Principes du traitement chirurgical à visée curative :

Pour éviter toute rechute, il est conseillé de passer au large de la tumeur avec des marges de 3 à 5mm en tissu sain. Une exérèse large mais carcinologiquement correcte paraît donc souhaitable, même au prix d’une chirurgie lourde [99].

Il n’a pas été démontré que la taille tumorale soit un facteur prédicteur de la résécabilité car de grandes tumeurs relèvent souvent de la chirurgie qui représente le traitement de choix même dans les cas de métastases à distance ou de récidive locale.

Il n’est pas préconisé de lymphadénectomie car les métastases ganglionnaires restent extrêmement rares. La résection chirurgicale synchrone des métastases est justifiée par l’excellent pronostic à long terme même en présence de localisations secondaires [100].

La place de la laparoscopie dans les TPPSP apparaît extrêmement limitée. Le risque de « spray » lié à la diffusion du gaz et le haut taux de récidive sous la forme de dissémination péritonéale surtout pour des jeunes patients chez qui une biopsie a été réalisée sous laparoscopie incite à penser que cette technique n’a pas sa place dans la prise en charge des tumeurs de Frantz, contrairement aux autres tumeurs pancréatiques [101].

Ainsi avons-nous :

Pour les tumeurs du corps ou de la queue du pancréas, soit les plus fréquentes, il est préconisé une pancréatectomie distale avec préservation splénique.

Pour les tumeurs de la tête du pancréas, une duodénopancréatectomie céphalique avec préservation pylorique peut être effectuée.

Pour les tumeurs de l’isthme, il est conseillé une pancréatectomie centrale ou médiane avec anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique.

Pour les tumeurs de petite taille, distantes du canal pancréatique principal, une énucléation tumorale peut être envisagée.

Une laparotomie classique, sans effraction ni biopsie peropératoire est donc très recommandée. Au cours de ce geste, une inspection complète de l’abdomen et une exérèse d’éventuels ganglions suspects sont également nécessaires.

1-La pancréatectomie gauche :

a-Splénopancréatectomie gauche par laparotomie : a-1-Installation :

Le malade est installé en décubitus dorsal. Chez un sujet obèse ayant un abdomen « profond », un billot placé dans le sens horizontal au niveau de l’hypocondre gauche peut améliorer l’exposition en faisant « remonter » le bloc splénopancréatique.

a-2-Incision :

Une incision sous-costale gauche réalisée deux à trois travers de doigts sous le rebord costal, élargie si besoin à droite, donne en général une très bonne exposition sur la loge splénopancréatique. Une incision médiane peut être préférée chez les patients longilignes

a-3- Exploration et décollement coloépiploïque :

Le premier temps consiste à explorer la cavité abdominale et l’arrière-cavité des épiploons :

• d’abord à la recherche de métastases hépatiques ou péritonéales [103] ; • puis à proximité du pancréas gauche, en recherchant un envahissement du côlon transverse et de son méso, de l’angle duodénojéjunal à son sommet, de la face postérieure de l’estomac, ou des adénopathies à l’origine de l’artère hépatique et du tronc cœliaque.

La constatation d’un envahissement au niveau de ces sites a pour conséquence soit une abstention à l’exérèse, soit un changement de la stratégie chirurgicale de résection.

L’appréciation des limites de la tumeur nécessite donc un décollement coloépiploïque qui fait partie du temps d’exploration.

À droite, le décollement est poussé jusqu’au pédicule gastroépiploïque droit (qui est préservé) pour obtenir une bonne exposition sur l’isthme, la veine mésentérique supérieure (VMS), l’artère gastroduodénale et la faux de l’artère hépatique commune.

À gauche, un décollement coloépiploïque poussé jusqu’au niveau de l’angle gauche est en général suffisant.

Figure 36 : Décollement coloépiploïque poussé à droite jusqu’à l’artère gastroépiploïque droite et à gauche jusqu’à l’angle colique gauche. [102]

Une fois le décollement coloépiploïque réalisé, l’arrière-cavité des épiploons est complètement ouverte en libérant toutes les adhérences jusqu’au pédicule gastrique gauche (coronaire stomachique) qui est isolé à son bord inférieur, à proximité de la veine, et sur ses deux faces latérales afin de permettre une bonne exposition sur l’origine de l’artère hépatique et de l’artère splénique.

a-4- Dissection et exérèse :

Au cours d’une SPG, la dissection et la résection peuvent être faites de façon « centrifuge » , de la droite vers la gauche ou de façon « centripète », de la gauche vers la droite.

Résection de la droite vers la gauche :

a-Technique : [104]

Le but de cette variante et de dévasculariser le pancréas caudal et la rate avant leur mobilisation. Le premier temps de la dissection consiste à mobiliser

l’isthme en le séparant de l’axe veineux mésentéricoporte en arrière et en s’éloignant de l’artère hépatique commune.

Figure 37 : Exérèse de la droite vers la gauche : la mobilisation du bord inférieur de l’isthme dégage la face antérieure de l’axe mésentéricoporte ; la mobilisation du bord

supérieur de l’isthme permet de repérer la face antérieure de la veine porte et les origines des artères hépatique et splénique [102].

Ce temps facilite le contrôle de l’artère splénique au bord supérieur du pancréas et sa ligature. En cas de tumeur volumineuse, d’inflammation importante ou d’hypertension portale segmentaire l’accès à l’origine de l’artère splénique peut être facilité par la section première de l’isthme. La section de la veine ne peut être faite après la section de l’isthme. La veine splénique est sectionnée en ligatures, à l’aplomb du pancréas, c’est à dire en règle au plus près du confluent splénoportal.

La dissection se poursuit vers la gauche en arrière du pancréas, celui-ci étant suspendu et récliné vers le haut par un clamp. On progresse sans difficulté dans le mésogastre postérieur jusqu’au hile splénique, en exposant la face antérieure de la loge rénale et la surrénale, et liant au passage de la veine mésentérique inférieure.

Figure 38 : Exérèse de la droite vers la gauche : la section de l’isthme donne une bonne exposition sur les vaisseaux spléniques, permettant leur ligature-section dans de bonnes

conditions. [102]

La dévascularisation de la pièce est achevée par la ligature des vaisseaux gastroépiploïques gauches, des vaisseaux gastro-spléniques et des vaisseaux cardiotubérositaires. Procédant de cette manière, la mobilisation de la rate se fait sur une pièce « exsangue ». En cas de cancer la dissection coeliomésentérique se fait au plus près du bord gauche du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure, pour des raisons carcinologiques.[102]

La fermeture de l’isthme pancréatique, le drainage de la tranche pancréatique et celui de la loge splénique et du rétro péritoine sont sans particularités.

Résection de la gauche vers la droite :

L’exérèse de la gauche vers la droite consiste à mobiliser la pièce avant de l’isoler au plan vasculaire, et à sectionner le pancréas en dernier.

Comme pour la résection centrifuge, l’intervention commence par l’exploration et le décollement coloépiploïque. Le temps suivant consiste à ligaturer et sectionner le ligament gastrosplénique contenant les vaisseaux gastroépiploïques gauches et les vaisseaux courts gastrospléniques, ce qui ne dévascularise que très partiellement la pièce. On réalise ensuite, de dehors en dedans, la libération des attaches postérieures de la rate (à la coupole diaphragmatique et à la loge rénale gauche) puis le décollement du bloc splénopancréatique jusqu’à la ligne médiane. Lors de ce temps, une hémorragie significative est possible en cas de décapsulation splénique ou d’hypertension portale segmentaire. Sur la ligne médiane, l’artère splénique est disséquée, contrôlée, clampée (en appréciant le pouls dans l’artère hépatique) puis sectionnée en arrière de la jonction isthme-corps. Le contrôle de la veine splénique à sa terminaison est fait ensuite, après ligature-section des artères pancréatiques dorsale et inférieure, à la face postérieure de l’isthme. La résection est terminée par la section de l’isthme. Le traitement de la tranche et le drainage sont sans particularités.[102]

Pour prévenir le risque de complications infectieuses postsplénectomie, une vaccination contre le pneumocoque, le méningocoque et Haemophilus

influenzae est nécessaire, idéalement 2-3 semaines avant la splénectomie (ou

après si elle n’a pas été faite avant). Une antibiothérapie par pénicilline V ou A pendant au moins 2 ans est habituellement recommandée chez les adultes [105].

b - Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate :

La splénectomie de la splénopancréatectomie gauche expose à des complications tardives. Pour les éviter, la rate peut être conservée, soit en conservant les vaisseaux spléniques, soit en les réséquant.

b-1-Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate et de ses vaisseaux [102]

Technique :

La PG avec conservation splénique est habituellement plus facile de la droite vers la gauche (PG) (technique « centrifuge »), que les vaisseaux spléniques soient conservés ou non. Les premiers temps de l’opération sont donc identiques à ceux d’une SPG.

Pour conserver le pédicule il faut aborder le pancréas par son bord inférieur en passant à distance de la lésion en cause, il y a intérêt à repérer l’artère splénique dès le premier temps de la dissection et de la mettre sur lacs.

La veine splénique est séparée de la face postérieure du pancréas et celui-ci peut alors être sectionné par agrafage. Il faut ensuite en maintenant le pancréas relevé, séparer la veine splénique du corps du pancréas. Les veines pancréatiques doivent être contrôlées et clippées ou coagulées. Les branches pancréatiques de l’artère splénique doivent également être repérées et sectionnées. Le traitement de la tranche et le drainage sont identiques à ceux de la SPG mais, du fait de la présence de la rate, l’habitude est de drainer la tranche par la droite.

b-2-Pancréatectomie gauche avec conservation splénique et sacrifice des vaisseaux spléniques :

Cette technique peut être retenue de principe ou de nécessité (échec d’une tentative de conservation). Là encore, l’exérèse est techniquement plus facile de la droite vers la gauche (technique « centrifuge »).

Après section isthmique, les vaisseaux spléniques sont liés et sectionnés près de leur origine. Le pancréas gauche est mobilisé facilement dans le plan d’accolement du mésogastre postérieur.

La veine mésentérique inférieure (lorsqu’elle s’abouche dans la veine splénique) et les vaisseaux gastriques postérieurs (vascularisant la face postérieure de la grosse tubérosité) sont liés et sectionnés. La pièce est pédiculisée sur la queue du pancréas au contact de laquelle les vaisseaux spléniques sont liés une deuxième fois en veillant à ne pas interrompre les anastomoses entre leurs différentes branches de division.

Figure 39. Pancréatectomie gauche sans splénectomie avec résection des vaisseaux spléniques. [102].

 Exploration :

Les premiers temps sont identiques à l’abord par laparotomie.

La libération peut se faire de la droite vers la gauche ou dans l’autre sens. La section du parenchyme est faite 1 cm à 2 cm à droite de la lésion concernée au niveau de la queue. À ce niveau, séparer le parenchyme de la veine est plus difficile qu’au niveau de l’isthme. Le contrôle de l’artère est en revanche plus

facile car elle est habituellement un peu à distance. L’échographie peropératoire est nécessaire pour repérer les lésions profondes non visibles et non palpables [102]. Le drainage ainsi que les soins postopératoires sont identiques à ceux des PG.

2 – La DPC ou dudénopancréatectomie céphalique :

a- Technique :

a-1- Préparation des malades [106] Temps fort de cette chirurgie, elle comporte :

• une évaluation précise de la fonction hépatique et la correction d'un déficit en vitamine K chez les malades ictériques dont le taux de prothrombine est bas en l'absence d'hépatopathie chronique sous-jacente ;

• la mise en route d'une kinésithérapie respiratoire dont le premier objectif est d'éduquer le malade à ce qu'il devra faire en postopératoire ; • une préparation colique et régime sans résidus par lavement avant

l’intervention ;

• une antibiothérapie prophylactique associant une céphalosporine de deuxième génération au Métronidazole, administrée pendant les 24 premières heures. En présence d'un ictère par rétention, si les voies biliaires sont infectées, l'antibiothérapie devient curative, prolongée, associant un aminoside aux molécules précédentes.

La mise en place d'une nutrition parentérale préopératoire chez les malades cancéreux dénutris peut être utile pour réduire la morbidité postopératoire [107].

a-2- Installation et voies d'abord [106].

Le malade est installé en décubitus dorsal, bras en croix. La voie d'abord est le plus souvent une incision transversale bi-sous-costale. L'abord vertical xiphopubien est réservé aux sujets longilignes.

a-3- Anesthésie

L’anesthésie est générale avec intubation trachéale. En cas d’ictère, il faut éviter des substances hépatotoxiques. Comme le foie atteint est très sensible à l’hypoxie, il faut veiller à éviter de brusques hypotensions et assurer une oxygénation convenable, surtout lors de la phase de réveil [108].

a-4- Exploration et évaluation de la résécabilité [106]

Ce temps a pour but de juger de la possibilité technique et de l'utilité d'un geste d'exérèse.

L'exploration chirurgicale manuelle reste de mise. Elle est conduite de manière centripète pour s'approcher progressivement de la lésion qu'il vaut mieux éviter de trop mobiliser. Elle comporte de multiples prélèvements, notamment ganglionnaires, pour examen histologique extemporané.

a-5-Temps opératoires de l’exérèse [106]

Les principaux temps opératoires de l’exérèse du duodénopancréas selon Whipple sont :

 libération des attaches hépatiques :

Elle consiste en la mobilisation de la voie biliaire accessoire, section du canal hépatique commun et de l'artère gastroduodénale.

La vésicule est séparée de son lit de manière antérograde, au bistouri électrique.

Cette manœuvre conduit à l'artère cystique qu'il convient de lier et sectionner, puis au canal cystique dont la libération conduit au bord droit du canal hépatique commun. Celui-ci est contourné puis sectionné au bistouri froid après ligature du côté aval. Côté amont, le canal hépatique peut être simplement repéré à l'aide d'un fil Monobrin 6/0, ou mieux, provisoirement lié pour éviter d'être gêné par l'écoulement de bile dans le champ opératoire. Cette section première expose le flanc droit de la veine porte et facilite la mobilisation du cholédoque qui est emmené en même temps que le tissu lymphatique et les ganglions rétroportaux. Seule la présence d'une artère hépatique droite limiterait l'étendue de ce curage. La veine pancréaticoduodénale postérieure et supérieure exposée au flanc droit de la veine porte est liée et sectionnée.

Le feuillet antérieur du petit épiploon est ouvert transversalement, depuis la ligne de section du canal hépatique jusqu'à la brèche déjà créée dans la pars flaccida. La dissection d'avant en arrière, et la section entre ligatures de tous les éléments lymphatiques périvasculaires, permet d'exposer l'ensemble de l'arbre artériel destiné au foie. Il est aisé de reconnaître l'artère gastroduodénale issue de l'artère hépatique commune.

Deux gestes sont essentiels à ce temps de l'intervention :

• vérifier qu'il s'agit bien d'une artère gastroduodénale et non pas d'une artère hépatique propre issue de l'aorte ou de l'AMS ;

• s'assurer que l'artère gastroduodénale n'est pas une voie de suppléance de la vascularisation hépatique, à partir de l'AMS. Cette situation n'est pas rare du fait de la fréquence des sténoses de l'origine du tronc cœliaque par un ligament arqué. La persistance d'un bon pouls dans les branches destinées au foie lors du clampage temporaire de l'artère gastroduodénale confirme la perméabilité du tronc.

L'artère gastroduodénale peut, lorsque ces précautions ont été prises, être sectionnée à son origine, entre deux ligatures appuyées de Prolène® 5/0. L'axe artériel destiné au foie est mis sur lacs dont la traction vers la gauche expose la face antérieure du tronc porte dont il convient d'achever la dissection.

 Section gastrique :

Elle comporte soit une résection gastrique (antrectomie) ou une section au niveau du premier duodénum (2 à 3 cm du pylore) si l’on décide de conserver le pylore. La DPC selon Whipple emporte le tiers distal de l'estomac.

La zone de section gastrique passe 10 cm en amont du pylore. Le tablier épiploïque est divisé entre ligatures sur toute sa hauteur. La section du pédicule gastroépiploïque permet d'arriver au contact de la paroi gastrique. Le petit épiploon est ensuite disséqué jusqu'au contact de la petite courbure, là où arrive le nerf de Latarjet.

Le choix de la technique de section dépend de la manière dont sera confectionnée l'anastomose gastrojéjunale : soit à la main et la section gastrique est effectuée au bistouri électrique entre deux clamps digestifs, soit à la pince GIA et dans ce cas la section de l'estomac porte en aval d'une rangée d'agrafes (TA 90) qui sera, pour des raisons d'hémostase, doublée d'un surjet de fils résorbable Monobrin. Les extrémités de la tranche de section sont repérées à l'aide d'un fil tracteur permettant de maintenir l'estomac relevé. L'antre gastrique, maintenu fermé, est récliné vers la droite. De cette manière, la zone de section pancréatique est parfaitement exposée.

Figure 42 : Section gastrique. Après section des arcades de la grande et de la petite courbure, la section gastrique est faite avec une agrafeuse et réalise une antrectomie

 Section pancréatique :

Elle est réalisée en regard du bord gauche de l'axe de la veine porte, au bistouri froid Afin d'appuyer la section sans risquer de blesser la veine, il est utile de glisser dans le tunnel rétropancréatique, une petite lame souple étroite ou une pince de Kelly longue. La section peut être franche, et finalement la moins traumatisante possible.

 Section jéjunale

Ce temps débute à l'étage sous-mésocolique. Le premier aide soulève le côlon transverse alors que le second, en réclinant vers la droite le paquet des anses grêles, expose l'angle de Treitz et le quatrième duodénum. L'ouverture du péritoine et le refoulement vers la gauche du pédicule mésentérique inférieur expose le muscle de Treitz au sommet de l'angle du même nom.

Sa section au bistouri électrique, en restant au contact de la paroi digestive, libère l'angle duodénojéjunal.

La zone de section jéjunale est repérée à l'aide d'un lacs, à 10 cm environ de l'angle duodénojéjunal. Le segment jéjunal proximal est libéré par section entre ligatures de ses attaches vasculaires mésentériques en restant au contact de la paroi digestive. La section est réalisée entre deux clamps digestifs ou mieux en aval d'une rangée d'agrafes (TA 55 ou GIA).

L'extrémité distale du jéjunum sectionné est laissée ouverte ou fermée d'emblée en fonction de la technique de reconstruction choisie. L'extrémité proximale est repérée à l'aide de deux fils forts qui faciliteront les manœuvres de décroisement rétromésentérique.

Le segment jéjunal libéré est en effet récupéré à l'étage susmésocolique en passant à droite et en arrière du pédicule mésentérique supérieur.

Cette manœuvre amène à l'étage susmésocolique la totalité de la pièce d'exérèse encore fixée au pédicule portal par la lame rétroportale.

 Section de la lame rétroportale.

Le bloc duodénopancréatique est saisi de manière à exposer la lame rétroportale, tissu dense, dans lequel cheminent lymphatiques, veinules issues de la tête pancréatique et arcades artérielles postérieures qui se jettent dans l'AMS.

La lame rétroportale, lorsqu'elle est fine, peut être sectionnée à droite d'une rangée d'agrafes vasculaires, mais cette manœuvre, certes rapide, limite l'étendue de l'exérèse lymphatique, n'oblitère qu'incomplètement les petits vaisseaux, et surtout expose aux plaies de l'AMS. L'AMS est en effet facilement attirée vers la droite par la traction exercée sur le bloc duodénopancréatique. Pour cette raison et pour étendre au maximum le curage ganglionnaire associé à l'exérèse, nous préférons sectionner la lame rétroportale en procédant pas à pas, chargeant de manière sélective sur un angle droit et au ras de la veine porte les veinules qui s'y jettent [110]. L'AMS, contrôlée à son origine par un lacs vasculaire est soigneusement repérée.

La palpation de cette artère évite de la charger inopinément dans les premiers centimètres de son trajet.

L'exérèse ainsi réalisée expose l'axe veineux mésentéricoporte qui reçoit par la gauche la veine splénique et parfois la veine mésentérique inférieure. Il est