Résistance bactérienne :

L’augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques est à l’heure actuelle un problème majeur de santé publique. La prescription abusive et inadaptée des antibiotiques chez les patients diabétiques conduit au développement de résistance bactérienne, et par conséquent, à l’augmentation du coût de soins de ces patients fréquemment sujets à des infections bactériennes [56].

Dans notre étude, nous avons isolé 45 BMR représentant 16,5% des isolats bactériens. Nos résultats avoisinent ceux rapportés par Richard et al ayant isolé 41 BMR représentant 12% des isolats [32]. Dans l’étude algérienne de Djahmi et al, le taux des BMR était plus élevé représentant 58.5% des isolats [45].

Néanmoins, selon des études françaises, l’isolement des bactéries multirésistantes ne semble pas avoir un impact significatif sur le temps de

guérison, sous réserve qu’un traitement agressif par des antibiotiques à large spectre avec une documentation microbiologique précise soit mis précocement en place [72,73].

Par ailleurs, une revue non systématique récente a démontré qu’au vu de la rareté des études cliniques, il n’existe pas de données probantes affirmant l’impact négatif de S.aureus résistant à la méticilline (SARM) sur le pronostic des IPD. Selon les auteurs, ces infections devraient être traitées conformément aux recommandations internationales actuelles [74].

 Staphylocoques

La littérature montre que les SARM sont en nette augmentation dans la pathologie du pied diabétique infecté. Pendant longtemps, ces bactéries ont été décrites comme nosocomiales. Or, plusieurs auteurs rapportent l’émergence d’infections du pied diabétique à SARM acquis en communauté [75,76].

Dans notre étude, les SARM représentaient seulement 5,6% des isolats de

Staphylococcus aureus. Un taux similaire a été rapporté par l’étude de Raja et al

[52]. Durant la dernière décennie, la prévalence de SARM dans les IPD rapportée par plusieurs pays variait entre 12% et 30,2% [77].

Tableau VIII : Prévalence des SARM dans les infections du pied diabétique Auteurs de l’Etude (année) Taux des SARM (/ S.aureus) (%)

Shao-Hua Wang (2010) 63.4 %

J.-L. Richard et al (2010) 25%

Mendes et al (2011) 11 ,6%*

Al Benwan et al (2012) 14%*

Notre étude (2014) 5,2%

* : taux des SARM parmi la totalité des isolats

Dans notre étude, la majorité des antistaphylococciques ont présenté une bonne activité sur les isolats de S.aureus, notamment la rifampicine, l’acide fusidique, la lincomicine, la kanamycine, la fosfomycine , la lévofloxacine. Seule la pénicilline G était inefficace sur 83,8% des souches. Ce taux avoisine celui rapporté par une étude réalisée dans la même formation incluant tout les types de prélèvements [78]. Toutefois, nos isolats de staphylocoques à coagulase négatif étaient fortement résistants à l’oxacilline (43,5%), à l’acide fusidique (50%), à la lévofloxacine (38.5%), à la kanamycine (36,8%). Le profil de multirésistance de ces bactéries indiquerait leur origine hospitalière.

 Streptocoques et entérocoques :

Dans notre étude, l’activité de l’ampicilline sur les entérocoques et les streptocoques était satisfaisante. A l’opposé, ces bactéries ont exprimé des taux de résistance élevés vis-à-vis de l’érythromycine(37%, 36,4%), de la tétracyciline (60,7%, 69,6%), de la moxifloxacine(27,8%, 43,8%) et du sulfaméthoxazole- triméthoprime (28,6%, 11,8%).

Notre étude a également révélé une excellente activité des glycopeptides vis-à-vis de l’ensemble des cocci à Gram positif.

 Entérobactéries :

De façon globale, l’amikacine, l’imipénème, l’ertapeneme, la fosfomycine et la pipéracilline-tazobactam on été les antibiotiques les plus actifs sur nos isolats d’entérobactéries. Nos résultats rejoignent ceux Al Benwan et al[34].

 Bêta-lactamines :

Concernant les entérobactéries de notre étude, des taux de résistance élevés ont été observés vis-à-vis de l’amoxicilline (91,5%) ,de la ticarcilline (57%), de la pipéracilline (51,5% ),de la céfalotine (69,1%) et de la céfoxitine (44,2% ).Ce profil reflète la forte proportion des entérobactéries productrices de céphalosporinases naturelles notamment Enterobacter spp . La résistance des entérobactéries aux céphalosporines de troisième génération (céfotaxime) (14,4%) est liée à la production de bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE). Parmi les 97 isolats d’entérobactéries, le phénotype BLSE a été retrouvé chez quatorze souches dont neuf souches d’Enterobacter cloacae, quatre souches d’Escherichia coli et une souche de Klebsiella pneumoniae, Ce phénotype est essentiellement hospitalier.

Par ailleurs, la résistance aux associations ticarcilline-acide clavulanique et pipéracilline-tazobactam a été notée respectivement chez 28,6 % et 27,3% des espèces du genre Enterobacter. Ces bactéries souvent impliquées dans les infections nosocomiales, possèdent un potentiel de résistance élevé lié à la multiplicité de mécanismes de résistance qu’elles développent. Elles produisent

une céphalosporinase chromosomique à bas niveau, à l’origine de leur résistance naturelle aux aminopénicillines seuls ou associés aux inhibiteurs de Bêta-lactamases, ainsi qu’aux céphalosporines de première et deuxième générations. L’hyper production de cette enzyme suite à une mutation du gène répresseur confère à ces bactéries un profil de multirésistance difficile à contourner [79].

Outre leur résistance aux céphalosporines de troisième génération (19%), les souches d’Escherichia coli étaient largement résistantes à l’amoxicilline (90,5%), à la ticarilline (84,2%), à la pipéracilline (83,3%) et la céfalotine (61,9%). Ce profil de résistance indiquerait la présence de souches d’E .coli sécrétrices de pénicillinase de haut niveau, outre les souches productrices de BLSE.

Dans notre étude, la résistance vis-à-vis de l’imipénème et de l’ertapenème a été notée respectivement chez 4,2% et 12,8% des entérobactéries .Une souche d’Enterobater cloacae productrice de BLSE et de carbapénémase a été isolée.

Dans le contexte de prescription fréquente des carbapénèmes en particulier, en cas d’infections nosocomiales sévères, les souches résistantes aux carbapénèmes sont de plus en plus décrites. Chez les entérobactéries, Cette résistance résulte essentiellement de deux mécanismes impliquant des bêta-lactamases. Le premier mécanisme associe la surexpression d’une céphalosporinase à haut niveau ou d’une BLSE à une diminution de l’expression des protéines transmembranaires que sont les porines. Le second mécanisme consiste en la production de carbapénémases appartenant à différentes classes de bêta-lactamases (A, B, D).

Ce mécanisme de résistance supporté par des structures génétiques mobiles donc transmissibles entre les souches, est ainsi bien plus inquiétant [80,81].

 Aminosides :

Les taux de résistance des entérobactéries à la gentamicine et à la tobramycine étaient respectivement de 19,3% et 19,6%. Par ailleurs, parmi les entérobactéries productrices de BLSE, 81,1% étaient résistantes à la gentamicine. Nos résultats indiqueraient une co-résistance des souches BLSE aux aminosides. En effet, Ce phénomène a été rapporté par plusieurs études [82].Les plasmides portant les gènes codant pour les BLSE portent souvent d’autres gènes de résistance notamment aux aminosides et aux sulfamides. Néanmoins, le taux de résistance des entérobactéries à l’amikacine était seulement de 3,5%.

 Fluoroquinolones :

Nous avons noté une diminution de l’efficacité des fluoroquinolones sur les entérobactéries dont 25,5% étaient résistantes à la ciprofloxacine.

La résistance aux quinolones est fréquemment due à une mutation chromosomique. Toutefois, des déterminants de résistance aux quinolones d’origine plasmidique ont été découverts. Plusieurs études ont également rapporté la résistance des entérobactéries productrices de BLSE aux fluoroquinolones [83]. En effet, 71,4% des entérobactéries productrices de BLSE étaient résistantes à la ciprofloxacine dans notre étude. Cette co-résistance résulterait de la diffusion de plasmides associant les gènes codant pour les BLSE

et les déterminants géniques de la résistance aux quinolones, notamment les gènes Qnr [84].

 Autres antibiotiques :

L’association sulfaméthoxazole-triméthoprime était inactive sur 31% des entérobactéries. Cependant, la fosfomycine a gardé une bonne activité n’étant inactive que sur 6,8% des entérobactéries.

 Bacilles à Gram négatif non fermentants :

Nos isolats de Pseudomonas aeruginosa étaient résistants à la ceftazidime et à l’imipénème dans respectivement 17,6% et 26,1% des cas. Les aminosides (gentamicine et amikacine) ont été actives sur la totalité des souches

P.aeruginosa isolées. Les béta-lactamines les plus actives sur ces bactéries

étaient la ticarcilline associée à l’acide clavulanique et la piperacilline associée au tazobactam ; les taux de résistance à ces antibiotiques étant respectivement de 5,3% et 9,1%.

Quant aux souches d’Acinetobacter baumanii ; celles-ci ont manifesté une résistance accrue à la majorité des antibiotiques testés. Le taux de résistance à l’imipenème était de 80%. L’antibiotique le plus actif sur ces souches était la nétilmicine, néanmoins, 33,3% des souches y étaient résistantes.