, la racine du mésentère naît, de façon contiguë au mésocôlon transverse, à la face inférieure du pancréas. Cette anatomie explique pourquoi les pathologies pancréatiques corporéales et céphaliques peuvent avoir un retentissement gastrique ou duodénal directement par contiguïté, grêlique par la racine du mésentère ou colique par le mésocôlon transverse [6].

Les anomalies caudales peuvent, quant à elles, avoir un retentissement splénique, tel le développement de pseudokystes dans le hile, voire au sein même de la rate.

La tête du pancréas est enchâssée dans le cadre duodénal de D1 à D3. En arrière, la tête est croisée de haut en bas par le conduit biliaire principal (cholédoque), qui va la pénétrer pour rejoindre l’ampoule biliopancréatique sur la face interne de D2.

En arrière du fascia d’accolement se trouvent, de dehors en dedans, le pédicule rénal droit, le bassinet droit et la veine cave inférieure.

L’isthme pancréatique est en avant de la veine mésentérique supérieure et de la veine porte, de l’origine de l’artère mésentérique supérieure, et de l’aorte.

Sa face antérieure est en arrière du pylore. Le corps du pancréas est en arrière de la face postérieure de l’antre gastrique, par l’intermédiaire de la bourse omentale. Il est en avant de la veine splénique, et, par l’intermédiaire du fascia rétro pancréatique, du rein gauche et de son pédicule (artère, veine, uretère).

L’artère splénique chemine à son bord supérieur.

La queue du pancréas est plus ou moins mobile, située entre les deux feuillets du ligament pancréatosplénique. En avant se trouvent les vaisseaux spléniques, à gauche le hile de la rate et les branches de division des vaisseaux spléniques, et en avant et en bas l’angle colique gauche.

La lame rétroportale est une bande conjonctive tendue, en arrière de la veine mésentérique supérieure, entre le crochet du pancréas et l’artère mésentérique supérieure. Sa résection fait partie de la duodénopancréatectomie céphalique car il s’agit d’une voie de diffusion importante des tumeurs céphaliques. [6]

Figure 17 : vue antérieure de la loge duodénopancréatique montrant sa configuration externe et ses rapports [7]

3-Vascularisation :

a Vascularisation artérielle :

Celle-ci est extrêmement variable, mais sa distribution suit un modèle général. Il existe trois systèmes artériels à visée pancréatique. L'artère gastroduodénale donne naissance à deux artères pancréaticoduodénales : la supérieure et postérieure passe rapidement en arrière de la tête du pancréas et chemine à sa face postérieure, l'inférieure et antérieure suit un trajet prépancréatique puis passe en arrière du pancréas en s'insinuant entre pancréas et duodénum.

Ces deux artères rejoignent les artères pancréaticoduodénales inférieures gauche naissant de l'artère mésentérique supérieure pour former les arcades duodénopancréatiques.

Ces arcades antéro-inférieures et postéro supérieures varient non seulement en nombre mais aussi en origine.

Figure 18 : vue postérieure montrant la vascularisation artérielle de la tête du pancréas [8].

La vascularisation du pancréas corporéocaudal est assurée par l'artère pancréatique dorsale. Celle-ci prend son origine dans la majorité des cas au niveau de l'artère splénique mais peut également provenir du tronc cœliaque, de l'hépatique commune ou de la mésentérique supérieure.

L'artère pancréatique transverse termine l'artère dorsale et parcourt le corps du pancréas. Cette artère pancréatique transverse participe, en association avec l'artère splénique, à la vascularisation de la queue du pancréas. L’arcade dorsale inconstante unit le système pancréatique dorsal et les arcades duodénopancréatiques.

Le troisième système est représenté par des vaisseaux courts provenant de l'artère splénique et vascularisant la queue. Enfin, il peut exister des rameaux coliques ou jéjunaux.

b. Vascularisation veineuse :

Les veines suivent en général le trajet des rameaux artériels. Tout le sang veineux du pancréas est déversé dans la veine porte, par les veines splénique et mésentérique supérieure.

La connaissance du drainage veineux du pancréas est d’une grande utilité pour localiser le pancréas sur l’imagerie en coupes, la veine splénique balisant le corps et la queue, alors que la tête tourne autour de la veine mésentérique supérieure. Quatre veines pancréaticoduodénales, équivalentes à leur homonyme artériel, drainent la tête du pancréas et le duodénum.

Les veines pancréaticoduodénales inférieures se jettent dans la première branche jéjunale, la veine postérosupérieure se jette directement dans la veine porte, la veine antérosupérieure se jette soit dans le tronc veineux gastrocolique de Henlé, soit dans la veine gastroépiploïque droite, toutes deux branches de la veine mésentérique supérieure.

Trois à 13 petites veines assurent le drainage du corps et de la queue du pancréas directement dans la veine splénique, qui chemine dans un sillon le long du rebord postérosupérieure du pancréas. Parfois, l’extrémité distale du pancréas peut présenter une topographie postérieure à la veine, au contact de la glande surrénale, rendant difficile la détermination du point de départ d’une masse de cette région.

La veine porte se forme en arrière de l’isthme pancréatique, à l’union des veines mésentérique supérieure et splénomésaraïque.

La terminaison de la veine mésentérique inférieure est variable, pour un tiers dans la veine splénique, pour un tiers dans la convergence entre veine mésentérique supérieure et veine splénique, pour un tiers dans la veine mésentérique supérieure.

4- Lymphatiques :

Le drainage lymphatique est complexe. Le pancréas droit (tête et isthme) se draine par trois voies principales : supérieure vers les ganglions de la chaîne hépatique, moyenne et inférieure vers ceux des chaînes cœliaques et mésentériques supérieures. Le pancréas gauche (corps et queue) se draine dans les chaînes spléniques et pancréaticoduodénale inférieures.

Les relais sont péri aortiques pour les chaînes mésentériques et cœliaques, interaorticocaves, latéroartiques gauches en particulier au niveau de la veine rénale pour les autres, puis rétro aortiques gagnant le courant thoracique ascendant. [6]

Nœuds pancréatico-duodénaux

Figure 20 : vue antérieure montrant les différents nœuds lymphatiques participant au drainage pancréatique [10].

5- Innervation :

Le pancréas reçoit une innervation sympathique et parasympathique qui tient sous sa dépendance la sécrétion du pancréas et véhicule les influx nociceptifs.

L’innervation sécrétrice est regroupée en deux pédicules : cœliaque droit et cœliaque gauche. Le pédicule droit est issu de l’amas nerveux coelio-mésentérique ; les fibres nerveuses se disposent en éventail à la face dorsale du pancréas droit, les plus haut situées sont à destinée hépatique, les moyennes duodénopancréatiques et les inférieures mésentériques. [6].

Ces fibres nerveuses sont comprises dans la lame rétropancréatique droite et atteignent le pancréas au niveau du processus uncinatus. Le pédicule gauche destiné au pancréas gauche provient du ganglion cœliaque (semi-lunaire) gauche et du plexus mésentérique supérieur et contient des fibres issues du nerf vague ; il atteint le pancréas au niveau de l’isthme par la lame rétropancréatique gauche.

L’innervation sensitive chemine dans les nerfs splanchniques et les racines postérieures des derniers nerfs rachidiens thoraciques.

Figure 21 : innervation du pancréas [11].