L’échographie abdominale :

L’échographie, souvent demandée en première intention, est peu spécifique. Elle permet de mettre en évidence un syndrome de masse pancréatique bien limitée, hétérogène [35]. Cependant l’aspect échographique dépend des contingents prédominants au sein de la tumeur. La lésion peut être une image solide plutôt homogène ou hétérogène mixte avec des zones kystiques hypoéchogènes [48].

Dans notre série, l’échographie a été réalisée chez toutes nos patientes et a objectivé la présence :

-D’une masse kystique chez une patiente. -D’une masse liquidienne chez une patiente. -D’une masse tissulaire chez 7 patientes.

L’échographie abdominale permet également de préciser le siège de la tumeur.

Dans notre série la tumeur était de siège : -caudal dans 56 % des cas ;

-corporéocaudal dans 22% des cas ; - céphalique dans 22% des cas ;

La première forme est la plus retrouvée chose qui a été objectivé par l’étude de Kim CW et al. [55] avec 56% pour la localisation caudale, ainsi que celle de Yang et al. [46] avec un pourcentage de 51 %.

L’échographie abdominale précise également la taille de la tumeur, cette dernière était supérieure à 10 cm chez 4 patientes soit 44% des cas.

Deng-Bing et al. [56] dans leur étude sur 24 cas de TPPSP (18 cas bénins et 6 cas malins), ont démontré qu’une taille supérieure ou égale à 6 cm de diamètre est un facteur important pour prédire une TPPSP avec potentiel malin, chose qui a été aussi objectivée par Yin et al [57] dans leur travail publié en 2012.

Kang et al [50], ont rapporté qu’une taille supérieure à 5cm peut être une caractéristique significative d’une TPPSP et peut suggérer un potentiel malin.

Cependant Kim et al [55] ont rapporté dans leur étude sur 30 cas de TPPSP, qu’une taille moyenne de 6,2 cm n’avait pas d’impact sur le comportement tumoral .

L’échographie abdominale permet aussi de dépister les complications éventuelles comme la compression des structures digestives adjacentes ou la présence de localisations secondaires exceptionnelles.

3- La TDM :

La tomodensitométrie est l’examen de choix, qui a prouvé sa fiabilité pour préciser l’origine pancréatique, l’architecture interne de la tumeur, réaliser le bilan d’extension et assurer le suivi postopératoire.

Les critères tomodensitométriques sont très évocateurs, avant injection de produit de contraste, la tumeur est volumineuse, bien limitée avec présence d’une capsule bien définie, hypodense, hétérogène avec des zones spontanément

hyperdenses liées aux remaniements hémorragiques ou aux éventuelles calcifications [58 ,59].

Ces dernières sont le plus souvent périphériques et mieux analysées par cet examen et sont présentes dans environ 30 % des cas [60]. On n’observe pas de cloisons inter tumorales contrairement à ce que l’on observe dans le kyste mucineux.

Après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, le rehaussement du centre tumoral est faible et hétérogène au temps artériel ou portal, cependant il existe un rehaussement tardif de la capsule fibreuse [58,59].

La TDM va permettre souvent de localiser la lésion au niveau du pancréas (tête, corps, queue, petit pancréas) et les rapports avec les vaisseaux et les organes de voisinage. Ce bilan est nécessaire pour définir la meilleure stratégie chirurgicale, surtout si la tumeur est volumineuse.

Dans notre étude, la TDM a permis d’objectiver un syndrome tumoral au dépend du pancréas dans tous les cas, cependant le diagnostic de TPPSP a été retenu par l’imagerie seulement dans 3 cas. Par crainte d’une pathologie agressive le diagnostic d’un cystadénocarcinome a été retenu le plus souvent.

Tableau V : tableau montrant la localisation de la tumeur dans différentes séries [50]. Localisation

Céphalique Corporéo-caudale Caudale

Notre série 22% 22% 56%

Kim CW et al. [55] 43,9 % __ 56,1%

Yang et al. [46] 44% __ 51%

4-L’IRM : L’imagerie par résonance magnétique :

L’imagerie par résonance magnétique est l’examen le plus performant qui permet d’obtenir des informations sur l’hémorragie au sein de la lésion par une imagerie multi plans, de mettre en évidence la capsule fibreuse et de différencier les composantes solides et kystiques intra tumorales.

La tumeur est de signal variable en T1 (souvent hyperintense en raison de l’hémorragie fréquente). En T2 des zones d’hyposignal apparaissent en séquences pondérées, avec une partie charnue plus ou moins représentée. La capsule est en hyposignal T1 et se rehausse de façon tardive et prolongée après injection intraveineuse de gadolinium. Cette dernière caractéristique souligne l’intérêt d’acquisitions tardives [58,59].

Les résultats de l’IRM concordent généralement avec les caractéristiques anatomopathologiques de la tumeur, la présence d’une hémorragie intratumorale peut être la clé du diagnostic d’une TPPSP, cette dernière dépendra en grande partie de son âge d’apparition.

Le groupe Othomo [62] a objectivé la présence d’images en hypersignal T1 qui indiquait la présence d’hémorragie intratumorale. Cantisani et al [44] ont rapporté que les tumeurs solides et pseudopapillaires du pancréas peuvent montrer des hyper signaux hétérogènes sur les séquences T2 et que l’absence d’un hypersignal T1 ne doit pas éliminer le diagnostic.

Nakatani et al [63] ont mené une étude en 2007 intéressant 4 patients avec une tumeur pseudopapillaire du pancréas et dont le but était de ressortir les caractéristiques de cette tumeur au niveau de l’IRM , ont confirmé les résultats précédents tout en objectivant que les hyper signaux en séquence pondérée T1

étaient en rapport avec l’hémorragie intratumorale, caractéristique de la tumeur de FRANTZ . Les résultats sont élucidés dans le tableau ci-dessous :

Figure 30 : résultats d’imagerie par résonnance magnétique chez une patiente de 25 ans atteinte de tumeur solide et pseudopapillaire du pancréas en différente séquences ainsi

que la pièce anatomique après résection complète. [63]

Aucune de nos patientes n’a bénéficié de cet examen.

5-: La TEP-TDM au [18F] -FDG OU Tomographie par émission de

positrons couplés à la Tomodensitométrie au 18 F

fluorodesxyglucose:

La TEP-TDM au [18F] -FDG présente un intérêt non négligeable. Elle est pratiquée selon le guide de procédure de la Société française de médecine nucléaire et imagerie moléculaire (SFMN) [64]. Elle met en évidence une lésion hypermétabolique suggérant une tumeur agressive, du fait de la forte activité du métabolisme glucidique, alors qu’il ne s’agit que d’une tumeur à faible potentiel de malignité. La TEP-TDM au [18F] -FDG est positive qu’il s’agisse d’une forme carcinomateuse ou non, dans ce dernier cas, elle mime une tumeur maligne [65,66]. Cette caractéristique est particulière car la TEP-TDM au [18F] -FDG est habituellement discriminative dans la différenciation des tumeurs kystiques du pancréas bénignes ou malignes.

Sperti et al. Montrent une sensibilité de 94% et une spécificité de 93 % de la TEP-TDM au [18F] -FDG dans cette discrimination [67]. La réalisation de la TEP-TDM au [18F] -FDG permet également de faire le bilan d’extension de la tumeur.

Figure 31 : TEP-TDM. Hyperfixation isolée de la tumeur de la tête du pancréas. [68]

6- La cholangio-pancréatographie-IRM (CPRM) :

La CPRM constitue une application récente de l’IRM dans le domaine biliopancréatique qui représente une alternative raisonnable à d’autres techniques d’imageries traditionnelles plus invasives telles que la cholangiographie rétrograde et l’écho-endoscopie. Elle est généralement indiquée pour mieux apprécier le retentissement de la tumeur sur les voies biliaires.

La TPPSP apparait bien limitée, solide et associe des zones hémorragiques et nécrotiques bien caractérisées par la CPRM [69].

7- l’échoendoscopie :

Son rôle dans la réalisation de la ponction à l’aiguille fine est bien établi. Elle est devenue l’exploration de référence pour l’évaluation des tumeurs pancréatiques, surtout kystiques, il s’agit d’une technique qui apporte une précision plus importante sur les petites lésions, mais uniquement locale, sans apprécier l’existence de métastases.

L’aspect de la lésion en échoendoscopie est échogène, hétérogène avec un halo périphérique hypoéchogène.

Dans notre étude, l’échoendoscopie a été effectuée chez deux de nos patientes qui ont présenté une lésion d’aspect tissulaire au niveau du couplet écho-scannographique.

8-La ponction-biopsie de la lésion :

Certains auteurs proposent de réaliser une biopsie percutanée sous contrôle radiologique. Elle permet d’obtenir un diagnostic préopératoire dans plus de 80 % des cas [70].

Cependant la position défendue par d’autres auteurs est de ne pas biopsier les TPPSP en raison du risque de dissémination local ou métastatique. Ces tumeurs ont un potentiel métastatique extrêmement faible, et les observations colligées par Lévy et al.[71] En 1997 suggèrent le rôle des facteurs traumatiques dans cette dissémination .

L’une des grandes indications de la cytoponction sous échoendoscopie reste le doute diagnostique et la mise en échec des autres techniques d’imagerie, essentiellement pour les lésions de petite taille. [72,73]

La sensibilité et la spécificité de l’échoendoscopie est supérieure aux autres modalités radiologiques . De plus, si le risque de dissémination tumorale n’est probablement pas nul, on est en droit de supposer qu’il reste extrêmement faible. Comme le rappellent Lévy et al [71], il n’y a pas à ce jour d’observation rapportant de récidive tumorale après cytoponction d’une TPPSP.

Aucune de nos patientes n’a subi une ponction biopsie de la tumeur.

9-Autres :

a-l ’angiographie :

A l’angiographie, la TPPSP est habituellement jugée avasculaire, parfois hypovasculaire ou légèrement hyper vasculaire, et très rarement normalement vascularisée [3 ,74], associée à des images d’encorbellement des vaisseaux voisins [75]. C’est un examen invasif, actuellement remplacé par l’examen TDM avec injection qui parait suffisant dans la plupart des cas pour réaliser le bilan d’extension et d’exérèse.

Dans notre série aucune patiente n’a été candidate à cet examen.

b- la CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique :

Elle n’est généralement pas indiquée. Elle montre le plus souvent un refoulement par la tumeur de la voie biliaire principale et/ou du canal Wirsung. La CPRE peut visualiser une interruption ou une sténose du Wirsung [76, 77].

10-Les examens biologiques :

Au cours des TPPSP, le bilan biologique n’est généralement pas perturbé, excepté en cas de compression des voies biliaires où il existe une cholestase.

Dans notre série, les formules sanguines, les bilans lipidiques, les bilans hépatiques, les enzymes pancréatiques, la glycémie et enfin les marqueurs tumoraux à savoir le CA 19,9, ACE et l’AFP étaient strictement normaux et ne présentaient aucune anomalie, sauf le cas d’une patiente chez qui on avait décelé une cytolyse hépatique.