Organisation de la recherche

La durée prévue de la recherche est de 27 mois dont 24 mois d’inclusion avec une durée de participation pour chaque patient de 90 jours. L’analyse des données sera réalisée sur une période de 2 mois. Les données ici présentées sont issues de l’analyse intermédiaire du 01/09/2019, comme prévu dans le protocole.

2.6.2. Information des patients

A chaque inclusion, l’étude est expliquée au patient ou à sa personne de confiance en cas d’incapacité de celui-ci à recevoir l’information. Une note d’information leur est remise avant l’inclusion. La non-opposition du patient est notée dans son dossier médical. En cas d’urgence et d’incapacité à informer le patient ou la personne de confiance, l’inclusion est réalisée selon une procédure d’inclusion d’urgence. La note d’information est alors remise ultérieurement, tout comme le recueil de la non-opposition.

2.6.3. Déroulement pratique de la recherche

Une convention a été rédigée et signée entre le centre promoteur et les centres investigateurs par l’interne de pharmacie, la chef de projet de recherche clinique et le pharmacien avant le début de l’étude. Une réunion de mise en place a été effectuée dans chaque centre par l’équipe de recherche avant de débuter les inclusions, de façon à présenter l’étude et de l’adapter aux spécificités de chaque service de réanimation. Les différents participants y étaient conviés (investigateur principal, médecins, cadres, attachés de recherche clinique, biologiste responsable des prélèvements, informaticien).

2.6.3.1. Prélèvements

Dosage à l’état d’équilibre après 24h d’antibiothérapie sous CVVHD, lors du changement des SAP/poches pour les perfusions continues ou en résiduel juste avant la prochaine administration pour les perfusions intermittentes ou prolongées.

- H0 : début de l’association des thérapies CVVHD et BL.

- Fin du premier intervalle de dose à partir de H24 : Prélèvement pré-dose 1. - Fin du premier intervalle de dose à partir de H48 : Prélèvement pré-dose 2.

46 Les échantillons sanguins sont prélevés sur tube sec de 5 ml, à partir d’une voie déjà en place hors voie veineuse centrale, hors voie d’administration du médicament. Ils sont prélevés une fois l’état d’équilibre du médicament atteint, selon les modalités précédemment définies.

2.6.3.2. Modalités de conservation des prélèvements

Les prélèvements sont acheminés immédiatement après le prélèvement au laboratoire d’analyse du centre investigateur avant envoi au CHU de Lille, avec lequel une convention de sous-traitance a été établie. Les modalités de conservation des échantillons lors de l’envoi au CHU de Lille dépendent de la molécule à doser :

- Amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, pipéracilline/tazobactam, céfépime, céfotaxime, ceftazidime : les échantillons sanguins sont conservés à +5°C si le délai entre le prélèvement et l’analyse ne dépasse pas 12h. Au-delà, ils sont congelés à -20°C.

- Méropénème et imipénem : une centrifugation et une décantation rapide sont réalisées dans l’heure du prélèvement. Un stabilisant (MOPS) est ensuite ajouté et l’échantillon congelé.

2.6.3.3. Méthodes de dosage

Les prélèvements sont envoyés au laboratoire de toxicologie du CHU de Lille. A noter que la technique ne permet pas le dosage des inhibiteurs de bêta-lactamases. La forme libre des antibiotiques est dosée par une étape préalable de précipitation des protéines :

- CLHP couplée à de la spectrométrie de masse pour les pénicillines et les céphalosporines : appareillage Waters acquity UPLC couplée au XEVO TQD (spectrométrie de masse), précipitant : méthanol.

- CLHP couplée à un détecteur à barrettes de diodes pour les carbapénèmes : appareillage Waters acquity UPLC HCLASS SYSTEM couplé à un détecteur PDA (barrette de diodes), précipitant : acétonitrile.

Les validations des méthodes analytiques ont été réalisées, conformément aux critères d’acceptation pour la linéarité, la fidélité (répétabilité, fidélité intermédiaire), l’exactitude, la spécificité, la sensibilité (limite de détection) et la limite de quantification (Tableau 5). Tableau 5 : Limites de détection et de quantification des bêta-lactamines de l'étude

Limites en

mg/L Amoxicilline Pipéracilline Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Méropénème Imipénem Limite de

détection 0,05 0,16 0,03 0,04 0,13 0,2 0,2 Limite de

quantification 5 1,25 5 10 20 0,2 0,2

Des contrôles internes valident les dosages quotidiennement et à chaque série de patients. Lors des validations, les coefficients de variation d’acceptabilité de la limite de quantification sont entre 15 et 20%. Pour les paramètres de validation de la méthode, plusieurs niveaux de concentrations sont utilisés (pénicillines et céphalosporines : 20, 75 et 150 mg/l ; carbapénèmes : 5 et 25 mg/l).

2.6.3.4. Détermination des CMI

Les CMI sont déterminées selon les données de l’écologie locale et les concentrations critiques de la SFM-EUCAST 2018, permettant de caractériser une souche selon un caractère sensible, intermédiaire ou résistant. Elles sont systématiquement réalisées sur le prélèvement permettant la documentation de l’infection respiratoire.

47 2.6.3.5. Analyse des concentrations de bêta-lactamines par rapport aux

concentrations cibles

Une grille des concentrations cibles a été établie pour l’analyse des concentrations de BL résultant des dosages sériques (Annexe 6). Les concentrations minimales cibles correspondent à 5 fois la CMI du germe documenté ou 5 fois la c.c. de la SFM-EUCAST du germe le plus probable en cas d’absence de documentation.

La grille a été construite en fonction du type de pneumopathie (communautaire, associée aux soins précoce ou associée aux soins tardive), les germes les plus fréquemment rencontrés étant différents selon les situations cliniques. Parmi les germes rencontrés dans chaque type de pneumopathie, le germe dont la c.c. selon la SFM-EUCAST était la plus haute a été sélectionné. Un multiple de 5 fois la c.c. de ce germe a ensuite été retenu pour l’élaboration de la grille des concentrations cibles. En cas de germe à CMI élevée ou de bactérie multi-résistante visée par le praticien, ces considérations sont prises en compte grâce à leur mention dans le cahier d’observation. Une attention particulière aux spécificités de l’écologie locale a été portée sans nécessité cependant de modifier les concentrations cibles par rapport aux c.c. de la SFM-EUCAST. La grille a ensuite été validée par le microbiologiste du Centre Hospitalier de Valenciennes.

2.7. Analyse statistique