Rôle du pharmacien clinicien en réanimation

La réanimation est un environnement inhabituel pour la pratique de la pharmacie au chevet du patient (ordonnances souvent manuelles ou sur un logiciel spécifique non accessible depuis la pharmacie, prescriptions seniorisées avec réévaluation pluriquotidienne). De plus, les prescriptions médicamenteuses y sont complexes, les multiples défaillances d’organes, l’état grave et labile des patients exigent une grande expertise. La polymédication y est importante rendant les interactions médicamenteuses et la iatrogénie fréquentes. Ceci est associé à un risque d’erreur non négligeable en lien avec l’utilisation de médicaments injectables. Les services de soins intensifs représentent par ailleurs 15 à 20% des budgets hospitaliers (257). Plusieurs études internationales montrent l’intérêt de la présence d’un pharmacien en réanimation. Leape et al. ont montré que la participation d’un pharmacien clinicien au tour médical de soins intensifs permettait une diminution de 66% du taux d’erreurs médicamenteuses (258). Bond et Lee ont quant à eux montré que l’intégration d’un pharmacien clinicien dans un service de réanimation permettait une diminution de la mortalité (259,260). Le même auteur a montré que l’intervention d’un pharmacien dans la gestion des antibiothérapies par glycopeptides et aminosides était associée à un nombre de décès moindre, à une durée de séjour et une toxicité réduites et à un gain économique comparativement aux hôpitaux dans lesquels ces prestations pharmaceutiques n’étaient pas disponibles (261). En France, Guignon a étudié l’impact des interventions pharmaceutiques. Il a mis en évidence qu’elles étaient significatives dans 65% des cas et très significatives dans 22% des cas (262), tandis que d’autres auteurs ont montré une réduction de la iatrogénie, des durées de séjour ou un impact économique (263–267). Le pharmacien clinicien peut notamment intervenir dans le bon usage des antibiotiques, des anticoagulants, des sédations et de l’analgésie ou encore de la nutrition. La société américaine de maladies infectieuses recommande par ailleurs qu’un pharmacien clinicien fasse partie de l’équipe pluridisciplinaire de maladies infectieuses (268). Cette recommandation prend toute son importance en réanimation, où la consommation d’anti-infectieux est très importante. Pourtant, cette pratique est

64 encore peu répandue en France. Différentes actions de pharmacie clinique peuvent être réalisées en réanimation (263,265–267,269,270):

- Conciliations médicamenteuses d’entrée.

- Participation à la visite médicale et analyse pharmaceutique des prescriptions selon le niveau 3 défini par la Société Française de Pharmacie Clinique (271). - Adaptations posologiques, optimisation pharmacocinétique, STP.

- Optimisation des formes galéniques et des modalités d’administration des injectables, limitation des incompatibilités médicamenteuses en perfusion.

- Gestion de la iatrogénie et déclarations de pharmaco/matériovigilance.

- Sécurisation informatique des prescriptions, mise en place de protocoles et audits. - Formation des professionnels de santé, évaluation de l’utilisation des médicaments et dispositifs médicaux, promotion et actions de bon usage, notamment concernant l’antibiothérapie, études médico-économiques…

- Gestion des problématiques liées au circuit du médicament. - Participation aux projets de recherche clinique.

La pratique multidisciplinaire a prouvé son intérêt en termes d’amélioration des pratiques (272). Les études rapportent également la satisfaction des cliniciens et l’apport de connaissances pharmacologiques (269,273). L’intégration d’un pharmacien clinicien à une équipe clinique dépend aussi de facteurs humains. La disponibilité, la capacité d’adaptation, le champ d’expertise, le sérieux, la patience, l’humilité, la détermination et la motivation sont déterminants pour l’acceptation des pharmaciens au sein de services de soin. L’internat se présente alors comme une période privilégiée pour se former et acquérir des compétences cliniques, pharmaceutiques mais aussi humaines, afin de développer une expertise pharmaceutique qui ne se limite pas à la dispensation. Ainsi, le rôle de pharmacien clinicien au sein du service de réanimation ne se restreint pas à l’étude BLIPIC, qui valorise certes l’expertise pharmaceutique dans le domaine de la PK/PD moins maitrisé par les médecins. Cette position lui permet ainsi d’évoluer dans de multiples tâches visant à sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients.

65 CONCLUSION

Face au développement de plus en plus complexe de nouveaux antibiotiques, des efforts sont nécessaires pour optimiser les schémas posologiques des BL disponibles chez le patient de réanimation et potentialiser leur efficacité grâce à une approche PK/PD. L’étude BLIPIC est une étude prospective multicentrique non interventionnelle portant sur les bêta-lactamines actuellement utilisées dans les pneumopathies. Les modalités d’administration de ces antibiotiques ont été optimisées de manière à assurer une meilleure atteinte des concentrations cibles et des objectifs PK/PD. Cette étude permet de réaliser un état des lieux des concentrations atteintes avec les posologies actuellement utilisées chez les patients atteints de pneumopathie et traités par EERC en réanimation. Les premiers résultats de cette analyse intermédiaire semblent montrer que l’utilisation de pleines doses de bêta-lactamines en privilégiant les perfusions prolongées et continues permet de prévenir les sous-dosages et ainsi les échecs thérapeutiques pour cette catégorie de patients. Ceci doit être pondéré avec des concentrations élevées potentiellement toxiques, dont la balance bénéfice-risque reste encore à établir. De plus, des incertitudes persistent quant aux concentrations avant atteinte de l’état d’équilibre. Les différentes covariables influençant les concentrations de bêta-lactamines doivent également être explorées de manière approfondie, de manière mieux appréhender l’évolution de ces concentrations en fonction du temps.

Face à la grande variabilité des concentrations obtenues, le Suivi Thérapeutique Pharmacologique selon une approche bayésienne apparait comme indispensable, ouvrant ainsi de nouvelles perspectives vers l’individualisation des schémas posologiques.

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